(P5-59)口腔頜面外科臨床檢查季平.-口腔專業(yè)課課件-額面外科

第二章

口腔頜面外科基礎(chǔ)知識(shí)與基本操作重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院季平臨床醫(yī)學(xué)的“三基”+口腔頜面部解剖特點(diǎn)、生理特點(diǎn)、疾病性質(zhì)=口腔頜面外科的“三基”第一節(jié)口腔頜面外科病史記錄

病史記錄（medicalrecord）一切醫(yī)療活動(dòng)的記錄，要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。一、傳統(tǒng)病歷住院病歷、門診病歷、急診病歷——具有法律效力二、電子病歷電子化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化、遠(yuǎn)程化、智能化其法律效力？電子戳（電子簽名）、時(shí)間戳、臨床檢查是診治疾病的前提和基礎(chǔ)，是指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐的客觀依據(jù);臨床檢查結(jié)果的正確與否直接關(guān)系到疾病診治的成敗。醫(yī)學(xué)臨床檢查與口腔頜面特點(diǎn)結(jié)合第二節(jié)口腔頜面外科臨床檢查一、一般檢查

一般檢查包括:口腔檢查頜面部檢查頸部檢查顳下頜關(guān)節(jié)檢查唾液腺檢查（一）口腔檢查1.口腔前庭檢查：由外到內(nèi)、由前至后、由淺入深依次檢查唇、頰、牙齦粘膜、唇頰溝以及唇頰系帶情況。注意有無(wú)顏色異常、質(zhì)地改變、瘺管、潰瘍、假膜、組織壞死或新生物;腮腺導(dǎo)管乳頭有無(wú)異常(紅腫、溢膿等)。

2.固有口腔及口咽部檢查:

依次檢查舌、腭、咽、口底部位顏色、質(zhì)地、形態(tài)和大小。有無(wú)潰瘍、新生物和缺損畸形;舌、軟腭、懸雍垂、舌腭弓、咽腭弓發(fā)育和運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常;及發(fā)音、吞咽、吹哨等功能活動(dòng)時(shí)有無(wú)腭咽閉合不全;扁桃體有無(wú)腫大，咽后壁淋巴濾泡有無(wú)增生;

舌系帶：

位置、形態(tài)有無(wú)異常;口底頜下腺導(dǎo)管口有無(wú)紅腫、溢膿，擠壓頜下腺區(qū)其導(dǎo)管口唾液分泌情況;舌的味覺(jué)檢查，可用酸、甜、苦、咸等液體滴在舌上。以明確味覺(jué)是否遲鈍、喪失或異常。雙合診檢查:

對(duì)唇、頰、舌部的病變，可用一手的拇、示指置于其上下或內(nèi)外進(jìn)行雙合診;對(duì)口底、頜下區(qū)病變則用雙手分置于病變區(qū)的上、下由后向前進(jìn)行雙合診，以便更準(zhǔn)確地判斷病變的位置、范圍、質(zhì)地、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。

3.牙及合檢查(1)牙齒的檢查應(yīng)結(jié)合探診及叩診以明確有無(wú)牙體組織缺損、齲壞、探痛、叩痛、牙周袋及牙松動(dòng)、移位等。(2)檢查合關(guān)系時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)咬合錯(cuò)亂，以明確有無(wú)頜骨骨折、畸形、腫瘤和顛頌關(guān)節(jié)等病變。正中合：①上、下中切牙間的中線應(yīng)位于同一矢狀面上②上頜牙超出下頜牙的外側(cè)，即上前牙覆蓋在下前牙的唇側(cè)，覆蓋度不超過(guò)3毫米③上后牙的頰尖覆蓋在下后牙的頰側(cè)(尖、窩)(3)張口度檢查:以上下中切牙的切緣間距為標(biāo)準(zhǔn)，正常張口度大小相當(dāng)于其自身的示、中、無(wú)名指合攏時(shí)三指末節(jié)的寬度，張口受限常分為三度:

輕度:上下切牙切緣間距僅可置人二橫指，約2—3cm；

中度:上下切牙切緣間距僅可置大一橫指，約1—2cm；

重度:上下切牙切緣間距不到一橫指，在lcm以內(nèi)；

完全不能張口者，又稱為牙關(guān)緊閉；

開口過(guò)大＞5.0cm（二）頜面部檢查1.表情與意識(shí)神態(tài)依據(jù)面部表情，可了解病人的意識(shí)狀態(tài)、性格。體質(zhì)及病情的輕重。2.外形與色澤檢查外形左右是否對(duì)稱，上中下比例是否協(xié)調(diào)，有無(wú)突出或凹陷,皮膚色澤、質(zhì)地和彈性有無(wú)變化。3.面部器官的檢查:(1)眼、耳、鼻（EyeENT）。(2)頜面部損傷病人，特別注意雙側(cè)瞳孔形態(tài)、大小及對(duì)光反射，有無(wú)顱腦損傷;有無(wú)腦脊液耳漏或鼻漏，耳漏表明顱中窩底骨折，鼻漏表明顱前窩底骨折。外耳道溢血，可能為髁狀突骨折引起外耳道破裂。

(3)上頜竇癌的病人，早期患側(cè)鼻阻或血性分泌物;晚期則可引起眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視。對(duì)于耳部鄰近部位(如顳頜關(guān)節(jié)及腮腺區(qū))的炎癥及腫瘤，尚應(yīng)檢查聽力和耳部的情況。4.病變部位和性質(zhì)檢查:（1）病變區(qū)皮溫、濕度、硬度與彈性，范圍、深度、形態(tài)、大小以及與深部組織和皮膚或粘膜的關(guān)系，病變活動(dòng)，有無(wú)波動(dòng)感、捻發(fā)感、觸痛等。（2）兩側(cè)不對(duì)稱者，注意是一側(cè)腫大、膨隆，或是另一側(cè)萎縮、缺損。（3）對(duì)瘺道、竇道，用探針探診，或注入染色劑或造影檢查走向和深度.

（4）面頜骨的檢查包括眼眶、顴骨、顴弓、上頜骨、鼻骨、下頜支、下頜角及下頜體的檢查，注意大小、對(duì)稱性;骨連續(xù)性有無(wú)中斷，有無(wú)臺(tái)階或凹陷缺損，有無(wú)壓痛、骨擦音或異?；顒?dòng);對(duì)骨面膨隆者，尚需檢查有無(wú)乒乓感或波動(dòng)感。

5.語(yǔ)音及聽診檢查

腭裂患兒具有明顯的鼻音，即"腭裂語(yǔ)音";舌根部腫塊可出現(xiàn)"含檄攬音";蔓狀血管瘤病變區(qū)可聽到吹風(fēng)樣雜音;顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的病人在關(guān)節(jié)區(qū)可聽到不同性質(zhì)及時(shí)間的彈響，對(duì)病的確診及分型具有幫助。

病人取坐位，檢查者站在右前方或右后方，病人頭稍低，略偏向檢查側(cè)，使皮膚、肌肉放松檢查者手指緊貼檢查部位，順序?yàn)?枕部、耳后、耳前、腮、頰、頜下、頦下;順胸鎖乳突肌前后緣、頸前后三角、直至鎖骨上窩淋巴結(jié)。仔細(xì)檢查頸深、淺各組淋巴結(jié)有無(wú)腫大及其所在部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛或波動(dòng)感，與皮膚或基底部有無(wú)粘連（三）頸部淋巴結(jié)的檢查

（四）顳頜關(guān)節(jié)檢查

1.面形與關(guān)節(jié)動(dòng)度檢查面部左右是否對(duì)稱，關(guān)節(jié)區(qū)、下頜角、下頜支和下頜體的大小和長(zhǎng)度是否正常，兩側(cè)是否一致和協(xié)調(diào)，面部有無(wú)壓痛和髁狀突活動(dòng)度的異常。檢查髁狀突動(dòng)度方法有:以雙手示指或中指分別置于兩側(cè)耳屏前(髁狀突外側(cè))，患者作張閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)，感觸髁狀突之動(dòng)度;將兩手小指伸人外耳道內(nèi)，向前方觸診，以了解髁狀突之活動(dòng)及沖擊感，協(xié)助關(guān)節(jié)疾病的診斷2.咀嚼肌檢查檢查顳肌、咬肌等肌群的收縮力，觸壓有否疼痛，兩側(cè)是否對(duì)稱、協(xié)調(diào)。在口內(nèi)可按咀嚼肌的解剖部位，捫觸顳肌前份(下頜升支前緣向上)、翼外肌下頭(上頜結(jié)節(jié)后上方)和翼內(nèi)肌下部(下頜磨牙舌側(cè)的后下方及下頜支的內(nèi)側(cè)面)，左右比較，有否壓痛等異常。

3.下頜運(yùn)動(dòng)檢查通過(guò)病員下頜的開閉頜運(yùn)動(dòng)、前伸運(yùn)動(dòng)和側(cè)方運(yùn)動(dòng)，檢查關(guān)節(jié)功能是否正常，①有無(wú)疼痛、彈響或雜音;彈響發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、次數(shù)和響度;②兩側(cè)關(guān)節(jié)動(dòng)度是否一致，有無(wú)偏斜;③開口度和開口型是否正常，

④在開閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖等4.合關(guān)系檢查①咬合關(guān)系是否正常、有無(wú)紊亂;②覆合覆蓋程度及頜曲線是否正常;③合磨耗情況是否均勻一致，程度如何。檢查牙齒齲病、牙周病、牙缺失和牙傾斜、移位等，以助關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療。

（五）涎腺檢查

1.一般檢查

三大唾液腺、小涎腺

（1）對(duì)稱性檢查(2)唾液分泌:導(dǎo)管口有無(wú)紅腫溢膿:按摩擠壓腺體時(shí)，唾液分泌是否通暢;是否清亮、粘稠或膿性。(3)腮腺腫瘤患者觀察咽側(cè)及軟腭有無(wú)膨隆，有則可能為腮腺深葉腫瘤所致。(4)腺體觸診有無(wú)腫塊;如有腫塊，則應(yīng)注意其部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度，以及與周圍組織的關(guān)系。(5)涎腺導(dǎo)管觸診有無(wú)結(jié)石，導(dǎo)管的粗細(xì)及質(zhì)地;檢查時(shí)從近心端向?qū)Ч芸诜较蚧杏|壓，以避免將結(jié)石推向深部。(6)涎腺觸診的方法:以食、中、無(wú)名三指或單獨(dú)為宜，忌用手指提拉腺體觸摸;頜下腺、舌下腺及腮腺深葉的觸診則應(yīng)用雙手合診法進(jìn)行檢查。

2、分泌功能檢查唾液分泌的定性、定量檢查及對(duì)唾液進(jìn)行成分分析，對(duì)涎腺疾病、胰腺疾病及某些代謝性疾病的研究有一定價(jià)值。(1)定性檢查:給病人以酸性物質(zhì)，如2%枸櫞酸鈉、維生素C或l%檸檬酸等置于舌背或舌緣，使腺體分泌反射性增加，根據(jù)腺本身變化和分泌情況，判斷腺體分泌功能和導(dǎo)管的通暢程度。(2)定量檢查:正常人24小時(shí)涎液總量為1000-1500ml，其中90%來(lái)源于腮腺和頜下腺，舌下腺僅占3%-5%，小涎腺分泌則更少，涎腺分泌功能定量檢查是根據(jù)在相同程度刺激的條件下，以一定時(shí)間內(nèi)腮腺或頜下腺的唾液分泌量的檢測(cè)。急性口炎或重金屬中毒時(shí)唾液分泌增加;慢性涎腺炎、涎石癥和淋巴上皮病等則唾液分泌減少。

(3)唾液成分分析:唾液中有內(nèi)源性物質(zhì)及外源性物質(zhì)，包括電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、酶、尿酸、尿素和免疫球蛋白以及藥物等，內(nèi)源性物質(zhì)在正常人有一定的正常值，在病理?xiàng)l件下，各成分則發(fā)生一定程度的改變，對(duì)某些疾病的診斷有輔助價(jià)值。二、輔助檢查（一）化驗(yàn)檢查

包括臨床檢驗(yàn)、生物化學(xué)檢驗(yàn)和細(xì)菌及血清學(xué)檢驗(yàn)等。對(duì)頜面外科疾病的診斷、治療和對(duì)全身情況的監(jiān)測(cè)有重要意義，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。

（二）穿刺檢查

穿刺抽取內(nèi)容物，觀察顏色，透明度、粘稠度等，將抽出的物質(zhì)送病理或涂片檢查，可明確病變性質(zhì)。

應(yīng)注意;膿腫時(shí)，應(yīng)用8號(hào)或9號(hào)針頭進(jìn)行穿刺;穿刺注意抽出膿液時(shí)的進(jìn)針深度、方向;對(duì)膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試，指導(dǎo)臨床針對(duì)性選擇藥物。對(duì)實(shí)質(zhì)性腫塊采用細(xì)針頭(5號(hào)):當(dāng)懷疑為頸動(dòng)脈體瘤或動(dòng)脈瘤時(shí)，則禁忌行穿刺檢查。病變部位、大小、位置深淺不同可采用穿刺抽吸、鉗切和切取活檢，較小病變行切除活檢，以明確病變的性質(zhì)、類型及分化程度，對(duì)診治有決定性意義。深部活檢，避開重要的組織結(jié)構(gòu);疑為血管瘤、頸動(dòng)脈體瘤者禁忌活檢。（三）活體組織檢查（四）X線檢查

對(duì)判斷牙及骨組織的病變位置，范圍和性質(zhì)具有重要參考價(jià)值。臨床常與造影檢查并用，以擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。（五）放射性核素檢查

主要用于腫瘤的檢查和診斷，也可用于涎腺、骨組織疾病的診斷以及作為某些疾病的臨床和科研示蹤手段。多用半衰期較短和低能量的核素，如通過(guò)131碘掃描可以確定異位甲狀腺;用99锝作涎腺與頜骨腫瘤的閃爍掃描檢查。（六）超聲波檢查

超聲波在機(jī)體內(nèi)傳播時(shí)，由于各種組織的密度和特性不同，產(chǎn)生不同的回波波型、曲線和圖像，對(duì)確定病變位置、大小、深淺和性質(zhì)有輔助診斷意義。常用彩色多普勒對(duì)血管進(jìn)行定位檢查。

（七）電子計(jì)算機(jī)X線體層攝影CT有很高的密度分辨率，可更好地使軟組織顯影，在良好的解剖圖像背景上顯示病變影像。對(duì)頜面部腫瘤，特別是面深部腫瘤的早期診斷，及其與周圍重要組織的關(guān)系，能提供較準(zhǔn)確的信息。

（八）磁共振成像(magneticresonanceimage,MRI)檢查圖像顯示的解剖結(jié)構(gòu)逼真，病變顯示清晰，無(wú)需使用造影劑即能顯示血管，且能進(jìn)行三維成像，使病變準(zhǔn)確定位;其軟組織的對(duì)比度優(yōu)于CT。尤其適用于頜面部炎癥，囊腫及良惡性腫瘤，特別是顱內(nèi)和軟組織內(nèi)腫瘤的診斷和定位。

DSA是利用