Cushing綜合征整理實(shí)用

會(huì)計(jì)學(xué)1Cushing綜合征整理實(shí)用下丘腦－垂體－靶腺軸系統(tǒng)基礎(chǔ)概念回顧1.內(nèi)分泌軸的概念2.負(fù)反饋抑制第1頁(yè)/共29頁(yè)ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素）↑糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素↑垂體外疾病、腎上腺皮質(zhì)疾病、醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多垂體疾病病因與發(fā)病機(jī)制

第2頁(yè)/共29頁(yè)第3頁(yè)/共29頁(yè)Cushing氏綜合征的病因分類1、依賴ACTH的Cushing氏綜合征

Cushing氏病：垂體分泌過(guò)多的ACTH

異位ACTH綜合征：垂體以外的惡性腫瘤2、不依賴ACTH的Cushing氏綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生3、醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥第4頁(yè)/共29頁(yè)1、依賴垂體ACTH的Cushing氏病

a占Cushing氏綜合征的70％。

b多見于成人，女性多于男性

c大部分發(fā)病環(huán)節(jié)在垂體（垂體ACTH微腺瘤），小部分為下丘腦。

d由于過(guò)量的ACTH刺激，雙側(cè)腎上腺往往有彌漫性增生。

各種Cushing氏綜合征類型的病因、病理及臨床特點(diǎn)第5頁(yè)/共29頁(yè)各種Cushing氏綜合征類型的病因、病理及臨床特點(diǎn)異位ACTH綜合征

a病因是垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生的ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過(guò)量的皮質(zhì)類固醇。

b常見腫瘤按發(fā)病順序?yàn)椋悍伟夤茴惏叵侔认侔茹t細(xì)胞瘤－神經(jīng)母細(xì)胞瘤，占庫(kù)欣綜合征10%。

c臨床上分兩型:1、緩慢進(jìn)展型2、迅速進(jìn)展型。

第6頁(yè)/共29頁(yè)各種Cushing氏綜合征類型的病因、病理及臨床特點(diǎn)3、腎上腺皮質(zhì)腺瘤

a占Cushing氏綜合征的15－20％。

b多見于成人，男性多于女性

c腺瘤呈卵圓形，直徑大多3－4cm,重40g左右

d發(fā)病緩慢，病情中等度，多毛及雄激素增多者少見。

第7頁(yè)/共29頁(yè)3、醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥第8頁(yè)/共29頁(yè)臨床表現(xiàn)1.

脂肪代謝紊亂：*滿月臉*水牛背*向心性肥胖為本病特征性體型第9頁(yè)/共29頁(yè)Cushing綜合癥表現(xiàn)1.滿月臉2.多血質(zhì)3.皮膚紫紋4.向心性肥胖第10頁(yè)/共29頁(yè)

機(jī)制：過(guò)多Cortisol促使脂肪動(dòng)員、分解增多、合成減少;糖異生加強(qiáng)，BG升高，INS分泌增多。促進(jìn)脂肪合成和重新分布。1.脂質(zhì)代謝紊亂：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性。第11頁(yè)/共29頁(yè)

2.蛋白質(zhì)代謝紊亂：

皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色--紫紋。毛細(xì)血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無(wú)力。骨質(zhì)疏松，病理性骨折。機(jī)制：過(guò)多Cortisol致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強(qiáng)，負(fù)氮平衡。第12頁(yè)/共29頁(yè)

3.糖代謝紊亂：

外周組織糖利用減少肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損繼發(fā)性(類固醇性)

糖尿病第13頁(yè)/共29頁(yè)

機(jī)制：過(guò)多Cortisol致潴鈉排鉀，高血鈉，低血鉀(去氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌)4.電解質(zhì)紊亂：

第14頁(yè)/共29頁(yè)

5.心血管病變

導(dǎo)致高血壓的原因：

Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用；容量擴(kuò)張；血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng)；血管舒張受抑制。第15頁(yè)/共29頁(yè)6.全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無(wú)力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應(yīng)。可有類偏狂。7.對(duì)感染抵抗力下降

免疫功能抑制、抗體形成受阻、中性粒細(xì)胞吞噬減弱第16頁(yè)/共29頁(yè)

8.血液改變

皮質(zhì)醇刺激骨髓，多血質(zhì):(RBC，WBC增多)淋巴組織萎縮淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分比率減少;第17頁(yè)/共29頁(yè)

機(jī)制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過(guò)多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大—腎上腺癌)。男性性功能低下：陰莖縮小,睪丸變軟。

9.性腺功能障礙第18頁(yè)/共29頁(yè)(1)正常血漿皮質(zhì)醇

晝夜節(jié)律(μg/dl)8am：275～550nmol/L(10～20)4pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

糖皮質(zhì)激素異常的測(cè)定異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天。第19頁(yè)/共29頁(yè)(2)24h尿游離皮質(zhì)醇(freecortisol)(24hUFC)

血漿游離皮質(zhì)醇腎小球?yàn)V過(guò)。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質(zhì)醇。近似腎上腺皮質(zhì)醇分泌率,不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價(jià)值。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高。庫(kù)欣病及腺瘤輕度或明顯升高。正常值：130～304nmol/24hU。連續(xù)3次正常,可排除庫(kù)欣綜合征。第20頁(yè)/共29頁(yè)(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗(yàn)?zāi)康模合虑鹉X–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？為何選擇地塞米松？①作用強(qiáng)大(>強(qiáng)的松40倍)而用量小；②其代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測(cè)定；③地塞米松D環(huán)已經(jīng)16α-甲基修飾。皮質(zhì)醇抗體(針對(duì)皮質(zhì)醇D環(huán))不與地塞米松反應(yīng)，不影響血、尿皮質(zhì)醇測(cè)定。第21頁(yè)/共29頁(yè)目的：鑒別肥胖與庫(kù)欣病。方法：

過(guò)夜一次法：午夜0點(diǎn)口服地塞米松1mg,測(cè)次日晨皮質(zhì)醇每日2mg,2日法：每6小時(shí)0.5mg,連續(xù)2日。大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)：每日8mg,2日法。過(guò)夜及小劑量、大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)第22頁(yè)/共29頁(yè)診斷和鑒別診斷ACTH測(cè)定：腎上腺及垂體病變的區(qū)別雙側(cè)腎上腺B超、CT、靜脈腎盂造影、顱腦平片

意義：基本確定病變部位第23頁(yè)/共29頁(yè)相關(guān)臨床檢查腎上腺腺瘤CT影像第24頁(yè)/共29頁(yè)治療要點(diǎn)

1.

對(duì)癥治療2.腎上腺皮質(zhì)病變：以手術(shù)治療為主。3.垂體病變：手術(shù)、放射、藥療。Cushing’sdisease治療：(1)經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)，首選，最理想治療方案。4.

異位ACTH綜合征：以治療原發(fā)性癌腫為主，根據(jù)具體病情手術(shù)、放療及化療。第25頁(yè)/共29頁(yè)藥物治療

1)溴隱停(bromocriptine)：多巴胺受體增效劑，抑制ACTH、PRL和GH。庫(kù)欣病泌乳素升高者,可用溴隱停5～20mg/d。

2)血清素抑制劑賽庚啶用法:24mg/d。作用于垂體以上腦組織,療程3～6月。副作用：嗜睡、體重增加第26頁(yè)/共29頁(yè)護(hù)理措施

配合治療：做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。2.

觀察：