CRRT的基礎(chǔ)和臨床

連續(xù)性腎臟替代治療

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測和并發(fā)癥

連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外

的治療技術(shù)，是所有

清除治療方式的總稱。血液凈化連續(xù)、緩慢水分和溶質(zhì)相關(guān)概念腹膜透析血液透析連續(xù)腎臟替代治療CRRT血漿置換血液灌流血漿濾過吸附免疫吸附人工肝血液凈化相關(guān)概念小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素

Urea

60磷酸

PhosphateAcid

96肌酐

Creatinine

113尿酸

UricAcid

168葡萄糖Glucose

180原理中分子物質(zhì)多肽

PeptideA

778維生素B12

VitaminB121355菊糖

Inulin

5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素

Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子D

FactorD24000白介素1

Interleukin-1

31000蛋白酶

Pepsin

35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor 39000-225000

原理大分子物質(zhì)前白蛋白

Pre-albumin

55000抗凝血酶原3

Antithrombin365000白蛋白

Albumin

66000血紅蛋白

Hemoglobin68000凝血酶原

Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin

76500免疫球蛋白G

IgG160000纖維蛋白原

Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000原理原理1.分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)，以達到相同的濃度。2.應(yīng)用于透析（dialysis）中。3.清除率與分子大小、膜孔通透性及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)。4.對小分子物質(zhì)清除效果好。彌散小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素

Urea

60磷酸

PhosphateAcid

96肌酐

Creatinine

113尿酸

UricAcid

168葡萄糖Glucose

180原理1.在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜2.人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分3.應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）對流中分子物質(zhì)多肽

PeptideA

778維生素B12

VitaminB121355菊糖

Inulin

5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素

Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子D

FactorD24000白介素1

Interleukin-1

31000蛋白酶

Pepsin

35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor 39000-225000

超濾原理1.對流時對溶劑的清除—超濾。2.透析膜兩側(cè)的壓力差使血液的水分從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動。原理吸附1.溶質(zhì)吸附在濾器的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上。2.應(yīng)用于血液灌流等模式中。原理彌散和對流的比較：1.透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過2.應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式3.透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果彌散對流吸附500500050000不同原理對不同分子量的清除能力原理

代表物質(zhì)

清除機制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌酐、氨基酸擴散對流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）

VitB12、萬古霉素對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)對流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

對流原理不同治療模式理論基礎(chǔ)不同

血液透析以彌散清除為主血液濾過以對流清除為主，彌散和吸附為輔

血液灌流以吸附清除為主

血漿置換以置換清除為主血液凈化原理

血脂蛋白化學(xué)毒素膽紅素維生素尿素氮肌酐糖水電解質(zhì)水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎癥介質(zhì)

大分子中分子小分子血漿置換吸附療法雙重過濾灌流血濾血透各種凈化技術(shù)對炎癥因子的清除范圍小分子物質(zhì)的清除主要取決于血流量和透析液流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加清除率。中分子物質(zhì)的清除取決于超濾率。對流可以清除更多的中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。原理內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測和并發(fā)癥

發(fā)展概況

1977年Karmer最初創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)治療急

性腎衰竭，在很大程度上克服了傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治療的缺陷，標志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)誕生。

1982年，美國FDA批準CAVH可在重癥監(jiān)護病房（ICU）應(yīng)用，從而相繼衍生出連續(xù)性動靜脈血液透析（CAVHD）、動靜脈緩慢連續(xù)超濾（CAVSCUF），連續(xù)性動靜脈血液透析濾過（CAVHDF）等技術(shù)。

發(fā)展概況

隨著中心靜脈雙腔導(dǎo)管在臨床中的普及，又衍生出了靜脈靜脈血液濾過（CVVH）、靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾（VVSCUF）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF)。

1995年，在美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議上，CRRT被正式定義。

近年來，隨著新的CRRT理念的形成，CRRT已從單純的腎臟替代治療發(fā)展為多器官功能的支持，從而提出以持續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)的命名更為合適。內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測和并發(fā)癥CRRT的分類比較1.CAVH,CAVHD,CAVHDF利用自身動靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率2.CVVH,CVVHD,CVVHDF用靜脈（靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)）更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者。常用的治療模式

簡稱治療目標原理連續(xù)性動(靜)靜脈血液濾過CA(V)VH

清除溶質(zhì)彌散+對流+吸附連續(xù)性動(靜)靜脈血液透析

CA(V)VHD

清除溶質(zhì)

彌散+少量對流連續(xù)性動(靜)靜血液透析濾過CA(V)VHDF

清除溶質(zhì)和液體彌散+對流+吸附動(靜)靜脈緩慢連續(xù)性超濾A(V)VSCUF清除液體對流

幾種常見模式的治療目標及原理常用的治療模式

SCUF

CVVHCVVHD

CVVHDF

血流量（ml/min）

50～100

50～20050～200

50～200透析液流量（ml/min）－

－10～20

10～20清除率（ml/min）

有限

12～3614～36

20～40超濾率（ml/min）

2～5>10

2～4

8～12中分子清除力

＋

＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器

高通量

高通量

低通量

高通量置換液

無

需要

無

需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式

無

對流為主

彌散

對流＋彌散有效性

清除液體

清除中小分子

清除小分子

清除中小分子常用的治療模式CVVH的管路安裝

后稀釋

CVVH的管路安裝

前稀釋

CVVH的管路安裝

前后稀釋

HVHF高容量血液濾過只有在超濾量在大于60升/天的血液濾過才能稱為HVHF。方法：超濾率3-6L/h,持續(xù)24h

夜間標準CVVH，日間超濾率6L/h.目的：

更好地維持敗血癥動物的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性；

清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF-α，IL－1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用：

高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)

的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和機體器官功能。常用的治療模式內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策CRRT與IHD1.兩次透析之間，體內(nèi)會累積大量毒素和水份;由于是間歇性的清除體內(nèi)廢物及水份，飲食限制較為嚴格;透析當中，體內(nèi)水份及血壓變化大，長期下來較不利于心肺血管系統(tǒng)。2.ICU重癥危重病人虛弱的身體，對這種非生理性的快速間斷治療耐受性不佳。3.CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能（連續(xù)性的濾出和再吸收）這種溫和的生理性治療支持技術(shù)能有效地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡、減少臟器的工作壓力，為身體機能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，進一步保護器官免受更深的損害。特點血流動力學(xué)穩(wěn)定

CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。特點溶質(zhì)清除率高CRRT緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達到的效果。如果置換液量增至2L/h，則

IHD必須7次/周，6～8h/次，才能達到相同的尿毒癥毒素清除；CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。特點營養(yǎng)支持IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負氮平衡，熱能攝入不足。傳統(tǒng)的透析治療對水清除的波動較大，制定的熱卡攝入量往往不能達到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kg.d)以內(nèi)，常出現(xiàn)負氮平衡，所以影響患者的營養(yǎng)支持。而CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。CRRT不僅為營養(yǎng)支持準備了“空間”，同時控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。特點清除炎性介質(zhì)近年來研究證實，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等，給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學(xué)者認為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率。特點

CRRT的缺點

與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢，但是也有不足：①需要連續(xù)抗凝；②間斷性治療會降低療效；③濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；④采用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建

立每種藥物的應(yīng)用指南；⑥費用較高；⑦可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。

特點熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對營養(yǎng)支持治療的影響特點腎臟替代治療對藥物的影響特點藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個因素相關(guān)。在CRRT開始給予負荷劑量后，藥物劑量需要根據(jù)血清濃度和臨床判斷進行調(diào)整CRRT治療時藥物的應(yīng)用內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測和并發(fā)癥

重癥患者CRRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。1.建立血管通路

床旁血濾機：血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。2.血泵應(yīng)用

3.血液濾過器濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0-60ml）VrieseASD，JASN1999；10：84615例膿毒血癥病人，AN69膜CVVH說明：2hr內(nèi)清除作用明顯，2hr后清除作用減弱；6hr后無清除作用，濃度逐漸升高；12hr更換濾器，治療24小時后沒見到明顯的毒素濃度降低。3.血液濾過器

4.置換液概念：濾過液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需保證補充和細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置

4.置換液我科CVVH置換液配方

0.9%氯化鈉注射液

3000ml

注射用水

1000ml

5%葡萄糖注射液

80ml

10%氯化鉀注射液

13ml

葡萄糖酸鈣注射液

26ml

硫酸鎂注射液

2.6ml

5.抗凝應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。高出血風險患者CRRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。高出血風險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。

5.抗凝無活動性出血且基線凝血指標基本正常患者可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量，25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）；肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s；低分子肝素；低分子肝素抗凝：抗Ⅹa活性0.25-0.35IU/ml；4%檸檬酸鈉溶液局部抗凝：鈣離子中和，離子鈣濃度保持在0.25～0.4mmol/L。

5.液體平衡的原理每小時計算液體平衡平衡=同期入量（置換液量+靜脈輸液量+口服量）-同期出量（同期超濾液量+尿量+引流量+其他液體丟失量）

平衡量由治療目的和患者的循環(huán)情況調(diào)整內(nèi)容相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測和并發(fā)癥1.是重癥患者并發(fā)腎功能損害；2.是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)。（主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等）治療時機、模式和劑量CRRT的治療決策CRRT的治療決策

非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、無尿(UO<50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH<7.1)、氮質(zhì)血癥(BUN>30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、臨床上對利尿劑無反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫>39.5℃)、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標準中任何1項，即可開始CRRT，而符合2項時必須開始CRRT。定義早期CRRT的指標：尿量、BUN、Cr和時間急性腎功能衰竭CRRT的治療決策急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應(yīng)低

于35ml/kg/hCRRT的治療決策全身感染全身炎癥反應(yīng)綜合征心臟術(shù)后重度血鈉異常頑固性心力衰竭橫紋肌溶解中毒

HVHF通過清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率，因此其可作為全身感染、感染性休克和MODS的輔助治療手段。

HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。全身感染1.急性胰腺炎

適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。2.創(chuàng)傷

CVVH是通過有效清除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反應(yīng)（血皮質(zhì)醇含量、IL-6）全身炎癥反應(yīng)綜合征

心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等。

心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭盡早CRRT有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學(xué)的紊亂。心臟術(shù)后

高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機難定嚴格控制血鈉變化速率治療高鈉