【內科】-慢性腎衰竭

病歷1王某，女性，63歲，住院號：90569。主因消瘦、乏力10年，雙下肢浮腫4年，加重3天入院。10年前出現(xiàn)消瘦、乏力，三多一少，4年前開始出現(xiàn)雙下肢浮腫，半年前頭疼、頭暈，3天前上述癥狀加重并出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛來院。查：T：36°C，BP：180/90mmHg，眼瞼及雙下肢浮腫。輔助檢查：WBC:7.15，HB:97g/L，尿：蛋白3+，亞硝酸鹽+，WBC2+，鏡檢：

WBC滿視野。尿培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌105/ml血生化：BUN:14.51，Cre：221，eGFR27.5ml/minUA：538，TG：2.87，Glu：9.8，24hr尿蛋白：3.18g/d初步診斷：1尿路感染2糖尿病腎?。?慢性腎衰竭（國內：氮質血癥期，CKD：4期）4腎性高血壓？治療：123456慢性腎衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）劉寶義內容一定義分期、病因和發(fā)病機制二臨床表現(xiàn)與診斷三預防與治療（一）定義及分期

CRF是CKD引起的GFR下降及相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。主要是CKD4-5期。（一）定義及分期

慢性腎臟?。–KD）定義：1.腎損害>3個月腎損害指腎臟結構或功能異常，伴或不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：①病理異常；或②有腎損害指標，包括血或尿成分異常；或影像學檢查異常2.GFR<60ml/min>3個月，有或無腎損害CKD分期分期說明GFR(ml/min)1腎損害；GFR正常或↑>902腎損害伴GFR輕度↓60-893a輕度-中度GFR↓45-593b

中度-重度GFR↓30-444重度GFR↓15-295ESRD

<15（或透析）國內分期國內分期GFRScr(μmol/L)癥狀K/DOQI腎儲備力下降期50-80%N無2氮質血癥期25-50%<450無明顯癥狀3腎衰竭期10-25%450-707明顯癥狀4尿毒癥期<10%>707明顯癥狀5一病因1.糖尿病腎臟病DKD2.腎小球腎炎3.高血壓腎損害4.腎小管間質疾病5.腎血管疾病6.多囊腎糖尿病腎病是我國CKD主要原因2016，北京大學第一醫(yī)院等單位在《NewEndland》闡明：我國一般人群中，DKD百分比高于GN（1.23%對0.91%）。根據(jù)居住地進行分層后發(fā)現(xiàn)，無論是城鎮(zhèn)還是農村，DKD的流行率均高于GN。一病因-CRF進展的因素

原發(fā)病病理類型高血壓高血糖蛋白尿貧血高尿酸血癥高脂血癥。。。。。。。

一病因-CRF急性加重的因素累及腎臟的疾病有效血容量不足腎局部血供急劇減少嚴重高血壓腎毒性藥物尿路梗阻其他

（四）發(fā)病機制

1CRF進展的機制（1）腎單位高濾過—腎小球硬化①系膜細胞增殖、基質↑→G肥大→硬化②內皮細胞損傷→血小板集聚→微血栓形成→G損害→G硬化③微動脈瘤形成④炎性細胞浸潤，系膜細胞凋亡增加（2）腎單位高代謝—腎小管萎縮

間質纖維化①腎小管氧消耗增加②腎小管氧自由基增多③腎小管內液Fe離子的生成④代酸（3）腎小球內高壓

（4）腎組織上皮細胞表型轉化作用一些生長因子或炎性因子→腎小管上皮細胞、腎小球上皮細胞、腎間質成纖維細胞→肌成纖維細胞→間質、腎小球纖維化（5）細胞因子和生長因子的作用①細胞因子和生長因子↑如轉化生長因子β（TGF-β）

白介素-1（IL-1）血管緊張素Ⅱ內皮素-1血小板衍生生長因子（PDGF）血小板活化因子（PAF）促使G發(fā)生硬化→G肥大→硬化②（細胞外基質）ECM、金屬蛋白酶組織抑制物、纖溶酶原激活抑制物（PAI-1）→G肥大→硬化（6）其他①腎臟固有細胞凋亡→G硬化②醛固酮增多→G硬化

2尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制

①水、電解質和酸堿平衡失調

②尿毒癥毒素在體內的蓄積●小分子含氮物質（尿素、尿酸等）●中分子毒性物質（激素等）●大分子毒性物質（胰升糖素等）

③腎的內分泌功能障礙

內容一定義、病因和發(fā)病機制二臨床表現(xiàn)與診斷三預防與治療255075100內生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期

1水、電解質和酸堿平衡失調

①代謝性酸中毒：有

②鈉、水平衡失調：輕度鈉水潴留，嚴重時水腫、高血壓、心衰。

③鉀的平衡失調：一般正常，尿毒癥時可發(fā)生高鉀。

④鈣和磷的平衡失調：高磷、低鈣，甲旁亢。

⑤高鎂血癥（一）臨床表現(xiàn)

2蛋白質糖脂類和維生素代謝紊亂①蛋白質代謝紊亂蛋白質代謝產物潴留白蛋白下降

EAA下降②糖代謝紊亂糖耐量減低低血糖③脂代謝紊亂高脂血癥：甘油三酯增多膽固醇增多混合性④維生素代謝紊亂維生素A水平增高

維生素B6及葉酸缺乏

3心血管系統(tǒng)癥狀

①高血壓和左室肥厚

大部分患者有不同程度高血壓②心力衰竭

常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關。在尿毒癥時常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴大、持續(xù)性心動過速、奔馬律、心律失常等。③心肌病

與代謝廢物潴留和貧血有關。

④心包炎

與尿毒癥毒素、低蛋白血癥、心力衰竭有關。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，唯心包積液多為血性，可能是毛細血管破裂所致。

⑤動脈粥樣硬化

本病動脈粥樣硬化進展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發(fā)生動脈粥樣硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。有學者認為與血PTH增高也有關。4呼吸系統(tǒng)癥狀

酸中毒呼吸深而長肺水腫、胸腔積液尿毒癥肺炎（X線示“蝴蝶翼”）5胃腸道癥狀

食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血

（1）貧血

腎衰常有貧血，是正常色素性正細胞性貧血。

6血液系統(tǒng)表現(xiàn)

①EPO生成減少②CRF時潴留的毒性物質抑制RBC的生成③RBC破壞加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞;*腎血管內有纖維蛋白沉著，妨礙RBC在血管內流動，RBC受到機械損傷而破裂。④鐵的再利用障礙⑤出血貧血發(fā)生的機制（2）出血傾向

患者常有出血傾向，可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等。目前多數(shù)學者認為是由于血小板質的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。

部分病例可減少。白細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。（3）白細胞異常

7神經、肌肉系統(tǒng)癥狀

疲乏、失眠、注意力不集中是慢性腎衰的早期癥狀之一。其后會出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，并可有神經肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙孿和呃逆等。尿毒癥時常有精神異常、驚厥、昏迷等。

腎衰晚期常有周圍神經病變，感覺神經較運動神經顯著，尤以下肢遠端為甚?；颊呖稍V肢體麻木，有時為燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合征、深反射遲鈍或消失、肌肉無力、感覺障礙，但最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失?；颊叱Ｓ屑o力，以近端肌受累較常見。8內分泌失調

①腎臟本身內分泌紊亂如維生素D代謝，貧血，高血壓②糖耐量異常、胰島素抵抗：骨骼肌及外周器官糖吸收能力下降、酸中毒等有關③下丘腦-垂體內分泌紊亂：泌乳素促黑色素激素促腎上腺皮質激素升高④外周內分泌腺功能紊亂：甲旁亢甲減性腺功能減退9.腎骼改變①CKD-MBD（慢性腎臟病-礦物質和骨異常）2013中國CKD-MBD診治指導

2017KDIGOCKD-MBD指南②骨性營養(yǎng)不良：骨礦化和代謝異常

高轉化性骨化骨病低轉化性骨化骨病混合性骨病腎性骨營養(yǎng)不良機制：A鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲旁亢→骨質疏松和骨硬化BVitD代謝障礙→佝僂病和骨軟化C酸中毒：a促進骨鹽的溶解；

b干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收

①病因

細胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常。單核細胞、淋巴細胞和中性粒細胞功能障礙。10.易于并發(fā)感染

②尿毒癥常見的感染

肺部感染尿路感染皮膚感染透析患者可發(fā)生動靜脈瘺感染肝炎病毒感染

結核

11.代謝失調及其他

●體溫過低●糖代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）

12.皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）

（一）CRF診斷

病史

臨床表現(xiàn)腎功能檢查六診斷（二）基礎疾病的診斷

晚期CRF的基礎疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎疾病可能仍有治療價值，如狼瘡腎炎、腎結核、高鈣血癥腎病等。1腎前性氮質血癥

補足有效血容量48-72h后腎功能恢復（三）鑒別診斷2AKI①病史②貧血③低鈣、高磷、高PTH④腎大?、菽I皮質厚度⑥腎穿刺3CRF急性加重

血容量不足感染尿路梗阻（結石）心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物抗生素、X線造影劑急性應激創(chuàng)傷（嚴重創(chuàng)傷、大手術）高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化內容一定義、病因和發(fā)病機制二臨床表現(xiàn)與診斷三預防與治療三預防與治療

（一）早期防治早期診斷

治療原發(fā)病

去除導致腎功能惡化的因素

阻斷腎損害的各種途徑（一）去除腎功能惡化的因素，

阻斷腎損害的途徑1控制高血壓2017中國腎性高血壓管理指南①目標值②個體化③避免血壓過低①目標值≤130/80mmHg≤140/90mmHg

≤150/90mmHg②個體化③避免血壓過低2控制血糖糖尿病病人：2018中國糖尿病指南

3控制蛋白尿＜0.5g/24h4ACEI和ARB①降壓②減少G高濾過③減少尿蛋白④抗氧化、減輕GBM損害、減少系膜基質沉積⑤減少心肌重塑，減少CVD事件發(fā)生5其他糾正貧血糾正脂代謝紊亂感染CKD-CRF患者部分指標治療目標值項目目標血壓血糖尿蛋白GFR下降速度

＜4ml/（min?year）Scr升高速度

＜50μmol/（L?year）（二）營養(yǎng)治療1限制蛋白飲食–優(yōu)質低蛋白、高熱量、高維生素每天給予0．6g／kg的蛋白質尚可基本滿足機體的生理需要。GFR降至50m1／min以下時，便必須進行適當?shù)牡鞍踪|限制。

蛋白質攝入量，宜根據(jù)GFR作適當調整GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質蛋白

2高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需125．6kJ／kg(30kcal／kg)，可多食用植物油和食糖，食物應富含Ｂ族維生素、維生素Ｃ和葉酸。3其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴格限制鉀的攝入:

只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀給予低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應嚴格控制進水量。但對尿量＞1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。4必需氨基酸的應用

EAA的適應證為腎衰晚期患者，可防止蛋白質營養(yǎng)不良的發(fā)生．α－酮酸與氨結合成相應的EAA，可利用一部分尿素，減少血中尿素氮水平。

1.水、電解質失調和酸中毒

①鈉、水平衡失調水腫者應限制鹽和水的攝入可用袢利尿劑血液凈化(三)藥物治療②高鉀血癥

高鉀血癥＞6.0mmol／L

●5％NaHCO3100mliv（5分鐘完）

●袢利尿劑

●50％葡萄50～l00ml+胰島素6～12Uivdrop

●離子交換樹脂

●透析③代謝性酸中毒

輕度酸中毒可口服碳酸氫鈉１.5－3g/d重度3-15g/d

如二氧化碳結合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，應靜脈補堿，使其提高到17.1mmol/L2高血壓治療降壓藥物①ACEI，ARB；②CCB；③β-受體阻滯劑；④袢利尿劑；⑤其他如α-受體阻滯劑；

3.貧血治療

①小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）②紅細胞生成素(重組人紅細胞生成素r-HuEPO，簡稱EPO)。

Hb＜100g/L開始應用，Hb110-120g/L達標

2000-3000U1-2次/w

EP0的副作用：高血壓頭痛高粘血癥4鈣磷平衡失調和腎性骨營養(yǎng)不良限磷飲食：減少攝入蛋白質總量，適當?shù)牡鞍踪|種類與來源，限制含磷的食物添加劑，限制高磷的食物攝入磷結合劑：含鈣：碳酸鈣、醋酸鈣，非含鈣：司維拉姆，碳酸鑭活性維生素D3：骨化三醇甲旁亢的治療6CKD-MBD2013中國CKD-MBD診治指導

2017KDIGOCKD-MBD指南5防治感染預防感染應選用腎毒性最小的藥物劑量根據(jù)GFR調整6高脂血癥的治療7口服吸附和導瀉療法大黃蒲公英黃芪

8其他①糖尿病腎衰竭：胰島素滅活減少，調整胰島素②高尿酸血癥：有報導別嘌醇可延緩CRF進