浙江大學附屬一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室課件

結(jié)核病浙江大學附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室2022/9/201Tuberculosis2022/9/202概況2022/9/203我國目前結(jié)核病流行嚴重可以總結(jié)為六多感染人數(shù)多：5.5億患病人數(shù)多：活動性450萬（傳染性200萬）新發(fā)患者多：活動性133萬/年（涂陽60萬/年）死亡人數(shù)多：13萬/年農(nóng)村患者多：80%耐藥患者多：28%（總耐藥率）結(jié)核病患者人數(shù)居全球第二位！背景－－－結(jié)核病流行現(xiàn)狀

2022/9/204病原學1905年獲得諾貝爾醫(yī)學獎結(jié)核分枝桿菌Mycobacteriumtuberculosis,MTB2022/9/206－－－抗酸性：酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色生物學特性革蘭氏陽性菌革蘭氏陰性菌分枝桿菌脂質(zhì)雙分子肽聚糖MYCOLATElipid+LPSporinsacyllipids

arabinogalactaLAM2022/9/207生物學特性－－－生長緩慢：增代時間為14－20小時，形成典型的肉眼可見的菌落需3－5周。2022/9/209易感人群－－－影響人群對結(jié)核病易感性的因素可分為兩大類：人體免疫力下降：

與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、糖尿病、矽肺等慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：

來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。2022/9/2010OutcomeofExposuretoM.tuberculosisExposure(closecontact)Noinfection78%Infection22%PrimaryactiveTB5%LatentTB95%ContinuedlatentTBSecondaryTB10%/lifetimeHIVinfection10%/year－－－暴露在結(jié)核菌污染的環(huán)境中人體感染MTB和發(fā)生活動性結(jié)核病的概率，吸入結(jié)核桿菌后雖然發(fā)生結(jié)核感染，但絕大多數(shù)不會發(fā)病。發(fā)病機制2022/9/2011結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸抵抗力強、菌量少

吸收消散、纖維化、鈣化，空洞好轉(zhuǎn)、閉合變態(tài)反應強烈，菌量多病灶增多，或增生性病變惡化為滲出性病變，進而發(fā)生干酪壞死、液化、空洞形成以致播散。經(jīng)化療后干酪樣病變

吸收縮小或鈣化未經(jīng)化療的干酪樣壞死病變

液化或空洞、支氣管播散結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展１．原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)灶吸收較快可不留痕跡。Ｘ線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：腫瘤型（團塊狀、邊緣清晰、密度高）炎癥型（邊緣不清、伴有炎性浸潤）２．血行播散型肺結(jié)核包括急性（粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應用免疫抑制劑的導致抵抗力明顯下降的小兒，多同時伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致。結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展急性粟粒性肺結(jié)核亞急性粟粒性肺結(jié)核３．繼發(fā)型肺結(jié)核病變輕重多寡相差懸殊，活動性滲出性病變、干酪樣病變和愈合性病變共存；同時又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成；常見影像學改變有條索狀、空洞、結(jié)核球、片狀、鈣化灶等。結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展5.肺外結(jié)核

按部位和臟器命名，如腎結(jié)核、腸結(jié)核。臨床表現(xiàn)－－癥狀

全身癥狀午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等。當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時，痰可呈膿性。

咯血：1/3—1/2患者有不同程度的咯血。胸痛：炎癥波及胸膜時，相應胸壁出現(xiàn)疼痛（胸膜性疼痛）。呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時，可出現(xiàn)漸進性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。

2022/9/2019輔助檢查一、病原學檢查１．涂片檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人、特別是傳染性肺結(jié)核病人評價傳染性肺結(jié)核病人的化療效果為結(jié)核病疫情的流行病學統(tǒng)計服務DiagnosisofPulmonaryTBRelated

toNumbersofTubercleBacilli10102103104105106Poormicroscopy(25%)Goodmicroscopy(55%)Culture/PCR(25%)X-ray/clinicalonly(20%)←AFBpermlofsputumSlideCourtesy:VanDeunA,Nov2003輔助檢查－－痰涂片鏡檢的缺點輔助檢查一、病原學檢查１．涂片檢查－－－分離培養(yǎng)的重要意義是結(jié)核病病原學診斷的“金標準”是開展進一步檢測的基礎輔助檢查一、病原學檢查２．培養(yǎng)二、影像學檢查

胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點輔助檢查實驗室和其他檢查二、影像學檢查－－－CT易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，及進展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化準確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大用于肺結(jié)核的診斷及與其他疾病的鑒別診斷，可用于引導穿刺、引流和介入性治療輔助檢查實驗室和其他檢查六、其他檢查血象一般無異常活動性肺結(jié)核血沉可增快結(jié)核抗體測定的意義尚待確定輔助檢查診斷和鑒別診斷－－－診斷方法１．病史和癥狀體征癥狀體征情況診斷治療過程肺結(jié)核接觸史化療對象間歇化療方案每日化療方案強化期/繼續(xù)期強化期/繼續(xù)期初治涂陽和初治涂陰2H3R3Z3E3/4H3R32HRZSE/4HR復治涂陽2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32HRZES/6HREH=異煙肼R=利福平Z=吡嗪酰胺E=乙胺丁醇S=鏈霉素方案中前面的數(shù)字代表用藥月數(shù)如涂陽病人治療到2個月末痰菌檢查仍為陽性，則應延長1個月的強化期治療因鏈霉素過敏而不用鏈霉素的病人，延長1個月的強化期治療治療－－結(jié)核病化療標準方案－－化學治療的生物學機制治療藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌菌群的作用－－耐藥肺結(jié)核原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。治療

結(jié)核桿菌野生株自發(fā)突變

肺結(jié)核病人不合理治療

獲得性耐藥耐藥菌傳播

原發(fā)性耐藥原發(fā)性耐藥結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展機制我國2000年全國流調(diào)結(jié)核菌耐藥狀況初始耐藥初始耐多藥率獲得性耐藥

獲得性耐多藥率總耐藥率

總耐多藥率18.6%

7.6%46.5%17.1%27.8%10.7%－－解決方法加強管理：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者達到高治愈率治療：依據(jù)藥物敏感性檢測結(jié)果，詳細詢問繼往用藥史，選擇至少2—3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強化期至少有5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實施全程督導化療管理完成。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療18—24個月。治療－－耐藥肺結(jié)核任務三、結(jié)核病綜合防治研究2022/9/2033傳染病社區(qū)綜合防治課題組2022/9/20傳染病社區(qū)綜合防治課題組34研究目的探索病人早期發(fā)現(xiàn)模式，減少病人就診延誤和醫(yī)生診斷延誤，縮短傳染源傳播周期，從而減少對健康人群的感染，降低人群的感染率和發(fā)病率。研究內(nèi)容和方法開展病人主動發(fā)現(xiàn)：可疑癥狀者篩查、重點人群結(jié)核病主動監(jiān)測。提高疑似病人檢出和診斷水平：普及結(jié)核菌培養(yǎng)，為所有疑似病人提供１次免費培養(yǎng)機會，成立示范區(qū)結(jié)核病診斷小組。加強社區(qū)結(jié)核病防治知識的健康教育?？己酥笜烁呶Ｈ巳航Y(jié)核病防治知識知曉率達85％以上，密切接觸者知識知曉率達95％以上。結(jié)核病早期診斷率（從癥狀發(fā)生到確診≦1個月）在90％以上。建10個結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)點。（一）提高結(jié)核病人早期發(fā)現(xiàn)綜合措施研究（一）提高結(jié)核病人早期發(fā)現(xiàn)綜合措施研究要點社區(qū)/責任醫(yī)生開展病人主動發(fā)現(xiàn)重點人群結(jié)核病主動監(jiān)測。由轄區(qū)衛(wèi)生行政部門牽頭，疾控中心部署，責任醫(yī)生負責，對重點人群開展結(jié)核病防控健康教育，建立因地制宜的結(jié)核病疑似癥狀發(fā)現(xiàn)模式，旨在提高重點人群的早診率。重點人群包括：涂陽患者家庭成員、糖尿病患者、HIV/AIDS患者、在押人員、在校學生。提高疑似病人檢出和診斷水平結(jié)防機構(gòu)建立分枝桿菌培養(yǎng)實驗室，為所有結(jié)核病疑似病人提供一次結(jié)核菌培養(yǎng)；成立示范區(qū)結(jié)核病診斷小組。社區(qū)健康教育的實施研究內(nèi)容建立實驗室耐藥快速診斷技術(shù)建立最適宜MDR-TB病人的治療方案與療效判定標準建立MDR-TB肺結(jié)核病人社區(qū)水平的隨訪管理適宜技術(shù)建立適宜我國的MDR-TB結(jié)核病綜合防治模式研究目點圍繞提高耐藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)水平和耐藥結(jié)核病治愈率兩個主要目的開展研究，摸索出一套能夠提高我省MDR-TB病人發(fā)現(xiàn)率、治愈率、同時符合成本效益便于大面積推廣的適宜綜合防治干預措施。考核指標MDR病人的發(fā)現(xiàn)率；MDR病人的治療指標：接受治療的MDR-TB結(jié)核病人治療成功比例；出現(xiàn)不良反應的MDR-TB結(jié)核病人及時正確處理比例。2022/9/2036傳染病社區(qū)綜合防治課題組（二）MDR診治管理關(guān)鍵技術(shù)研究方案（二）MDR診治管理關(guān)鍵技術(shù)研究方案要點病人的遴選和標本的收集結(jié)防機構(gòu)（定點醫(yī)院/?？崎T診）負責疑似病人的遴選，并負責將病人的痰標本和菌株標本送至傳染病診治國家重點實驗室（杭州慶春路79號浙一醫(yī)院6號樓16樓結(jié)核菌培養(yǎng)實驗室）進行藥敏試驗，重點實驗室負責將藥敏結(jié)果及時返回送檢單位。MDR-TB結(jié)核病可疑者：①所有復治涂陽病人；②治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽病人；③與MDR-TB結(jié)核病人有密切接觸史的涂陽病人。病人的診斷與治療浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、杭州市紅十字會醫(yī)院、杭州市疾病預防控制中心預防醫(yī)學保健門診部、湖州市地區(qū)醫(yī)院、嘉興市第一人民醫(yī)院成立專家診斷小組負責病人的診斷和治療方案的制定，并負責重癥病人的住院治療。（二）MDR診治管理關(guān)鍵技術(shù)研究方案要點藥物的提供浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院和省疾控中心提供一線、二線抗結(jié)核藥物。病人的社區(qū)管理示范區(qū)縣結(jié)防科負責配備結(jié)防責任醫(yī)生，指導社區(qū)(村)衛(wèi)生服務站責任醫(yī)生對病人的治療管理，并落實治療管理，對參與病人治療管理的督導員進行定期督導；責任醫(yī)生對每例病人全療程至少訪視15次(原則上強化期每月1次，鞏固期每2月1次)，了解病人治療情況督促復檢，并填寫“治療記錄卡”，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)不良反應或中斷用藥等情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應措施；治療結(jié)束后將“治療記錄卡”上交，由縣結(jié)防科統(tǒng)一提交給省課題組。創(chuàng)新督導方式

社區(qū)醫(yī)生全程督導；社區(qū)醫(yī)生指導下的家庭督導員或志愿者全程督導；社區(qū)醫(yī)生指導下的抗結(jié)核電子藥盒服藥方式。

隨訪管理的要求：全療程規(guī)律服用抗結(jié)核藥物；病人藥物不良反應及時發(fā)現(xiàn)處理；定期復查；病人及其家屬掌握基本的結(jié)核病防治知識。目的和意義在社區(qū)醫(yī)生全程管理的基礎上，充分利用社區(qū)與家庭的人力資源優(yōu)勢，因地制宜的開展結(jié)核病社區(qū)管理創(chuàng)新研究，提高病人的依從性?？己朔椒▽嵤┬露綄Х绞降貐^(qū)，督導前后之間管理效果、病人依從性、治療效果、成本效益2022/9/2039傳染病社區(qū)綜合防治課題組（三）肺結(jié)核病人社區(qū)管理模式試點實施方案（三）肺結(jié)核病人社區(qū)管理模式試點實施方案要點督導方式督導方式主要分為社區(qū)醫(yī)生全程督導、社區(qū)醫(yī)生指導下的家庭督導員或志愿者全程督導、社區(qū)醫(yī)生指導下