第一節(jié)-循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理

第三章、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】1．循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征;2．循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀的護(hù)理措施.【熟悉】循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀的發(fā)病機(jī)制。5

（一）竇房結(jié)正常起搏點(diǎn)（二）房室結(jié)（三）房室束(His束)行于室間隔上緣，向下分為左、右束支（五）浦肯野氏纖維網(wǎng)（四）左、右束支循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀體征

心源性呼吸困難

心源性水腫

心前區(qū)疼痛

心悸心源性暈厥心源性呼吸困難表現(xiàn)形式：夜間陣發(fā)性端坐呼吸各種心血管疾病引起的病人感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。最常見于左心衰竭，也見于右心衰竭、心包積液和心臟壓塞。概念勞力性急性肺水腫1.勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)癥狀特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。身體狀況：2.夜間陣發(fā)性呼吸困難：特點(diǎn)：入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位。重者可有哮鳴音，稱心源性哮喘。左心衰典型表現(xiàn)3.端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度時(shí)，只有高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)，方可使憋氣好轉(zhuǎn)。4.急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。咳粉紅色泡沫痰。護(hù)理評估：健康史

1.有無高血壓、冠心病、心肌炎等病史2.有無體力活動(dòng)、精神緊張及感染等誘發(fā)因素3.了解心源性呼吸困難的首發(fā)時(shí)間、起病特點(diǎn)、發(fā)展過程及與活動(dòng)的關(guān)系，采取何種方法緩解呼吸困難4.有無特殊藥物服用史護(hù)理診斷1、氣體交換受損：與肺水腫、肺淤血有關(guān)2、活動(dòng)無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)心源性呼吸困難

休息體位氧療心理護(hù)理輸液護(hù)理病情觀察護(hù)理措施

護(hù)理措施

1、休息與體位：明顯呼吸困難時(shí)：臥床休息，減輕心臟負(fù)荷。勞力性呼吸困難：減少活動(dòng)量，不引起癥狀為宜。夜間陣發(fā)性呼吸困難：加強(qiáng)夜間巡視，協(xié)助患者坐起，雙腿下垂，以改善呼吸和減少回心血量。此外：病室安靜、整潔、開窗通風(fēng)，衣物、被蓋應(yīng)寬松，以減少憋悶感。

護(hù)理措施

2.氧療氧療4.輸液護(hù)理5.病情觀察明顯缺氧表現(xiàn)：

SaO2<90%,PaO2<60mmHg

氧療方法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧，間斷或持續(xù)吸入,據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量

控制液體量和速度，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫；24h輸液量1500ml，速度40d/min以下.老人、心衰病人應(yīng)在30d/min以下。安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人的情緒，降低交感神經(jīng)的興奮性，利于減輕呼吸困難觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音、紫紺程度；聽診心肺，記錄心電圖，測量生命體征。加強(qiáng)巡視（夜間），呼吸困難有無改善，皮膚發(fā)紺是否減輕，血?dú)夥治鍪欠裾５?3.心理護(hù)理氧療給氧濃度與給氧流量給氧濃度低濃度：氧含量低于30%，用于低氧血癥伴CO2儲留中等濃度：30-35%，用于HB降低，心輸出量不足（肺水腫、心梗、休克等）高濃度：高于35%以上，用于ARDS，心肺復(fù)蘇后的供氧高壓氧艙：以2-3kg/cm2的壓力給100%的氧，用于CO中毒吸氧濃度公式，濃度=21%+4*氧流量%6.生活護(hù)理：主動(dòng)活動(dòng)，防止血栓形成7.活動(dòng)訓(xùn)練心源性水腫定義：由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，使機(jī)體組織間隙有過多的液體積聚。病因：最常見于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞.右心衰竭有效循環(huán)血量減少腎血流量降低醛固酮增多水鈉潴留組織液回吸收毛細(xì)血管壓升高發(fā)生機(jī)制:靜脈淤血水腫↓健康史1.詢問導(dǎo)致水腫的病因和誘因；2.水腫開始出現(xiàn)部位、時(shí)間、程度、發(fā)展速度；3.水腫與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系；4.病人飲水量、攝鹽量、尿量、用藥史等。護(hù)理評估：表現(xiàn)特點(diǎn)：最早出現(xiàn)在身體的低垂部位，以腳踝內(nèi)側(cè)，脛前部明顯，臥床病人：枕部、肩胛部、背骶部，會陰部等。呈凹陷性水腫，逐漸延及全身，發(fā)展緩慢.重者出現(xiàn)胸水、腹水.伴有尿量減少，體重增加?；顒?dòng)后加重，休息后減輕。身體狀況：伴發(fā)癥狀

1.破潰、壓瘡及感染2.營養(yǎng)不良3.水電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷：1、體液過多2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施1.休息與體位：輕度限制活動(dòng)，重度臥床休息，胸水或腹水者半臥位.2.飲食：低鹽、低熱量易消化食物、適當(dāng)限制液體

攝入量；低鹽（食鹽、含鈉）每天5g以下，每天入

水量在1500ml以內(nèi)。輸液速度：20-30滴/分為宜。3.用藥：注意用藥后尿量和體重變化，隨時(shí)測電解質(zhì)。4.病情監(jiān)測:每天測量體重、腹圍，記錄24h出入量，

以觀察水腫的消長。

5.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：用氣墊床保護(hù)皮膚，保持皮膚清潔。

1).觀察：有無發(fā)紅、破潰、防止壓瘡。

心力衰竭病人最易發(fā)生褥瘡的部位：骶尾部。

2).抬高肢體，衣物、鞋襪寬松、柔軟、透氣性好，勿用力抓癢，保持皮膚完整。避免在水腫部位進(jìn)行穿刺，注意無菌操作，拔針后按壓局部至不漏液為止。心前區(qū)疼痛定義：是指由各種理化因素刺激支配心臟、主動(dòng)脈或肋間神經(jīng)的感覺纖維引起的心前區(qū)或胸骨后疼痛。病因：多見于心絞痛、心肌梗死，其它原因可見于主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、肥厚型心肌病等。疼痛特點(diǎn)：不同疾病有差異。伴隨癥狀：大汗、休克、咳嗽、呼吸困難等。胸痛幾種常見胸痛特點(diǎn)比較

病因

特點(diǎn)

心絞痛胸骨后陣發(fā)性壓榨樣痛，體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油幾分鐘后緩解

急性心肌梗死多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間長，含硝甘后多不能緩解

急性主動(dòng)脈胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射夾層動(dòng)脈瘤

急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時(shí)間較長

心血管神經(jīng)癥可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛，但部位常不固定，與體力活無

關(guān)，多在休息時(shí)發(fā)生，伴神經(jīng)衰弱癥狀護(hù)理診斷：1.急性疼痛：心前區(qū)疼痛2.恐懼護(hù)理措施200220012000立即休息，監(jiān)測生命體征，吸氧并描記心電圖。評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間。觀察病人有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。減少或避免誘因：囑患者避免過勞、情緒激動(dòng)、寒冷刺激等；調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒，保持大便通暢，心境平和。

用藥護(hù)理：應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯（含服片劑、靜滴、微量泵。觀察不良反應(yīng)。其它：

藥物止痛（杜冷丁、嗎啡、）心悸

定義：

是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感和心慌感。心悸的發(fā)生常與多種疾病引起的心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、各種心律失常及心臟神經(jīng)官能癥有關(guān)。健康史：1.有無心血管系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢等；2.發(fā)作有無明顯誘因，如勞累、情緒激動(dòng)、吸煙及飲酒等；3.既往發(fā)作情況，緩解方式，對日常生活、工作的影響。身體狀況：

1.心悸的特點(diǎn)：心悸嚴(yán)重程度不一定與病情成正比，心悸一般無危險(xiǎn)性,但少數(shù)由嚴(yán)重心律失常所致者可發(fā)生猝死。2.伴隨癥狀：心前區(qū)疼痛、暈厥或抽搐、伴發(fā)熱、貧血等。護(hù)理診斷：1、活動(dòng)無耐力與心悸發(fā)作時(shí)心前區(qū)不適、胸悶有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施Descriptionofthecontents臥床休息:避免左側(cè)臥位氧氣吸入：2-4L/min監(jiān)測生命體征心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒鎮(zhèn)靜藥物：舒樂安定（艾司唑侖），

安定（地西泮）2.抗心律失常藥：可達(dá)龍、心律平3.用藥后的效果

1.勞逸結(jié)合、2.生活規(guī)律、保持情緒穩(wěn)定。3.戒煙限酒、避免刺激性食物病情觀察藥物治療健康教育臥床休息心率、心律、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀描記心電圖發(fā)作誘因及緩解方式心源性暈厥由于心排血量突然驟減或中斷引起一過性、廣泛性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識喪失伴抽搐.面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈、眼黑、出冷汗等.心源性暈厥

概念

伴隨癥狀

病因嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌梗塞、心肌病、心臟壓塞等。健康史：1.有無嚴(yán)重心律失常、心肌缺血病史；2.有無腦動(dòng)脈硬化、TIA、偏頭痛、低血糖及重癥貧血等病史；3.發(fā)作前有無恐懼、緊張、劇痛及排尿等又發(fā)因素；4.是突然發(fā)生還是于體位改變時(shí)發(fā)作，歷時(shí)長短及緩解方式。身體狀況：特點(diǎn)：①先兆癥狀常不明顯，持續(xù)時(shí)間甚短、反復(fù)發(fā)作的暈厥系病情嚴(yán)重和危險(xiǎn)的征兆。心源性暈厥多在用力活動(dòng)、奔跑時(shí)發(fā)生，1-2min內(nèi)恢復(fù)。非心源性暈厥可因緊張、恐懼、疼痛等誘發(fā)，需較長時(shí)間恢復(fù)。②阿-斯綜合征：腦血流中斷2-4S即產(chǎn)生黑朦、5-10S出現(xiàn)意識喪失；超過15S出現(xiàn)抽搐。護(hù)理診斷：1、有受傷的危險(xiǎn)與暈厥發(fā)作有關(guān)

護(hù)理措施：（一）治療指導(dǎo)（二）健康指導(dǎo)

4、遵醫(yī)囑給予治療：心率顯著緩慢者：給予阿托品、異丙腎上腺素。心律失常：給予抗心律失常的藥物。5、做好搶救準(zhǔn)備：藥物、除顫儀、心臟起搏器等。1、立即臥床休息、吸氧。2、觀察意識改變及生命體征變化。3、心電圖檢查、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率。1、心源性呼吸困難最早表現(xiàn)為（）A、夜間陣發(fā)性呼吸困難B、端坐呼吸C、勞力性呼吸困難D、平臥即出現(xiàn)呼吸困E、心源性哮喘2、心源性水腫首先表現(xiàn)為（）A、心前區(qū)水腫B、眼瞼水腫C、身體低垂部位D、腹水E、胸腔積液或心包積液3、護(hù)理心源性水腫患者不正確的是（）A、每天測1次體重、腹圍B、輸液速度不超過20-30滴/分C、每日進(jìn)液量為500ml左右D、下肢水腫時(shí)抬高下肢E、給予低鈉、高蛋白、產(chǎn)氣少食物練習(xí)題CCC4、心悸最常見的原因?yàn)椋ǎ〢、高熱B、甲亢C、嚴(yán)重貧血D、心律失常E、精神緊張5、心源性暈厥最常見的病因是（）A、低血糖B、直立型低血壓C、疼痛D、心律失常E、急性左心衰6、出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難提示（）A、支氣管哮喘B、左心衰竭C、肺心病D、大葉性肺炎E、肺結(jié)核DDB7、心源性水腫病人水腫嚴(yán)重時(shí)，如需使用熱水袋取暖，水溫宜在（）A、30-40℃B、40-50℃