從中西醫(yī)視角看睡眠障礙

從中西醫(yī)視角看睡眠障礙第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日2023/1/17目錄失眠的病因與病理失眠的病名失眠與神經(jīng)科疾病的關(guān)系失眠的分類失眠的治療第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日病名中醫(yī)病名不得臥，目不暝，不寐現(xiàn)統(tǒng)稱失眠ICSD-3失眠第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日失眠的病因病理中醫(yī)病因西醫(yī)病因內(nèi)因外因不內(nèi)外因神經(jīng)遞質(zhì)及內(nèi)分泌因素環(huán)境因素精神心理因素情志所傷感受外邪飲食不潔年邁、病后第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日失眠的病理機(jī)制失眠的病理機(jī)制病機(jī)：陰陽失衡陽不入于陰則不寐睡眠-覺醒周期的破壞1、下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPA軸)的功能失調(diào)2、迷走神經(jīng)張力變化3、褪黑素(Melatonin)系統(tǒng)功能下降4、炎性反應(yīng)因子的影響5、中樞神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂6、邊緣－皮質(zhì)系統(tǒng)環(huán)路的功能或結(jié)構(gòu)異常第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日失眠與神經(jīng)科疾病的關(guān)系失眠認(rèn)知功能障礙抑郁障礙癲癇OSA第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日失眠的診斷失眠的診斷病史+量表測評+客觀測量工具第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日失眠分類失眠分類臨床癥狀根據(jù)病程根據(jù)病因嚴(yán)重程度陽陰心脾兩虛證心腎不交證心膽氣虛證肝火擾心證痰熱擾心證心肝陰虛證第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日失眠的治療

藥物治療

給藥方式

用藥建議

推薦用藥

特殊類型失眠用藥失眠的治療

非藥物治療

治療原則第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日對于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。失眠治療的原則第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日失眠的藥物治療失眠治療的藥物BZRAs苯二氮卓類藥物BZDs：艾司唑侖、氯西泮、替馬西泮、阿普唑侖、三唑侖、勞拉西泮非苯二氮卓類non-BZDs：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆褪黑素和褪黑素受體激動劑：雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀抗抑郁藥物：三環(huán)類抗抑郁藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、其他抗抑郁藥物第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日苯二氮卓類BZDs:種類較多，如艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮革、地西泮、勞拉西泮、咪噠唑侖，在國內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療。其他所列BZDs均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。老年患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。使用中短效BZDs治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀BZDs禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日非苯二氮卓類non-BZDs:包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem-CＲ)、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆，具有與BZDs類似的催眠療效。由于non-BZDs半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生口間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低。治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。右佐匹克隆在改善睡眠質(zhì)量方面與長效苯二氮卓類藥物相似，在縮短入睡時間上與短效苯二氮卓類藥物相近，服藥后殘余效應(yīng)和宿醉現(xiàn)象比苯二氮卓類藥物要少。與苯二氮卓類藥物不同的是，該藥長期使用無明顯的耐藥現(xiàn)象。長期使用后停藥，本品無明顯的反跳現(xiàn)象。對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日目前美國常用催眠藥物第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日2012中國成人失眠診斷及治療指南第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日最安全的鎮(zhèn)靜催眠藥30分鐘內(nèi)快速誘導(dǎo)入睡文飛（右佐匹克隆片）體內(nèi)吸收迅速，血藥濃度1小時達(dá)峰。減少覺醒次數(shù)及時間、增加總睡眠時間。文飛（右佐匹克隆片）有效維持血藥濃度（半衰期6小時），減少覺醒時間及次數(shù)、增加總睡眠時間，作用全面?；謴?fù)深睡眠比例，提高睡眠質(zhì)量，修復(fù)疲勞。研究顯示文飛可以增加有效恢復(fù)體力的深睡眠三四期的比例。療效確切，作用全面不良反應(yīng)少，安全可靠后遺效應(yīng)小，不影響次晨的工作與學(xué)習(xí)剎車反應(yīng)時間等數(shù)項(xiàng)研究顯示服藥小時后，藥物無殘留作用。不良反應(yīng)少，長期服用耐受性、依賴性小12個月連續(xù)使用文飛（右佐匹克隆片）的臨床研究顯示其安全性高、不易產(chǎn)生耐受性及依賴性。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠—覺醒周期，可以改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論。故不建議將褪黑素作為催眠藥物來使用。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中)、阿戈美拉汀等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。此外，雷美爾通對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗抑郁藥TCASSRIsSNＲIs其他抗抑郁藥第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日TCATCA其藥理作用阻滯單胺遞質(zhì)（主要為腎上腺素和5-HT）再攝取，使突觸間隙單受含量升高而產(chǎn)生抗抑郁作用。同時阻斷多種遞質(zhì)受體，如阻滯乙酰膽堿M受體，腎上腺素a1受體，組胺H1受體，多巴胺D2受體等。阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時間、提高睡眠效率，但其同時減少慢波睡眠，不同程度減少ＲEM睡眠，且不良反應(yīng)多。因此，不作為失眠的首選藥物。小劑量的多塞平(3～6mg/d)因有專一性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。具有臨床耐受性良好。無戒斷效應(yīng)。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日SSRIsSSRIs（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭）雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSＲIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動和NＲEM睡眠期的眼活動。某些患者在服用甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議SSＲIs在白天服用。

枸櫞酸坦度螺酮（TandospironeCitrate），屬坦哌酮衍生物，為５-HT1A受體激動劑。坦度螺酮(律康?)作為非苯二氮卓類抗焦慮藥，各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)伴睡眠障礙。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日SNＲIs

SNRIs包括文拉法新和度洛西汀。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。不足之處幾乎與SSＲIs相同。文拉法辛（博樂欣、怡諾思）是全球首個SNRIs類藥物，具有5-HT和去甲腎上腺素雙重?cái)z取的抑制作用，而對M1、H1、α1受體作用輕微，是此類藥物中不良反應(yīng)最少的；此外，文拉法辛是抗抑郁藥物中緩解焦慮狀態(tài)療效最確切的藥物，是混合性焦慮抑郁的首選藥物。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日其他抗抑郁藥小劑量米氮平(15～30mg/d)能緩解失眠癥狀;小劑量曲唑酮(25～100mg/d)具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日注意5HT和/或NE和/或DA增加抑制REMS睡眠破碎或睡眠時間減少這些作用尤其可能出現(xiàn)在治療初期，影響睡眠質(zhì)量，使失眠癥狀加重，但可隨治療時間延長而消失。抗抑郁藥可導(dǎo)致第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日失眠的中成藥治療陽陰第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日不寐?。ㄊ撸┲嗅t(yī)診療方案

（國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司）心膽氣虛證治法：益氣鎮(zhèn)驚推薦方藥：安神定志丸合酸棗仁湯加減。中成藥：烏靈膠囊等。肝郁化火證治法：清熱疏肝推薦方藥：丹梔逍遙散。中成藥：百樂眠等。治療失眠伴廣泛性抑郁3.心腎不交證治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。推薦方藥：黃連阿膠湯合百合地黃湯加減。中成藥：烏靈膠囊、百樂眠、知柏地黃丸、天王補(bǔ)心丹等。、第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日用藥建議失眠藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡。在選擇干預(yù)藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。

第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日給藥方式BZＲAs一般行藥物連續(xù)治療。對于慢性失眠患者，從安全角度和服藥的依從性方面考慮。提倡non-BZDs藥物間歇治療，即每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥。推薦間歇給藥的頻率為每周3～5次。至于具體哪一晚給藥更合適，基于唑吡坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用

?！鞍葱琛钡木唧w決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn):①預(yù)期入睡困難時，于上床睡眠前5～10min服用;②根據(jù)夜間睡眠的需求，于上床后30min仍不能人睡時服用;③夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時間大于5h，可以服用(僅適合使用短半衰期藥物);④根據(jù)白天活動的需求(次日有重要工作或事務(wù)時)，于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁藥物和褪黑素受體激動劑于睡前服用。由于藥理學(xué)機(jī)制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動劑是否可以間歇給藥或按需服用有待迸一步研究。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日推薦失眠藥物治療策略1、失眠伴發(fā)其他疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或繼發(fā)疾病2、藥物治療同時幫助建立健康睡眠習(xí)慣3、監(jiān)測評估患者的治療反應(yīng)4、應(yīng)在藥物干預(yù)同時行CBT-I5、原發(fā)性失眠首選短效BZRAs6、若首選藥物無效或無法依從，更換另一種中短效BZRAs或其他藥物第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日推薦失眠藥物治療策略7、添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥8、BZARs或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁藥聯(lián)合9、老年患者推薦N-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑10、抗組胺藥、抗過敏藥不宜用于慢性失眠11、長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或其他方案，同時每4周評估一次。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日特殊類型失眠患者的藥物治療1、老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I（I級推薦）；老年失眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑（II級推薦）老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格觀察不良反應(yīng)。2、哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需慎用，避免藥物通過乳汁而影響嬰兒，推薦使用非藥物治療失眠（I級推薦）3、伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者：BZDs由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，在COPD、OHAS患者中慎用。Non-BZDs受體選擇性強(qiáng)，因此晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和右佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報(bào)道，但扎來普隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日共病精神障礙患者的推薦組合1、CBT-I治療失眠的同時應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑（多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀）2、抗抑郁劑（單藥或組合）加鎮(zhèn)靜催眠藥物（N-BZDs或褪黑素受體激動劑）3、焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥4、精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠StanerL.Comorbidityofinsomniaanddepression.SleepMedRev，2010,14:35-46第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日失眠的心理行為治療心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念，發(fā)揮自我效能，進(jìn)而改善失眠癥狀。心理行為治療對于成人原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠具有很好的效果，通常包括：1、睡眠衛(wèi)生教育2、刺激控制療法3、睡眠限制療法4、松弛療法5、行為認(rèn)知療法（CBT-I）（CET-I是失眠心理行為治療的核心（I級推薦））第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日引起和維持失眠的因素（Spielman行為模型）失眠敏感性維持性因子促發(fā)性因子傾向性因子DoghrmjiK。TheEvaluationandmanagementofinsomnia.ClinChestMed2010，31:327-33