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脊柱骨科伍梅芳

2013-11傷口造口會議交流內容主要內容感染傷口手術患者的皮膚管理傷口的案例分享傷口處理評估與記錄新型敷料的應用壓瘡新進展、預防及質量控制感染傷口生物膜蛋白酶水平焦慮需氧和厭氧菌含銀敷料每月初上交所有的難免壓瘡評估表及傷口評估處理表至傷口中心傷口中心對全院上報的壓瘡信息進行數據總結、分析，上報護理部指導處理的科室繼續(xù)傷口評估、處理和記錄傷口情況直至患者出院可是采取預防措施科護士長24小時內到達科室查看，指導1-2期壓瘡病房處理科室進行傷口評估、處理和記錄傷口情況直至患者出院分片分管ET2小時內到病房會診，處理或指導處理疑似深部組織損傷期、不可分期3-4期壓瘡，申請ET會診電話告知分管科室的科護士長及網上填報“壓瘡患者上報表”至傷口中心病房出現難免/高危壓瘡填寫難免壓瘡評估表填寫傷口處理評估表帶入及病房新發(fā)的各期壓瘡壓瘡上報與處理流程護理電子病歷壓瘡/造口信息上報操作流程護理電子病歷導航欄護理信息護理信息單出現護理信息編輯頁面點擊右鍵申請選擇“壓瘡患者信息上報表”或“造口患者信息上報表”填寫保存提交傷口中心

會診制度科室內發(fā)現高危壓瘡/帶入或新發(fā)壓瘡，由各科室傷口聯絡員/護士長24小時內電話上報科護士長及網絡填報“醫(yī)院護理單元壓瘡患者信息上報表”至傷口中心，同時填寫“高危壓瘡評估表”/“傷口評估處理表；評估為Ⅲ~Ⅳ期的壓瘡24小時內申請ET會診”。凡遇在本科范圍內無法解決的造口、失禁皮膚護理問題，應及時申請會診；有其他慢性疑難傷口的護士長可與主管醫(yī)生溝通，建議傷口中心ET會診協同處理傷口中心ET接到會診申請，24小時內到達現場進行傷口的評估、處理或指導處理，并記錄，復雜處理前需事先與主管醫(yī)生溝通，急診情況隨請隨到。隨訪監(jiān)控疑難傷口、壓瘡、造口并發(fā)癥等的發(fā)展過程，直至其愈合或病房護士掌握其處理方法。壓瘡的案例分享傷口處理評估與記錄傷口的定義：

傷口是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術、外力、熱、電流、化學物質、低溫以及機體內的因素如局部血流供應障礙等作用下所導致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的損失，同時皮膚的正常功能受損。傷口的分類愈合時間長短傷口的顏色受傷的原因急性傷口慢性傷口黑色傷口黃色傷口紅色傷口粉色傷口受物理傷害的傷口點擊/觸電性傷口電療引起的傷口化學物品引起的傷口溫度引起的傷口傷口評估內容完整的傷口評估：病人一般情況的評估全身性影響因素的評估傷口局部影響因素的評估傷口的評估傷口對病人的影響全身性營養(yǎng)不良

年齡血管功能潛在性或伴發(fā)疾病肥胖及吸煙用藥情況

放射治療心理因素全身性影響因素局部性傷情、創(chuàng)緣情況致傷原因

傷口基底過度干燥或過度滲液傷口分泌物傷口位置

血流量及氧張力傷口感染不當的處理措施傷口局部性影響因素傷口基底情況傷口的測量傷口測量的方法多樣，受工作忙碌程度、消耗費用、結果價值的影響測量頻次有傷口的性質決定，慢性傷口每周1-2次或更長的間隔，急性傷口每2-4小時一次每次更換敷料時測量傷口的大小用長×寬×深表示，通常用cm或mm作單位傷口的測量二維測量1）線條測量：長度和寬度的測量，以頭部或時鐘12點作參考點，順著身體縱軸最長的為長度，相對的最寬的為寬度2）傷口的描摹3）傷口的拍照三維測量1）線條測量：長寬高的測量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度2）傷口塑模，臨床少用3）注水，測量傷口的體積，臨床少用，防滲漏入體內傷口的外觀：描述傷口外觀的顏色用“四分之幾”或者“八分之幾”來說明某種顏色大約占傷口表面積的百分之幾，eg傷口有50%黃色腐肉，25%的紅色組織，25%黑色壞死傷口的滲液顏色和性狀：清澈、橙黃色漿性液；淡紅色少量的血性漿液；膿性液；黃色、綠色、黃褐色粘稠或稀薄的渾濁液量：衡量敷料的干濕作記錄少量≤5ml/24h（≤1塊紗布）中量5—10ml/24h（1—3塊紗布）大量≥10ml/24h（≥3塊紗布）潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，用順時針方向表示所在傷口位置竇道：周圍皮膚與傷口床之間形成的縱行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端瘺管：兩個空腔臟器之間，或從一個空腔臟器到皮膚之間的通道，用順時針方向表示所在傷口的位置新型敷料的應用1濕性環(huán)境下上皮化速度加快一倍；2最佳平衡濕性環(huán)境將加快傷口愈合速度3太干或太濕的傷口環(huán)境都會影響到傷口愈合傷口濕性愈合理論傷口床的準備（TIME原則）傷口處理的目的和過程，就是將一個復雜的傷口通過各種手段去除不利因素，轉為簡單傷口，使其順利愈合選擇敷料的步驟確定傷口護理需求了解各種產品的特性決定選用產品種類2341準確評估傷口敷料選擇根據傷口深度選擇填充敷料種類根據傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎根據傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性程度2341根據傷口大小選擇敷料尺寸選擇敷料還應考慮的因素滲出量多少傷口的解剖部位傷口有無感染有無死腔或者竇道壞死組織的多少常用敷料保持傷口的最佳濕度，更換敷料時無疼無創(chuàng)利于水氣交換微生物不能通過、保持創(chuàng)面溫度吸收創(chuàng)面滲出液，有效的滲液管理無過敏無殘留方便清洗減少換藥時間，延長換藥間隔透明薄膜類敷料水蒸氣可以通過，大分子物質水和細菌不能進入提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進黒痂及壞死組織的溶解可沐浴，傷口不被大小便侵漬及污染順應性好，固定在關節(jié)及易摩擦部位，常用于水膠體敷料的邊緣，放置卷曲用于中心及周圍靜脈導管的固定穿刺點的保護吸收滲液能力差不能用于死腔或深部腔洞傷口周圍皮膚脆弱者可至撕傷不能用于感染傷口優(yōu)點缺點水凝膠類敷料提供濕性、微酸的環(huán)境用于填充竇道及腔隙保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解并軟化黒痂及壞死組織保護外露骨膜、肌腱、內臟器等常與水膠體敷料聯合使用防止壞死涂抹過多容易造成傷口浸漬不能涂抹在正常皮膚上需要兩側敷料固定可以很快變干不主張用于滲液多和感染的傷口優(yōu)點缺點水膠體敷料提供濕性愈合環(huán)境吸收中等量滲液，保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織及上皮組織生長不被大小便浸漬，提高生活質量，可沐浴且外表美觀預防瘢痕的形成膏劑用于傷口內有腔隙時填充粉劑用于傷口、造口、肛周圍皮膚的浸漬及糜爛不適用于滲液多的傷口吸收滲液后形成的膠體有異味，易于感染混淆皮膚周圍脆弱或感染傷口不能適用不透明，不主張用于需要密切觀察的傷口優(yōu)點缺點泡沫（海綿）類敷料保護濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收大量滲液肉芽過長時可抑制肉芽過度增長感染傷口不浸漬周圍皮膚無黏膠的敷料，需二級敷料不透明，不方便觀察不用于焦痂傷口在干的傷口不能促進自體溶解優(yōu)點缺點藻酸鹽類敷料止血；高吸收性，形成凝膠，提供濕性愈合環(huán)境；纖維能生物降解，無毒；促進肉芽組織生長；促進溶解壞死組織；吸收滲液量是自身重量7-20倍；可填充腔隙、瘺管、竇道等；不用于干性焦痂傷口；少量滲液傷口需用透明敷料保濕和固定；無粘性產品，需要二級敷料固定；優(yōu)點缺點高滲鹽清創(chuàng)敷料利用滲透壓的原理抑制細菌的生長降低水腫，可用于肉芽水腫不粘連創(chuàng)面，無一物殘留，可整塊取出敷料吸收傷口滲液直至等滲可用于各種腔道不能用于干的焦痂傷口上不能用于健康肉芽組織上優(yōu)點缺點銀離子敷料提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛釋放銀離子殺菌，控制感染促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液不宜長期使用不能用于干性傷口上需二級敷料固定不能用于銀過敏、MRI檢查時的病人會有輕微傷口著色現象，可用生理鹽水清洗消除不可用生理鹽水激活，避免接觸絡合碘優(yōu)點缺點傷口處理的5步法③選擇合適產品④輔助治療原發(fā)病處理⑤跟蹤與繼續(xù)教育②確定傷口需求①傷口評估全身性/局部性16January2023ColoplastAcademy--WoundManagement41創(chuàng)面局部評估的目的……選用合適的護理方法，配合必要的輔助治療Wound-bed準備愈合延遲感染“不確定”因素預期能順利愈合全身性評估患者治療原發(fā)病創(chuàng)面局部評估確定患者的關注“普通”創(chuàng)面“復雜”創(chuàng)面?zhèn)诖驳臏蕚滠浗M織的處理:評估非存貨組織與傷口特異性，同時清創(chuàng)，清創(chuàng)是基本的處理原則（外科手術清創(chuàng)和銳利刀片、保守的外科清創(chuàng)、酶、自溶性清創(chuàng)、機械清創(chuàng)化學性清創(chuàng)等）T感染/炎癥的控制：傷口內細菌侵害的程度分為污染、定植、嚴重定植、感染I濕潤平衡：慢性傷口過多滲液會干擾重要的細胞介質（生長因子）的正?；顒犹幚砟繕耍捍龠M傷口的濕潤平衡選擇適合的敷料M傷口邊緣：傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復會延遲，邊緣出現壞死組織和結痂；肉芽過度增生會影響上皮化；變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失調ETIME原則16January2023ColoplastAcademy--WoundManagement43黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清除壞死組織吸收滲出液，促進肉芽生長抗感染促進上皮爬行TIME壓瘡定義：

壓瘡時皮膚或潛在組織由于壓力或者復合剪切力或摩擦力導致的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處（世界造口治療師學會雜志，2007年第27卷第3期）壓瘡的分期、病理改變及處理可疑深部組織損傷期傷口特點護理目標處理方案1、局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰；2、伴有疼痛、局部硬結、熱或涼等表現；3、可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋4、便于接受最好的治療，也可能快速發(fā)展成為深層組織的破潰1、保護2、觀察發(fā)展趨勢1、完全減壓2、無血皰、黒痂者，選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促進淤血吸收、軟化硬結3、有血皰、黒痂者，無菌操作剪開皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋保護、促進愈合4、密切觀察發(fā)展趨勢，好轉者可2-3天更換敷料；惡化者依據Ⅲ--Ⅳ期治療原則處理。Ⅰ期傷口特點護理目標處理方案局部皮膚完整，有指壓不變的紅腫；與周圍組織比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼的表現；皮膚較深者不易判斷，可歸為高危人群1、保護2、促進血運1、完全減壓2、選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促進淤血吸收、軟化硬結Ⅱ期傷口特點護理目標處理方案真皮局部分缺損、表現為有光澤或干的淺表，開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（淤腫顯示可疑深部軟組織損傷）也可表現為一個完整或破潰的水泡1、促進上皮爬行2、保護新生上皮組織1、完全減壓2、如有水泡，剪開皰皮充分引流3、生理鹽水沖洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，保持傷口周圍皮膚干燥4、滲出液較少時，使用水膠體敷料覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋Ⅲ期傷口特點護理目標處理方案全皮層缺損，可見皮下脂肪，單沒有骨隆、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，單位涉及深部肌肉；可有潛行和竇道；鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅲ期潰瘍會比較淺表，而一些肥胖的部位會比較深1、消除腐肉2、減少死腔3、促進肉芽組織生長4、預防和控制感染1、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口3、刮去或剪除腐肉，使用水凝膠敷料+泡沫敷料或銀離子敷料4、經過以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋泡沫敷料或銀離子敷料。Ⅳ期傷口特點護理目標處理方案全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；傷口床可能會有部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行或者、竇道，可能深入肌肉或者支撐組織（如筋膜、肌腱或關節(jié)）有時伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅳ期會比較淺1、消除焦痂或則腐肉2、保護暴露的骨骼、肌腱、或肌肉3、減少死腔4、控制感染1、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口3、外科清創(chuàng)，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝膠敷料保濕4、無感染但有焦痂、滲液少的，外層覆蓋潰瘍貼；無感染單滲液多的外層覆蓋泡沫敷料；有感染的外層覆蓋銀離子敷料5、肉芽組織生長良好，包圍骨骼、肌腱后按照