大四-外科乳腺疾病

乳腺疾病溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院鄭瑾瀅第一節(jié)解剖生理概要1.類型2.位置：2—6肋間3.乳腺的組成：小乳管腺泡4.乳房淋巴輸出四個途徑：5.腋區(qū)淋巴結(jié)分組：解剖分法：前群、外群、中央群、后群、尖群臨床分法：以胸小肌為標志，將其分為三組}腺小葉（多個）腺葉（15~20個）乳腺5.乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官

育齡期婦女乳腺周期性變化：

增生期：相當(dāng)于月經(jīng)前期，自停經(jīng)數(shù)日開始至下次月經(jīng)來潮為止，臨床上表現(xiàn)為乳房體積增大，觸之呈結(jié)節(jié)感，時伴有輕度脹痛或觸痛。

復(fù)原期：在月經(jīng)來潮后，乳腺呈退行性變化，臨床表現(xiàn)為乳房體積變小、變軟、脹痛或觸痛減輕或消失。

妊娠時乳腺：受激素影響，乳腺在妊娠5~6周開始增大，中期增大最明顯。

絕經(jīng)后乳腺：腺體漸萎縮，為脂肪組織代替。第二節(jié)乳房檢查一.視診：端坐、光線好、充分暴露、對比1.外形：大小及位置是否對稱、有無局部隆起、有無局部凹陷、有無一側(cè)上移；2.皮膚：有無發(fā)紅、水腫、靜脈曲張、破潰、桔皮樣改變；3.乳頭：是否處于同一高度、有無回縮、糜爛、脫屑。二：觸診：端坐、雙臂自然下垂（肥大可取臥位）1.乳房觸診2.淋巴結(jié)的檢查：采取坐位或立位，注意淋巴結(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、有無融合

3.乳腺腫塊檢查的要點及描述：a.腺體增厚或腫塊：

正常腺體：具有一定厚度、較韌、有時觸診也可能有一定的結(jié)節(jié)感但呈全乳均勻分布。腺體增厚：指局限性腺體較正常乳腺組織增厚、范圍可大可小，但不是全乳分布，一般呈片狀，無清楚邊界，常呈多結(jié)節(jié)狀。腫塊：大多為局限性單結(jié)節(jié)，亦可多結(jié)節(jié)，但皆有可測量的邊界。b.部位：按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上中央?yún)^(qū)（乳暈部）記錄。c.形狀：片狀、球狀、不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。d.邊界和表面狀況：清楚，尚清楚，不清楚；光滑、欠光滑，不光滑或結(jié)節(jié)狀；e.大?。簻y三個最大徑f.個數(shù)g.硬度：以乳腺本體組織的硬度為衡量尺度，以軟、韌、硬、囊性描述。h.活動度：活動、欠活動、固定。i.被覆皮膚：腫塊與皮膚的關(guān)系用表面皮膚移動度良好、粘連、固定等術(shù)語描述。三、特殊檢查：1.X線檢查：鉬靶片是乳腺疾病的診斷，尤其是早期乳腺癌診斷的最有效措施，其診斷正確率可達90%以上。

乳腺癌X線表現(xiàn)：密度增高、邊不規(guī)則或呈毛刺征，有時可見鈣化點。2.MRI:對細微病灶，評價病變范圍有優(yōu)勢，敏感性高，特異性低3.乳管鏡：乳頭溢液X線8種直接征象：

1.毛刺腫塊；2.分葉腫塊；3.透亮環(huán)腫塊；4.鈣化腫塊；5.模糊腫塊；6.囊壁腫塊；7.花瓣形腫塊；8.圓形腫塊X線7種間接征象：

1.惡性鈣化灶；2.大導(dǎo)管相。3.漏斗征；4.異常血管；5厚皮征；6.懸韌帶牛角征；7.淋巴管塔尖征。4.其它影象學(xué)檢查：

近紅外線掃描：利用紅外線透照乳房時各種密度組織可顯示不同的灰度影，從而顯示乳房腫塊，另外紅外線對血紅蛋白的敏感度強，可顯示塊影周圍的血管情況。液晶圖象：根據(jù)癌細胞代謝快、產(chǎn)熱較周圍組織高、液晶膜可顯示異常熱區(qū)而診斷。B超：彩色B超在乳腺疾病診斷中應(yīng)用較廣，其對惡性乳腺疾病的敏感性及特異性可達95%和97%。3.活組織病理檢查第三節(jié)多乳頭、多乳房畸形

胚胎期有6~8對乳房始基，出生后未退化或退化不全即出現(xiàn)多乳頭、多乳房，臨床也稱副乳。多乳頭、多乳房畸形一般不需處理，多乳頭、多乳房畸形副乳第四節(jié)急性乳腺炎急性乳腺炎：是乳腺的急性化膿性感染，病人多是產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，往往發(fā)生在產(chǎn)后3—4周。一、病因：乳汁淤積：乳汁是理想的培養(yǎng)基，乳汁淤積將有利于入侵細菌的生長繁殖。2.

細菌入侵：乳頭破損或皸裂，使細菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑細菌也可直接侵入乳管，上行至腺小葉而致感染。二、臨床表現(xiàn)：疼痛、局部紅腫、發(fā)熱、伴隨癥狀（寒戰(zhàn)、高熱）、淋巴結(jié)腫大、白細胞增高。潰破{乳房后膿腫四、治療：

早期（蜂窩織炎）原則是消除感染，排空乳汁。首選青霉素，哺乳期避免氨基糖苷類、磺胺藥、甲硝脞中藥：蒲公英、野菊花膿腫形成期：切開引流，切口選擇由膿腫部位決定（放射狀切口，乳暈邊緣弧形切口、乳房下緣弧形切口）三、疾病發(fā)展：蜂窩織炎膿腫（單房或多房）五、預(yù)防：關(guān)鍵在于避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，并保持清潔。第五節(jié)乳腺囊性增生病一、乳腺囊性增生病：也簡稱乳腺癥，它屬于乳腺增生癥病理期，它屬于一種既非炎性，又非腫瘤的增生性病變，是正常乳腺小葉結(jié)構(gòu)在數(shù)量上和形態(tài)上的異常，其特點是生理性增生與復(fù)舊不全造成的乳腺組織結(jié)構(gòu)紊亂。二、病因：1.體內(nèi)女性激素代謝障礙，雌孕激素比例失調(diào)。2.乳腺組織上的激素受體分布不均衡。三、病理形態(tài)：復(fù)雜多樣，可表現(xiàn)為囊腫形成，腺管內(nèi)皮乳頭狀增生，乳管囊性擴張，腺管及腺泡上皮增生。四、臨床表現(xiàn)：常見于中年婦女，青春期及絕經(jīng)后則少見。

癥狀：乳房脹痛和腫塊，部分具有周期性。部分無規(guī)律性，10%患者無任何感覺。與情緒關(guān)系密切。體征：一側(cè)或雙側(cè)乳腺局限性（多為外上象限）或彌漫性腺許增厚。腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、片狀、大小不一、質(zhì)韌，邊界不清，部分有觸痛，可伴乳頭溢總之，疼痛、觸痛、結(jié)節(jié)是本病三大癥狀，但并非都出現(xiàn)全部癥狀。五、診斷：1.典型診斷并不困難；2.非典型者，需借助形像學(xué)檢查，細胞學(xué)檢查甚至組織學(xué)檢查排除乳癌。六、治療：迄今為止，對本病仍沒有一種特別有效的方法，目前對本病的治療方法都只是緩解或改善癥狀，很難使乳腺增生后的組織學(xué)改變得到復(fù)原。具體如下：1.心理治療2.飲食治療：減少脂肪，增加碳水化合物3.外科治療：乳腺囊性增生病本身無手術(shù)治療指征，手術(shù)治療的目的主要是避免誤、漏診乳腺癌。指征：a:重度增生伴有局限性單個或多個纖維腺瘤樣增生結(jié)節(jié)，不能排除乳腺瘤者。b:治療或觀察過程中，病灶出現(xiàn)惡性可疑時c:年齡在40~60歲患者，又具有乳腺癌高危因素者d:長期藥物治療無效，恐癌癥者方法：腫塊切除、區(qū)段切除術(shù)，全乳切除不宜草率4．內(nèi)科治療：根據(jù)性激素紊亂的病因?qū)W理論，國外一直采用抑制雌激素類藥物的治療方案主要有：a:性激素：不常規(guī)使用b:維生素類藥物：維生素A、B、C、E與具有改善肝功能，調(diào)節(jié)性激素的代謝，同時還能改善植物神經(jīng)的功能作為輔助用藥Vitb610mgtidVite100mgtid每次月經(jīng)結(jié)束后連用2周VitA1500萬utidC：三苯氧胺（TAM）：非甾體激素的抗雌激素藥物10mgBid月經(jīng)后7天開始用藥，連續(xù)15~20天，持續(xù)2~3個月d：其他：5%碘化鉀，（可刺激垂體前葉產(chǎn)生黃體生成素）甲狀腺片（本病可能與甲狀腺功能失調(diào)有關(guān)）。5．中醫(yī)藥治療：在治療乳腺囊性增生病方面有獨到之處，目前治療本病的主要手段常用：乳增寧，逍遙散等。七、預(yù)后：從某種意義上說，乳腺囊性增生病屬于自限性疾?。ㄈ绻麤]有癌變），經(jīng)孕、哺的生理過程可自愈。即使持續(xù)存在，絕經(jīng)后癥狀也多逐漸消失。

本病有無惡變可能尚有爭論，多家機構(gòu)結(jié)論不一致。八、乳痛癥第六節(jié)乳房腫瘤良性腫瘤：纖維腺瘤（最多見3/4），乳管內(nèi)乳頭狀瘤（1/5）惡性腫瘤：乳腺癌（多見），肉瘤（少見）一、乳房纖維腺瘤1．

病因：與雌激素有關(guān)，小葉內(nèi)纖維細胞對它的敏感性異常增高。2．臨床表現(xiàn)：20~25歲女性多見，好發(fā)于乳房外上象限，多單發(fā)，無疼性腫塊，與月經(jīng)無關(guān)。腫塊生長慢、邊清、易推動、光滑3治療：手術(shù)切除是治療本病唯一有效的手術(shù)方式，

時機選擇二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤臨床特點：a:多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40~50歲為多b:一般無自覺癥狀，常因乳頭溢液污染內(nèi)衣而發(fā)現(xiàn)，可為血性、暗棕色、黃色c:可在乳暈區(qū)觸及數(shù)毫米的結(jié)節(jié)，多呈園形，質(zhì)軟、輕壓、可見溢液d:6%~8%惡變可能E：造影和乳管鏡檢查治療：以手術(shù)為主a:對單發(fā)的乳管內(nèi)乳頭狀瘤應(yīng)切除病變的乳管系統(tǒng)，定位方法b:對年齡較大，乳管上皮增生活躍者，可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)三、乳房肉瘤乳房肉瘤少見，包括間質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤，另外有一種分葉狀腫瘤，以血道轉(zhuǎn)移，治療則單純?nèi)榉壳谐暖?、化療效果，尚難評價四、乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，逐年呈上升趨勢，部分大城市乳腺癌占女性惡性腫瘤之首。1．病因：尚未完全了解，主要與以下因素有關(guān)

a:內(nèi)分泌因素：乳腺受內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，雌激素中的雌二醇及雌酮對乳腺癌的發(fā)病有關(guān)。如：初潮、始育、哺乳、避孕藥b:家族史：一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險性是普通人群的2~3倍。c：生活方式：高脂飲食，已有實驗喂小鼠，可以增加乳腺癌的危險性。d：環(huán)境因素：如電離輻射，隨著照射劑量的增加可使乳腺癌的危險性增加。2．病理類型：a:非浸潤性：癌預(yù)好后導(dǎo)管內(nèi)癌

小葉原位癌乳頭濕疹樣乳腺癌（伴發(fā)浸潤性癌者，不在此列）（Paget?。?/p>

b:浸潤性特殊癌：此型一般分化高，預(yù)后尚好。包括：乳頭狀癌，髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤），小管癌（高分化腺癌），腺樣囊性癌等，粘液腺癌。c:浸潤性非特殊癌：乳腺癌中最常見類型，占80%，一般分化低，預(yù)后較前幾類差，主要包括：浸潤性小葉癌，浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）

、單純癌、腺癌等d：其他罕見癌：分泌型癌、類癌等。3.轉(zhuǎn)移途徑：a:局部擴展：沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，侵及cooper韌帶和皮膚b:淋巴轉(zhuǎn)移：主要2條c:血運轉(zhuǎn)移：早期即有血運轉(zhuǎn)移。為一全身疾?。‵ish理論）最常見為骨、肺、肝4．臨床表現(xiàn)：a:早期：腫塊常為無痛性，灑窩征，乳頭凹陷b:繼續(xù)進展：桔皮樣變、潰破形成潰瘍c:乳頭溢液：常為血性、漿液血性d：轉(zhuǎn)移癥狀e：腋淋巴結(jié)腫大f：乳頭和乳暈異常：乳頭糜爛是濕疹擇乳腺和癌的典型表現(xiàn)。g:炎性乳腺癌：發(fā)展迅速，預(yù)后差，表現(xiàn)于局部皮膚炎癥樣改變(發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高)5、診斷A：注意早期診斷：留意一些間接癥狀B：鑒別診斷

①纖維腺瘤：40歲以后婦女不要輕易診斷為此癥

②乳腺囊性增生癥③漿細胞性乳腺炎

④乳腺結(jié)核⑤脂肪壞死C：TNM分期Ⅰ：T1N0M0Ⅱ：T0-2N1M0，T2-3N0M0任何M1，為Ⅳ。其他均為Ⅲ。6、預(yù)防：一級預(yù)防：目前尚難以提出確切的病因等預(yù)防，但目前己有一些高危人群采用TAM化學(xué)預(yù)防二級預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)，自我檢查，鉏靶片是最有效的檢出方法7、治療：以手術(shù)治療為主的綜合治療。(1)手術(shù)治療A：適應(yīng)癥：臨床分期O、I、II及部分III期的病人

禁忌癥：己有遠處轉(zhuǎn)移、全身情況差、不能耐受B：手術(shù)發(fā)展史：Halsted,fisherC：方式：①乳腺癌根治術(shù)：整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋淋巴結(jié)及鎖骨下淋巴結(jié)整塊切除②乳腺癌改良根治術(shù)：分保胸大肌、切除胸小肌和保胸大小肌二種④全乳切除術(shù)⑤保留乳房的乳腺癌切除術(shù)⑥前哨淋巴結(jié)活檢D：方式的選擇：結(jié)合病人意愿，根據(jù)病理分型，疾病分期及輔助治療的條件而選擇不同的方式，首先考慮徹底性，其次兼顧外觀和功能。③乳腺癌擴大根治術(shù)：

(2)化學(xué)治療：乳腺癌是實體瘤中對化療最有效的腫瘤之一A：指征浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)輕移者宜用。腋淋巴結(jié)陰性者是否應(yīng)用有不同意見，一般認為有高危復(fù)發(fā)因素者宜用（T、Er、Pr、Her2、組織學(xué)分類、年齡）B：常用方案：CMF、CAF、TACAC-TC：注意方法：①早期應(yīng)用②聯(lián)合化療③療程不宜過長，一般6個月，半年D：化療前后注意點E：術(shù)前化療：多用于III期病例，目的在于縮小腫瘤，提高手術(shù)成功機會及了解腫瘤對藥物的敏感性，4-6療程。3．內(nèi)分泌治療：a:發(fā)展史：1896年卵巢切除手術(shù)1/3有效ERPRb:方法：手術(shù)治療，放射治療藥物治療c:三苯氧胺對ERPR陽性的婦女效果尤為明顯，芳香化酶抑制劑對絕經(jīng)后病人其效果優(yōu)于三苯氧胺。d:目前認為先服5年，化療后聯(lián)用TAM可提高生存率，減少復(fù)發(fā)率，但需注意子宮內(nèi)膜癌和骨質(zhì)疏松發(fā)生4．放射治療：是乳腺癌局部治療的手段之一，在保

留乳房的乳腺癌治療中，其是一重要組成部分，對一期無效，對二期以上可減低局部復(fù)發(fā)率。絕對指征：a:

陽性淋巴潔占淋巴總數(shù)1/2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者（4/25）b:病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性者c:T＞5cme:保乳術(shù)后5.生物治療：曲妥珠單抗對HER過度表達的病人有效。展望手術(shù)歷時悠久，但治療效果再無突破性改善，近10年來療效提高歸功于早發(fā)現(xiàn)和內(nèi)科綜合治療，未來將進入靶向時代。注意點：a.先自健側(cè)開始，然后檢查患側(cè)乳腺。觸診必須輕柔，切忌粗暴、重按；b.要用指腹將乳腺組織輕按于胸壁上，并在胸壁表面進行回旋觸診，切忌抓、捏，以免將腺體擠壓，造成錯覺；c.對于下垂大乳房可以手托起作為襯墊，另手觸診；d.要按乳房的分區(qū)、順序進行系統(tǒng)的、全面的觸診，不要遺漏，如：外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上→乳暈、乳頭腋窩；e.檢查乳頭時，應(yīng)注意乳頭的活動度，有無溢液，并記錄性狀、位置、管數(shù)、細胞學(xué)檢查。返回超聲檢查1.無放射性可在任何年齡、任何生理狀態(tài)下，重復(fù)應(yīng)用2.對腫塊的囊、實的鑒別準確3.對小于1.0cm的乳腺癌常常不能顯示對鈣化點或毛刺樣結(jié)構(gòu)不易顯示受醫(yī)師經(jīng)驗影響較大，不便于討論、會診對乳腺的邊緣及貼近胸壁的腫瘤較少漏診X線檢查有放射性，不適合于35歲以下，次數(shù)有限包裹不佳時可漏診只要照片質(zhì)量優(yōu)良，較少誤診可準確顯示略差可發(fā)現(xiàn)0.5cm的腫瘤返回

乳腺癌的手術(shù)歷史回顧與進展1、單一原始的局部外科時代：19世紀前因顯微鏡未問世，沒有組織學(xué)指導(dǎo)，尚不知乳癌發(fā)展擴散規(guī)律，僅著眼于局部，處于原始手術(shù)治療階段。2、根治術(shù)概念的誕生：19世紀Halsted:乳腺癌的擴散遵循時間與解剖學(xué)規(guī)律進行的…5年生存率10——20%，提高到45——50%；重要里程碑…3、20世紀20年代出現(xiàn)兩種相反的傾向：擴大與縮小手術(shù)范圍4、保留乳房手術(shù)：1929年有人提出乳房腫瘤切除+放療替代根治性，根治性乳房切除術(shù)的觀點，到80年代當(dāng)已有堅實的臨床研究支持的Fisher的乳腺癌生物學(xué)理論取代經(jīng)典式的Halsted理論時，保乳手術(shù)廣泛開展。手術(shù)方式：局部切除+腋淋巴結(jié)清掃+放療（+化療）乳腺癌生物學(xué)理論的變遷FisherHalsted1、腫瘤細胞播散無固定模式腫瘤播散是基于機械的解