家庭基本護理技術1

第一章

社區(qū)和家庭基本護理技術第一節(jié)生命體征的觀察與護理

第二節(jié)生活照護技術

第三節(jié)家庭環(huán)境調(diào)節(jié)技術體溫呼吸血壓脈搏pulsebloodpressurebody

temperaturerespiration什么是生命體征（VitalSigns）一、體溫的觀察與護理（一）正常體溫體核溫度(coretemperature)：身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。特點：高、穩(wěn)定、不易測量。體表溫度(shelltemperature)：皮膚溫度較低，易測量，易受影響。臨床所指的體溫是平均體核溫度。產(chǎn)熱散熱溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞效應器外周：溫覺、冷覺感受器中樞：熱敏、冷敏神經(jīng)元下丘腦前部：散熱下丘腦后部：產(chǎn)熱皮膚血管、汗腺、骨骼肌、甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)體溫調(diào)定點學說產(chǎn)熱糖、脂肪、蛋白質(zhì)熱能50%轉(zhuǎn)化交感N興奮→代謝率上升甲狀腺激素→代謝率上升寒冷環(huán)境中→骨骼肌產(chǎn)熱（寒戰(zhàn)）增加產(chǎn)熱的因素：體溫升高自主性體溫調(diào)節(jié)外界環(huán)境溫度＞人體溫度時使皮膚血管擴張，血流量增加，通過輻射散熱增加出汗與加速呼吸降低細胞代謝作用減少肌肉活動散熱增加產(chǎn)熱減少體溫下降散熱輻射傳導蒸發(fā)對流使末梢血管收縮，減少由輻射散熱通過交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動，減少排汗通過甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)的激素分泌活動的改變來提高組織的代謝率通過機體神經(jīng)改變骨骼肌的活動，寒戰(zhàn)產(chǎn)熱散熱減少產(chǎn)熱增加體溫升高自主性體溫調(diào)節(jié)外界環(huán)境溫度＜人體溫度時正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（98.6°F）（36.3~37.2，97.3~99.0°F）肛溫37.5℃（99.5°F）腋溫36.5℃（97.7°F）（36.5~37.7，97.7~99.9°F）（36.0~37.0，96.8~98.6°F）

°F=℃×9/5+32℃=（°F-32）×5/9晝夜：清晨2~6時最低，下午1~6時最高年齡：兒童>成年人>老年人性別：女性>男性飲食：饑餓、禁食時↓，進食后運動：↑藥物影響：麻醉藥物情緒：情緒激動、精神緊張↑生理變動：不超過0.5~1℃三、測量體溫可棄式體溫計：化學指示點，以最后變藍色點1．體溫計的種類與構造水銀體溫計：腋表、口表、肛表電子體溫計：電子感溫探頭感溫膠片Kindsofthermometer電子體溫計感溫膠片可棄式體溫計紅外線感應式體溫計①口表：盛水銀端較細長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)別）水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。體溫計的檢查甩表至35℃以下→同時放入已測溫的40℃以下的水中→3分鐘后取出，讀數(shù)→誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。體溫計的消毒病人單獨用：將體溫表浸泡在消毒中，使用前清水洗凈擦干病室集體消毒：浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用。消毒液：70%酒精、1:20084消毒液、

0.5%過氧乙酸、碘伏口表、腋表、肛表分開清洗、消毒。

體溫的測量（口溫）測口溫特點最方便，但易引起交叉感染部位舌下熱窩時間3~5min禁忌嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術、張口呼吸測腋溫特點安全易接受，但準確性不高部位腋窩時間8~10min適應口鼻手術、呼吸困難者禁忌腋窩或肩關節(jié)有創(chuàng)傷者、消瘦者體溫的測量（腋溫）測肛溫特點準確，但不方便部位肛門內(nèi)3~4cm時間3min適應嬰幼兒、精神異常禁忌腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗死病人體溫的測量（肛溫）異常體溫的評估與護理體溫過高(hyperthermia)又稱發(fā)熱(Fever，Pyrexia)，是機體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。以口溫為標準

低熱37.5~37.9℃

中熱38.0~38.9℃

高熱39.0~40.9℃

超高熱>41℃人體最高耐熱為40.6—41.4℃,高達43℃則很少存活，直腸溫度持續(xù)超過41℃可引起永久性腦損傷發(fā)熱的臨床分級發(fā)熱過程及癥狀體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期②高熱持續(xù)期③體溫下降期①體溫上升期特點表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥無汗，畏寒、寒戰(zhàn)產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏增快、頭痛、頭暈，食欲減退、全身不適、軟弱無力散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降。大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低。防止虛脫熱型(fevertype)：稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱稽留熱continuedfever特點：持續(xù)在39~40℃持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超過1℃常見于：急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎馳張熱Remittentfever特點：高溫在39℃以上24h波動范圍超過1℃以上最低溫度仍高于正常常見于：敗血癥風濕熱化膿性感染間歇熱Intermittentfever特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天常見于：瘧疾不規(guī)則熱Irregularfever特點：發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時間不定常見于：流行性感冒癌性發(fā)熱1.病情觀察測量體溫：高熱病人每4h測T一次，恢復正常3d后改為每日1次或2次。物理降溫30min后測T1次，發(fā)熱患者的護理藥物或物理降溫，降溫措施30min后應測量體溫物理降溫方式：

冷敷、溫水或乙醇擦浴2.降溫3.補充營養(yǎng)、水份少量多餐：高熱量、高蛋白、高維生素，易消化流質(zhì)或半流多飲水，每日3000ml，必要時按醫(yī)囑靜脈補液4.促進舒適①休息，減少消耗，高熱者臥床休息。②口腔護理：唾液分泌減少，抵抗力差，易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。③皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥；防壓瘡。5.心理護理：經(jīng)常探視病人，耐心解釋、安慰。體溫過低(hypothermia)各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導致體溫低于正常范圍稱體溫過低。判斷標準：體溫低于35℃原因：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良、藥物中毒、重癥疾病。產(chǎn)熱減少：重度營養(yǎng)不良、極度衰竭、內(nèi)分泌疾?。喝缂椎偷?。散熱過多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉重度中度輕度致死溫度32～35℃30～32℃＜30℃瞳孔散大，對光反射消失。23～25℃體溫過低的臨床分級體溫過低患者的護理病因治療密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次保暖：添加衣服、提高室溫、熱飲健康教育二、脈搏的評估與護理

Assessmentandnursingofpulse一、正常脈搏及生理變化動脈脈搏(arterialpulse)在每個心動周期，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，簡稱脈搏(pulse)。次數(shù)：脈率60～100次/min；特點：脈律均勻、規(guī)則、間隔時間相等、跳動力量相等；脈搏強弱相等；動脈壁有彈性

脈搏的生理變化脈率=心率脈搏與心率有何關系？正常脈搏是怎樣的？常用測量脈搏部位最常用部位測量脈搏時應注意：脈率脈律

脈搏強度動脈壁的狀態(tài)1/14/2023哪些因素可引起脈搏改變？女性脈率比男性稍快，通常相差5次/分。性別年齡情緒活動體型藥物飲食1/14/2023緩脈

脈率異常成人：P60次/min速脈成人：P>100次/min異常脈搏的評估與護理

Assessmentandnursingofpulse脈律異常：間歇脈intermittentpulse

在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償性間歇），稱間歇脈或過早搏動。1/14/2023脈律異常：二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮二聯(lián)律三聯(lián)律脈律異常：脈搏短絀

(pulsedeficit)概念：在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率稱絀脈，亦可稱短絀脈。特點：觸診時可感知脈搏快慢不一，強弱不等。聽診時心率快慢不一，心音強弱不等,心律完全不規(guī)則等。常見于房顫的患者。測量：兩人同時計數(shù)心率和脈搏一分鐘，由數(shù)心率者發(fā)口令。1/14/2023脈搏短絀記錄：心率/脈率強弱異常洪脈：脈搏強而大。見于高熱、甲亢等。細脈：脈搏弱而小。見于心功能不全、大出血等。交替脈：節(jié)律正常，強弱交替出現(xiàn)。左心衰竭的重要體征。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失。由左心室排血量減少所致。脈搏消失：嚴重休克；多發(fā)性大動脈炎（無脈?。┚徝}＜60次/分顱內(nèi)壓增高、病竇綜合癥、甲低等速脈＞100次/分甲亢、心肌炎、發(fā)熱、心衰早期水沖脈起落急促有力脈壓差增大致脈壓>6.7kpa交替脈強弱交替心室肌肉嚴重受損奇脈吸氣時P明顯減弱或消失左室排血量減少絀脈脈率低于心率心輸出量減少異常脈搏的特點與臨床意義重搏脈：正常脈波在其下降期中有一重復上升的脈波，但較第一波為低，不能觸及。在病理情況下，此波增高可觸及。常見于傷寒、一些長期熱性病和肥厚性梗阻性心肌病。早期動脈硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴重時動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結節(jié)狀。原因：彈力纖維減少，膠原纖維增多。

脈搏緊張度和動脈管壁異常：1/14/2023評估：患者有無偏癱、功能障礙、30min內(nèi)無劇烈活動、情緒波動實施：

病人手掌向下，測量者示指、中指、無名指的指端按在橈動脈上，勿用拇指。一般患者用中等壓力，測30s×2脈搏微弱觸不清時，聽心率1min脈搏的測量三、血壓的評估與護理血壓（bloodpressure）血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。血壓單位：KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa收縮壓：心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓：心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差值平均動脈壓＝舒張壓+1/3脈壓血壓的形成前提：動力：阻力：循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有血液充盈

心臟射血功能

大動脈彈性回縮1/14/2023成人安靜時：收縮壓

90～139mmHg(12.0～16.0kpa)舒張壓

60～89mmHg(8.0～10.6kpa)脈壓

30～40mmHg(4.0～5.3kpa)平均動脈壓

100mmHg(13.3kpa)左右正常血壓范圍1/14/2023影響因素收縮壓舒張壓脈壓每搏輸出量↑↑↑↑↑心率↑↑↑↑↓外周阻力↑↑↑↑↓大動脈彈性↓↑↑↓↑血容量↓↓↓↓↓各種因素對血壓的影響心臟每搏輸出量：在心率和外周阻力不變時，每搏輸出量增大，心縮期射入主動脈的血量增多，收縮壓明顯升高。心率：在每搏輸出量和外周阻力不變時，心率增快，心舒期縮短，心舒期內(nèi)流向外周的血量減少，舒張壓明顯升高影響血壓的因素1/14/2023主動脈和大動脈的彈性貯器作用：大動脈管壁的彈性對血壓起緩沖作用。隨著年齡的增長，血管中的膠原纖維取代平滑肌和彈性纖維，減小血管擴張性，收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。外周阻力：在心輸出量不變而外周阻力增大時，心舒期中血液向外周流動的速度減慢，心舒末期存留在主動脈中血量增多，舒張壓明顯升高。影響血壓的因素1/14/2023循環(huán)血量和血管容積：

在正常情況下，循環(huán)血量和血管容積相適應,保持一定水平的體循環(huán)充盈壓，正常值為7mmHg,如果循環(huán)血量減少或血管容積擴大，血壓下降。影響血壓的因素血壓的生理變化年齡：隨年齡增長，血壓增高性別：更年期前，低于男性；更年期后，差別不大晝夜和睡眠：清晨低，傍晚高環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓↑；高溫環(huán)境，血壓↓體形：高大、肥胖者血壓較高體位：立位>坐位>臥位身體不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢血壓評估高血壓（hypertension）未服用抗高血壓藥物的情況下，成人收縮壓≥

140mmHg和（或）舒張壓≥

90mmHg。低血壓（hypotension）血壓低于90／60~50mmHg稱為低血壓。常伴明顯的血容量不足的表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭暈等脈壓增大（>40mmHg）常見于主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、甲亢等。脈壓減?。?lt;30mmHg）常見于心包積液、心力衰竭等。三、血壓的測量血壓計種類水銀血壓計無液血壓計電子血壓計影響血壓值的外界因素：

袖帶過寬→BP↓;袖帶過窄→BP↑

袖帶過松→BP↑；袖帶過緊→BP↓

手臂低于心臟水平→BP↑；手臂高于心臟水平→BP↓

直接測量血壓法將特制導管經(jīng)周圍動脈穿刺，送入主動脈，導管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。適用危重和大手術優(yōu)點：不受周圍動脈收縮影響，準確缺點：專用設備，技術要求高，有創(chuàng)傷間接測量血壓法血壓的測量體位：所測手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平位坐位－－平第四肋臥位－－

平腋中線測量前先休息5~10分鐘，運動后須休息半小時，測量要在比較溫暖的室內(nèi)進行，如果有尿意，應先排尿。如果使用無液面式血壓計，應在測血壓開始和結束后檢查指針是否位于0位，并且每6個月對無液血壓計校準一次。四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術的病人測血壓應選擇健側(cè)肢體。測量血壓的注意事項5.驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2~3cm（或距腘窩3~5cm）。以4mmHg/s放氣為宜。舒張壓的變音和消失音之間有差異時，可記錄兩個讀數(shù)，即收縮壓/變音/消失音數(shù)值。袖帶的氣囊應能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂的100%，寬度應覆蓋上臂的40%。用完后，將血壓計右傾45°，使汞全部回流入槽后，關閉開關。測量血壓的注意事項四、呼吸的評估與護理呼吸（respiration）：機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞反射性調(diào)節(jié)化學性調(diào)節(jié)延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運動。肺牽張反射（肺擴張、縮小反射）、呼吸肌本體感受性反射（肌梭）、防御性反射PaO2、PaCO2和H+濃度改變對呼吸運動的影響一、正常呼吸及生理變化正常呼吸：16~18次/分男性：腹式女性：胸式兒童：腹膈式－胸腹式呼吸呼吸的生理變化年齡：年齡：越小，呼吸越快性別：女性稍快運動：因說話、唱歌、哭等動作而改變情緒：強烈的情緒變化使呼吸加快血壓：升高時，呼吸減慢減弱環(huán)境：溫度升高，呼吸加深加快，高原空氣稀薄，氧分壓降低，呼吸加深加快異常呼吸呼吸頻率異常呼吸過速>24次/分發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，R增加3~4次/分呼