63例原發(fā)性顱內(nèi)惡性淋巴瘤臨床分析

63例原發(fā)性顱內(nèi)惡性淋巴瘤臨床分析梁肖歡;楊超;林佳平;張威;鐘德泉;趙展;王文濤【摘要】目的：分析和探討顱內(nèi)惡性淋巴瘤的臨床特點(diǎn)，并提高對此類疾病的認(rèn)10636323，134197310～4096～48MRI是主要的治療手段，患者總體預(yù)后較差。%ObjectiveToanalyzeandexploretheclinicalfeaturesofintracranialmalignantlymphoma,andimprovetheunderstandingofthisdisease.MethodsTheclinicaldataof63patientsdiagnosedasintracranialmalignantlymphomawithin10yearsbypathologicallyandimmunohistochemicallywerecollected.Thechangesandcharacteristicsintheprocessofclinicaldiagnosisandtreatmentwereanalyzedretrospectively.ResultsOf63patients,23wereconfirmedbystereotacticbiopsy,1byopenbiopsy,34bypathologicaldiagnosisafterwholeorneartotalresectionofsinglelesionand5underwentpartialresection.Afterbeingdiagnosed,19casesreceivedfollow-up,7weretreatedwithchemotherapyaloneandthesurvivaltimewas12to36months.3casesweretreatedwithradiotherapyaloneandthesurvivaltimewas10-40months.9casesweretreatedwithradiotherapypluschemotherapyandthesurvivaltimewas6-48months.ConclusionsPrimaryintracraniallymphomaisarelativelyrareintracranialmalignanttumor,theclinicalmanifestationslackspecificityandit’sdifficulttodiagnosebeforepathologicalconfirmation,butthespecificityofcerebralMRIimagescanpromptlymphoma.Operationmethodisgivenprioritytostereotacticbiopsy,itspurposeismainlydecompressionandpathology.Radiotherapyandchemotherapyisthemaintreatmentafterdiagnosis.Theoverallprognosisoftumorwaspoor.【期刊名稱】《臨床神經(jīng)外科雜志》【年(卷),期】2016(013)004【總頁數(shù)】5頁(P272-275,280)【關(guān)鍵詞】淋巴瘤;原發(fā)性;顱內(nèi)【作者】梁肖歡;楊超;林佳平;張威;鐘德泉;趙展;王文濤【作者單位】510632廣州，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院;中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科;中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科;廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科;廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科;廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科;廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科【正文語種】中文【中圖分類】R739.41原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤(primarylymphomaofthebrain,PLB)是一種較少見的顱內(nèi)惡性腫瘤，其占全部原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的0.3%～1.5%，占全身淋巴瘤約1%[1]。包括顱內(nèi)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL)與顱骨原發(fā)性淋巴瘤(primarylymphomaofskullbone,PLSB)。前者指病灶主要累及腦組織、軟腦膜、脊髓和眼,可單發(fā)也可多發(fā)，此類相對多見,特別在2]；后者指原發(fā)于顱骨的淋巴瘤,可局限于顱骨,但多數(shù)情況下同時(shí)伴有周圍軟組織的受累，例如可累及硬腦膜、頭皮甚至腦組織,此類極為罕見。本文回顧2006～201563131535一般資料 本組患者中男33例，女30例，男女比例為1.1∶1；年齡8～77歲，平均50.47歲，18歲以下占7.94%，19～50歲占34.92%，51～77歲占57.14%；病程平均4.3個(gè)月。PCNSL占60例，PLSB占3例。臨床表現(xiàn) 本組患者多以局限于腦內(nèi)，占55例，少見腦膜、顱骨，腦膜5例，顱骨3例，未見脊髓PLB。首發(fā)癥狀多以顱內(nèi)壓增高為主，表現(xiàn)為頭暈、痛26例，偏癱偏身感覺障礙14例，視物模糊7例，反應(yīng)遲鈍、記憶力下降4例，言語不清2例，癲癇2例，性格改變2例，頭部包塊3例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。影像學(xué)檢查 63例患者均行CT平掃和(或)MRI平掃+增強(qiáng)檢查。單發(fā)者46例，其中額葉17例，顳葉7例，頂葉10例，枕葉5例，余患者在胼胝體、小腦半球、鞍區(qū)等部位，但以幕上為主。多發(fā)者17例，主要累及腦白質(zhì)近中線部位。31例行CT檢查，12例病灶呈等、低密度影，14例呈高密度影，5例混雜高、低密度影，注射造影劑后表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。有6例行PET/CT檢查，術(shù)前均考慮淋巴瘤。56例行MRI檢查，均表現(xiàn)為等、低T1信號，高T2信號，病灶形態(tài)不規(guī)則，有不同程度的占位效應(yīng)，周圍出現(xiàn)不同程度水腫，注射造影劑后可呈現(xiàn)不同度強(qiáng)化(圖1、2)，均勻強(qiáng)化12例，不均勻強(qiáng)化10例，環(huán)形強(qiáng)化4例，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化6例。術(shù)前診斷 顱內(nèi)病灶術(shù)前第一診斷考慮淋巴瘤33例，轉(zhuǎn)移瘤7例，惡性質(zhì)瘤12例，腦膜瘤8例，生殖細(xì)胞瘤2例，骨肉瘤1例。術(shù)前診斷考慮淋巴瘤的符合率達(dá)52.3%，其中，MRI檢查術(shù)前診斷符合率48.2%，PET/CT符合率66.7%。病理學(xué)檢查 見圖3。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤61例，2例T細(xì)胞淋巴瘤，見漿細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化Ki-67提示50%～100%細(xì)胞陽性。手術(shù)及穿刺結(jié)果 本組63例PLB，立體定向活檢23例，其中1例二次穿刺活檢，第一次穿刺病理結(jié)果未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，再次穿刺活檢確診為淋巴瘤。經(jīng)開手術(shù)活檢確診1例，術(shù)后無新發(fā)的明顯神經(jīng)功能缺損癥狀。34例行開顱單個(gè)病灶全切或近全切后病理確診，29例術(shù)前考慮診斷膠質(zhì)瘤或腦膜瘤或轉(zhuǎn)移瘤。其中有2例死亡，1例透明隔并向兩旁腦室內(nèi)生長的腫瘤，1例第四腦室腫瘤并出血，均行開顱腫瘤近全切除術(shù)，術(shù)后患者逐漸出現(xiàn)昏迷，多次復(fù)查顱腦CT提示術(shù)區(qū)水腫明顯，及時(shí)予去骨瓣減壓術(shù)+脫水，但患者最終因腦疝無法解除死亡。因術(shù)中冰凍結(jié)果提示淋巴瘤，5例行開顱部分切除術(shù)，術(shù)后無手術(shù)區(qū)出血等并發(fā)癥。隨訪及預(yù)后 本組患者中，手術(shù)后死亡2例，因術(shù)后即到腫瘤醫(yī)院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步放化療而失訪42例。其余19例獲得隨訪至2015年12月31日。隨訪者均行綜合化療或放療或化療+放療。2例在隨訪過程中死亡。隨訪者復(fù)發(fā)的3例，在治療中2例，目前帶瘤存活的11例。以MTX(Methotrexat，甲氨喋呤)為主的綜合化療7例，生存期為12～36個(gè)月；單純放療3例，生存期為10～40個(gè)月；放療+化療9例，生存期為6～48個(gè)月。近年以來，PCBSL的發(fā)病率有持續(xù)增加趨勢[3]，且占顱內(nèi)腫瘤的比例也從0.5%上升到0.94%[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在具有免疫力的PCNSL患者中，男女比例約為1.2∶1～2.26∶1，發(fā)病高峰的年齡在60～70歲，中位數(shù)年齡為53～57歲[5]。本研究63例患者的發(fā)病年齡在8～77歲，平均年齡50.47歲，以男性稍多見，以單發(fā)腫瘤為主，這基本與已報(bào)道的PCNSL研究一致[6]。而對于PCNSL起源的部位，目前仍存在爭議。PCNSL病情進(jìn)展較快，多在數(shù)周內(nèi)迅速惡化。從癥狀出現(xiàn)到確診的時(shí)間平均為2～3個(gè)月。在早年李德澤等報(bào)告的9例患者中，病史最短只有13d，平均為4.1個(gè)月[6]。本組63例中，病程最短為5d，平均為4.3個(gè)月。患者首發(fā)癥狀無特異性，臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓增高的癥狀及肢體乏力。本研究63例患者的臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相似，無明顯的特異性，術(shù)前診斷準(zhǔn)確率低，但是結(jié)合一些較特異的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)可以提示PCNSL。本組患者術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率為49.2%。CT、MR、PET/CTPCNSLCT72%～100%[7]，周圍有低密度水腫區(qū)，水腫程度31CT12，5CTMRI[8]T1WTT2WTPCNSL[9]。當(dāng)腫瘤累及室管膜或硬膜或兩種結(jié)構(gòu)時(shí)，MR轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)首先考慮PCNSL，但是注意與肉瘤病相鑒別。總之，顱腦MRI增強(qiáng)掃PCNSL56MRT1T211出現(xiàn)率19.6%，術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率為72.7%。可見，“斑塊狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀”是影像學(xué)診斷PCNSL的特異性特征，與已報(bào)道的文獻(xiàn)相符合。此外，18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT已經(jīng)被應(yīng)用于淋巴瘤的分期、療效評估和預(yù)后判定達(dá)10年之久[10-11]。與CT、MRI比較，具有功能顯像和解剖定位同機(jī)融合的優(yōu)勢[12]。PCNSL的18F-FDGPET/CT顯像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀、束帶狀異常放射性攝取濃聚，病灶內(nèi)示蹤劑攝取均勻，與周圍組織分界不清，但水腫少見。膠質(zhì)瘤18F-FDGPET/CT顯像的放射性攝取程度取決于病理類型，一般低級別膠質(zhì)瘤脫氧葡萄糖(FDG)攝取減低，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standardizeduptakevalue，SUVmax)為2.2～4.3；高級別膠質(zhì)瘤FDG攝取增高，SUVmax為9.3～17.2；病灶內(nèi)示蹤劑18F-FDGPET/CT618F-FDGPET/CT583.3%。可見，PCNSL18F-FDGPET/CTMRI18F-FDGPET/CT[13]，如醫(yī)院設(shè)備PCNSLPCNSLPCNSL63例患者中，34例行開顱單個(gè)病灶全切或近全切，5例行開顱部分切除術(shù)，立體定向活檢23例，開顱活檢1例，手術(shù)率為61.9%，高于活檢率為38.1%。究其原因是術(shù)前難以診斷淋巴瘤，因此，提高PCNSL的診斷率是提高活檢率的基礎(chǔ)。本研究中術(shù)前第一診斷為淋巴瘤31例，行活檢19例，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥。行開顱手術(shù)切除12例，單發(fā)9例，多發(fā)2例，切除病灶均位置表淺，術(shù)后患者無明顯新發(fā)神經(jīng)缺損并發(fā)癥。其余27例行開顱手術(shù)主要是術(shù)前未懷疑淋巴瘤，部分腫瘤在手術(shù)過程中冰凍檢查提示淋巴瘤，只行部分切除術(shù)。有2例因術(shù)后并發(fā)惡性顱高壓，最后因腦疝死亡?？梢?，在淋巴瘤中，開顱活檢和立體定向活檢都是安全的。對于表淺非功能區(qū)的病灶，可以適當(dāng)?shù)剡x擇開顱腫瘤全切除或次全切除手術(shù)[15]。目前，確診后首選的治療方法是化療。推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為以HD-MTX(大劑量甲氨喋呤)為基礎(chǔ)的化療方案+放療[16]。再聯(lián)合其他可透血-腦屏障的藥物，包括阿糖胞苷、甲基芐肼、替莫唑胺等，還有一些研究加用利妥昔單抗，但是效果難以確定。本研究隨訪的19例患者中，16例行HD-MTX為主聯(lián)合化療，9例因化療效果不佳加用放療，3例單純放療。隨訪過程中，瘤體消失后復(fù)發(fā)3例，2211患者的生存質(zhì)量。PCNSL，PLSBAquilina[171020～7551Choi[18102～126.4318手術(shù)后病理診斷顱骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤[19]。另1例系17歲男孩，以左側(cè)顳頂部腫物疼痛入院，術(shù)前診斷考慮嗜酸性肉芽腫，手術(shù)全切后病理診斷間變大細(xì)胞性淋巴瘤。1例系23歲女孩，以發(fā)現(xiàn)頭頂部包塊半年入院，術(shù)前診斷考慮腦膜瘤，亦予全切手術(shù)，病理診斷為彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤。PLSB臨床表現(xiàn)主要分為兩型，Ⅰ型為顱蓋骨PLSB，最常表現(xiàn)為單發(fā)無痛性頭皮下腫物，并進(jìn)行性增大。Ⅱ型為顱底骨PLSB，可侵襲海綿竇、眶壁等，造成患者表現(xiàn)為復(fù)視、視力下降、失明等。本研究3例均屬于顱蓋骨PLSB。對于影像學(xué)檢查，Ⅰ型的顱蓋骨PLSB的CT表現(xiàn)主要為穿透性生長模式，大的軟組織腫塊和相對輕微的骨質(zhì)破壞，顱骨可呈蟲蝕樣改變[20,21]。本研究3例PLSB的CT檢查可見顱骨溶骨性破壞。Ⅱ型顱底骨PLSB在CT及MRI上可表現(xiàn)為斜坡骨髓質(zhì)的侵潤性損害，但是外層骨皮質(zhì)的輪廓尚存。PLSB的診斷方法和治療手段與PCNSL相同。對于PLB，雖然影像學(xué)有一定特征，但術(shù)前診斷仍有一定困難，立體定向活檢有助于確診。一旦確診，首選放化療。手術(shù)治療有一定價(jià)值。目前隨著對該病認(rèn)識的加深，新的可透血-腦屏障藥物的研究及放療技術(shù)應(yīng)用，PLB患者的預(yù)后會得到改善[22]?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】FerreriAJ,AbreyLE,BlayJY,etal.SummarystatementonprimarycentralnervoussystemLymphomasfromtheeighthInternationalconferenceonmalignantlymphomas[J].JClinOncol,2003,21:2407.JellingerKA,PaulusW.Primarycentralnervoussystemlymphomas-newpathologicaldevelopments[J].JNeurooncol,1995,24:33.OlsonJE,JanneyCA,RaoRD,etal.Thecontinuingincreaseintheincidenceofprimarycentralnervoussystemnon-Hodgkinlymph-oma-Asurveillance,epidemiology,andendresultsanalysis[J].Cancer,2002,95:1504.SarkarC,SharmaMC,DebP,etal.Primarycentralnervoussystemlymphoma-ahospitalbasedstudyofincidenceandclinicopat-hologicalfeaturesfromIndia(1980—2003)[J].JNeurooncol,2005,71:199.GurneyJG,Kadan-LottickN.Brainandothercentralnervoussystemtumors:rates,trends,andepidemiology[J].CurrOpinOncol,2001,13:160.陶軼，華長春，孫濤．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤39例臨床分析[J]．江蘇醫(yī)藥，2014，40：2703．HerrlingerU,SchabetM,ClemensM,etal.Clinicalpresentationandtherapeuticoutcomein26patientswithprimaryCNSlymphoma[J].ActaNeurolScand,1998,97:257.張松，安慶祝，何國龍．原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤臨床研究進(jìn)展[J2013，16：102．王琪，汪秀玲．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的影像學(xué)研究[JCTMRI2015，13：1．宋玉琴，朱軍．PET/CT[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：3241．黨娜，徐文貴，宋秀宇，等．18F-FDGPET-CT吳敏，趙紅光，關(guān)鋒，等．18F-FDGPET/CT2015，41：401．AbreyLE,BatchelorTT,FerreriAJ,etal.ReportofaninternationalworkshoptostandardizebaselineevaluationandresponsecriteriaforprimaryCNSlymphoma[J].JClinOncol,2005,23:5034.ShibamotoY,OginoH,SuzukiG,etal.Prima