關節(jié)松動技術

關節(jié)松動技術

(Mobilization)關節(jié)松動術的定義

通過徒手的被動運動，利用較大的振幅、低速度的手法，使活動受限的關節(jié)附屬運動恢復到正常生理狀態(tài)，從而改善關節(jié)運動障礙的治療方法。關節(jié)的附屬運動（accessorrymovement）

關節(jié)進行正常的運動時，關節(jié)囊必須松弛，關節(jié)內(nèi)及關節(jié)周圍組織處于運動狀態(tài)。這種運動稱之為附屬運動，也稱為關節(jié)囊內(nèi)運動。是患者本身不能控制的運動Physiologicvs.AccessoryMotion生理運動（關節(jié)在生理活動范圍內(nèi)完成的活動）骨運動學關節(jié)外骨的運動肌肉收縮引起關節(jié)活動發(fā)生于三個平面用度數(shù)測量運動形式屈/伸，內(nèi)收/外展，內(nèi)旋/外旋擺動附屬運動（關節(jié)在允許范圍內(nèi)完成的動作）關節(jié)運動學成分運動，肌肉收縮無法完成孤立的附屬運動關節(jié)面之間的相互運動用毫米測量運動形式：轉動，滾動，滑動，壓縮，分離Osteokinematics:

movementof

theboneArthrokinematics:

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thejointsurface生理運動與附屬運動的關系任何一個關節(jié)都存在著附屬運動，當關節(jié)因疼痛，僵硬而限制活動時，其生理及附屬運動均受到限制通常在改善生理運動之前，先改善附屬運動，而附屬運動的改善，又可以促進生理運動的改善

關節(jié)的附屬運動（accessorrymovement）一般分為構成運動(componentmotion)和關節(jié)內(nèi)運動(Jointplay)兩種。構成運動-構成運動是隨著主動運動而產(chǎn)生但非隨意控制的關節(jié)囊內(nèi)的運動。-肩關節(jié)外旋運動時，肱骨頭向前方滑動-膝關節(jié)伸展時，脛骨出現(xiàn)向前方的滑動和外旋的運動。關節(jié)內(nèi)運動

關節(jié)內(nèi)運動是關節(jié)在放松體位時出現(xiàn)的一種關節(jié)囊內(nèi)的運動，是患者不能隨意控制的運動。附屬運動的運動形式分離和牽拉（distraction）壓迫(compression)滑動(glide)滾動(roll)軸旋轉(spin)Roll一個表面上的不同點與另一表面的不同點逐次接觸ABCRollRoll滾動的方向與骨杠桿運動方向一致，不管運動的關節(jié)面是凸還是凹滑動Slide一個關節(jié)面上的特定點與另一平面的不同點逐次接觸ABCGlide關節(jié)的滑動常與滾動同時發(fā)生關節(jié)面之間吻合度(congruence)越高，滑動的成分越多，反之，滾動的成分越高凹凸規(guī)則滑動Slide

滑動Slide/Glide

凹凸規(guī)則（Concave-ConvexRule）凸在凹滑動，滑動方向與骨運動方向相反凹在凸滑動，滑動方向與骨運動方向相同Glenohumeral:Roll/Glide凸在凹滑動，滑動方向與骨運動方向相反Glenohumeral:Roll/Glide凸在凹滑動，滑動方向與骨運動方向相反如果只有roll，沒有glide，情形會怎樣？Glenohumeral:Roll/NoGlideKnee:

PosteriorGlide

PosteriorSwing凹在凸滑動，滑動方向與骨運動方向一致Knee:

PosteriorGlide

PosteriorSwing凹在凸滑動，滑動方向與骨運動方向一致如果只有roll，沒有glide，情形會怎樣？Knee:

Roll/GlideKnee:

Roll/NoGlide轉動Spin繞靜態(tài)的機械軸旋轉ASpin轉動Spin繞靜態(tài)的機械軸旋轉

牽引(Traction)

1.牽引指產(chǎn)生于關節(jié)面的運動和沿骨長軸方向的分離。2．骨的長軸牽引(Longaxistraction)沿骨的長軸牽引3．關節(jié)分離(Jointseparation)骨的運動方向與骨的長軸牽引方向不一致，是與關節(jié)面呈直角方向牽引。軸向牽引Shafttraction分離DistractionDistraction

牽引(Traction)

1.牽引指產(chǎn)生于關節(jié)面的運動和沿骨長軸方向的分離。2．骨的長軸牽引(Longaxistraction)沿骨的長軸牽引3．關節(jié)分離(Jointseparation)骨的運動方向與骨的長軸牽引方向不一致，是與關節(jié)面呈直角方向牽引。軸向牽引Shafttraction分離DistractionDistraction歷史西方現(xiàn)代康復治療技術中的基本技能早在1950’s，徒手操作術Manipulation（西方式推拿）被用于恢復關節(jié)活動度治療突然、高速的小幅度動作，關節(jié)活動的終末端-thrust1970’s關節(jié)松動術得到了發(fā)展減少了軟組織的損傷降低疼痛提高患者的順應性和療效兩個學者對關節(jié)松動術的發(fā)展起了重要作用MaitlandKaltenborn治療作用神經(jīng)生理作用（Neurophysiologicaleffects）疼痛改善肌痙攣、肌緊張增加本體反饋營養(yǎng)作用（Nutritionaleffects）加強滑液流動，增加營養(yǎng)物質(zhì)交換力學作用（Mechanicaleffects）改善關節(jié)活動度維持軟組織可延展性及張力適應癥任何因力學因素（非神經(jīng)性）引起的關節(jié)功能障礙包括關節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣；可逆性關節(jié)活動降低；進行性關節(jié)活動受限；功能性關節(jié)制動禁忌癥關節(jié)松弛關節(jié)滲出炎癥骨折關節(jié)炎先天性骨畸形

Kaltenborn分級

分級手法操作I級使關節(jié)內(nèi)壓迫狀態(tài)緩解的分離力，關節(jié)面尚未被牽開的力度。II級關節(jié)周圍組織松弛，由于結締組織的緊張當運動停止時治療者可以感到有一種使關節(jié)分離或滑動的力。III級分離的力或是滑動的力超過了限制關節(jié)活動的緊張感。治療者可以試探著通過伸張攣縮的軟組織，引起關節(jié)內(nèi)較大的運動。Maitland分級分級手法操作I級在關節(jié)活動范圍開始的部位振幅小的運動II級在關節(jié)活動范圍內(nèi)，振幅大的運動，未達到活動受限的部位。III級達到活動受限的部位，振幅大的運動。IV級在活動受限的范圍振幅小的運動。V級在活動受限的范圍，振幅小的快速運動。

治療原則

患者應采取舒適的姿勢治療師的雙手及身體應最大限度地與患者身體接觸。根據(jù)患者的反應，選擇手法施以手法的過程中如出現(xiàn)疼痛或肌肉保護性收縮應立即終止。治療前必須評價，手法結束后要進行再評價。

膝關節(jié)

關節(jié)面形狀：脛骨近端為凸面，股骨遠端為凹面。關節(jié)放松肢位：25°屈曲。關節(jié)緊張肢位：充分伸展，脛骨外旋。體位：坐位，仰臥位。膝關節(jié)分離手法

患者坐在治療臺一端，關節(jié)呈最大放松肢位。治療師雙手握下肢遠端并向遠端牽拉，使膝關節(jié)面分離。適應證：膝關節(jié)活動度受限。對膝關節(jié)伸展受限的患者，還可以用股骨向前方的滑動手法；對膝關節(jié)屈曲受限者，采用股骨向后方滑動的手法。股骨向內(nèi)側、外側的滑動也可以改善屈曲或伸展活動受限。

胸椎椎間關節(jié)

關節(jié)面形狀：上關節(jié)面為凸面，下關節(jié)面為凹面。關節(jié)放松肢位：屈曲、伸展中間位關節(jié)緊張肢位：伸展體位：俯臥位胸椎從后向前方的關節(jié)松動

治療師站在患者體側，一手置于患者軀干外側，支撐治療師的身體，另一手的豆狀骨遠端置于患者的棘突(也可用示指、中指置于患者胸椎的橫突，另一手掌與之重疊)，對彎曲的脊柱垂直向下按壓，然后利用振動法或漸增振動法擴大關節(jié)活動度。適應證：屈曲或伸展受限。

胸椎旋轉的關節(jié)松動

方法：治療師站在患者體側，位于患者身體尾側（遠端）手的示指末節(jié)指腹置于治療部位的橫突，中指末節(jié)指腹置于下一節(jié)椎體的另一側橫突，另一手以掌根部與其重疊，于脊柱彎曲處呈垂直方向、邊感覺其運動邊施加向下的壓力。適應證：胸椎旋轉受限。

腰椎椎間關節(jié)

關節(jié)形狀：上關節(jié)面為凹面，下關節(jié)面為凸面。關節(jié)放松肢位：屈曲—伸展中間位。關節(jié)緊張肢位：伸展位。體位：腹部墊枕的俯臥位。

腰椎旋轉手法

治療師面對患者，位于頭側的手第五掌骨尺側緣置于患者對側橫突，另一手支撐在治療臺上。用治療手輕輕按壓，當軟組織充分放松后，以漸增振動法，慢慢增加旋轉的活動度。治療中觀察，根據(jù)有無疼痛，調(diào)整手法。一般不得按壓到最終活動范圍。適應證：治療者站立方向側的椎間關節(jié)分離受限導致同側旋轉和對側側屈受限。

肩肱關節(jié)

關節(jié)面形狀：肩胛骨的關節(jié)盂為凹面，肱骨頭為凸面。關節(jié)放松肢位：55°外展、30°水平內(nèi)收位。關節(jié)緊張肢位：外展、外旋位。體位：仰臥位。

關節(jié)分離手法

治療師面對肩肱關節(jié)，一手握于肱骨近端，另一手扶持肱骨遠端，并利用軀干固定患者前臂。治療師用位于患者腋窩下方的手向外側稍前方和患者頭側輕推，另一手控制肱骨，用雙手合力使肱骨頭與關節(jié)盂分離。適應證：肩肱關節(jié)活動受限。

肱骨滑動手法

向足側及后方滑動時均取仰臥位，向前方滑動則取俯臥位。上肢伸出治療臺邊緣，關節(jié)呈最大松弛位，即外展50°～70°，水平內(nèi)收30°。治療師一手扶持肱骨近端向相反的方向輕推，另一手與大腿共同控制肱骨遠端。適應證：向足側滑動可治療外展受限，向后滑動可治療屈曲、內(nèi)旋受限，向前滑動可治療伸展、外旋受限。

肱尺關節(jié)

關節(jié)面形狀：肱骨滑車為凸面，尺骨半月切跡為凹面。關節(jié)放松肢位：70°屈曲，10°旋后。關節(jié)緊張肢位：伸展位。體位：仰臥位(關節(jié)最大松弛位)。

牽引手法

治療師站在與患者骨盆相對的位置，一手握持肱骨遠端外側，將肱骨遠端固定在治療臺面上，另一手握持尺骨近端屈側并將尺骨近端向遠端方向牽引。由于尺骨半月切跡的關節(jié)面與尺骨干呈45°，所以應向比患者實際屈曲的角度小45°的方向牽引。適應證：肘關節(jié)活動受限

滑動手法

患者仰臥位，肩關節(jié)外展，使患肢伸出治療臺面，治療師一手握肱骨遠端內(nèi)側，固定肱骨，用治療師身體固定其前臂，另一手握尺骨遠端外側(內(nèi)側)向內(nèi)側(外側)方向加力。適應證：肘關節(jié)屈曲，伸展受限。橈尺近側關節(jié)

關節(jié)面形狀：橈骨頭環(huán)狀關節(jié)面為凸面，尺骨為凹面。關節(jié)松弛肢位：70°屈曲，35°旋后。關節(jié)緊張肢位：5°旋后位。體位：坐位，前臂放在治療臺面上，關節(jié)處于最大松弛位。

橈尺近側關節(jié)向屈側滑動

一手固定肱骨遠端和肘關節(jié)，另一手拇指與示指握橈骨頭和伸肌群的隆起部，將橈骨頭向屈側滑動。適應證：旋后受限

橈腕關節(jié)

關節(jié)面形狀：橈骨為凹面，近側列腕骨為凸面。關節(jié)放松肢位：從中立位輕度尺偏。關節(jié)緊張肢位：尺偏位伸展。體位：坐位。

橈腕關節(jié)分離手法

治療者一手固定尺橈關節(jié)遠端背側，另一手握近側列腕骨背側并向遠端牽引使之與橈骨分離。適應證：腕關節(jié)活動受限腕關節(jié)伸展受限，向屈側滑動，屈曲受限，向背側滑動；橈偏受限，向尺側滑動；尺偏受限向橈側滑動。向屈側滑動時，前臂旋前，向背側動時前臂旋后(掌心朝上)，向橈側或尺側滑動時，前臂呈中立位。髖關節(jié)

關節(jié)面的形狀：髖臼為凹面，股骨頭為凸面。關節(jié)松弛肢位：30°屈曲，30°外展，輕度外旋。關節(jié)緊張肢位：充分伸展、內(nèi)旋、外展。體位：仰臥位。

髖關節(jié)負重面的分離手法

患者仰臥，雙側髂骨用尼龍布帶固定在治療臺上，髖關節(jié)呈最大松弛位。治療師雙手握下肢遠端，雙側肘關節(jié)伸展，利用身體后仰的力量牽拉，使股骨頭與髖臼分離。適應證：髖關節(jié)活動受限。

髖關節(jié)治療面的分離手法

方法：

患者仰臥位，雙側髂骨用尼龍布帶固定在治療臺上，下肢置于治療師的肩上，髖關節(jié)屈曲90°、外展30°、輕度外旋。治療師雙手抱握股骨近端，用肩部抵住患者股骨遠端，雙手向遠端方向牽拉，使股骨頭與髖臼分離。適應證：

髖關節(jié)的活動受限

髖關節(jié)向后方的滑動手法

方法：

患者取仰臥位，髖關節(jié)置于治療臺的一端，為了使骨盆得到較好固定，令患者雙手抱膝，使非治療側下肢屈髖屈膝，治療側下肢呈最大松弛位(屈曲30°、外展30°，輕度外旋)。治療師位于患者大腿內(nèi)側，一手扶持股骨遠端控制運動，另一手置于股骨近端前面，利用膝關節(jié)屈曲向髖關節(jié)從前向后的方向施加壓力，使股骨頭向后方滑動。適應證：屈曲受限，內(nèi)旋后限。髖關節(jié)向前方的滑動

患者站在治療臺的一端，軀干俯臥于臺面，患側髖關節(jié)呈最大松弛位，(屈曲30°，外展30°，輕度外旋)。治療師站在患側下肢內(nèi)側，一手固定股骨遠端控制運動，另一手置于股骨近端，肘關節(jié)保持伸展，利用雙膝屈曲對股骨頭從后向前施力，使股骨頭向前方滑動。適應證：伸展受限，外旋受限。

膝關節(jié)

關節(jié)面形狀：脛骨近端為凸面，股骨遠端為凹面。關節(jié)放松肢位：25°屈曲。關節(jié)緊張肢位：充分伸展，脛骨外旋。體位：坐位，仰臥位。膝關節(jié)分離手法

患者坐在治療臺一端，關節(jié)呈最大放松肢位。治療師雙手握下肢遠端并向遠端牽拉，使膝關節(jié)面分離。適應證：膝關節(jié)活動度受限。對膝關節(jié)伸展受限的患者，還可以用股骨向前方的滑動手法；對膝關節(jié)屈曲受限者，采用股骨向后方滑動的手法。股骨向內(nèi)側、外側的滑動也可以改善屈曲或伸展活動受限。踝關節(jié)

關節(jié)面的形狀：(背屈、跖屈)脛骨、腓骨為凹面，距骨為凸面。關節(jié)松弛肢位：10°跖屈，內(nèi)翻，外翻中立位。關節(jié)緊張肢位：充分背屈體位：仰臥位，俯臥位。踝關節(jié)分離手法

患者取仰臥位，關節(jié)呈最大放松位，(跖屈10°，內(nèi)、外翻中立位)，治療者雙手握患足，手指放在相當于距骨頸部的足背部，拇指抵于足底的跖趾關節(jié)處，治療師保持腕、肘的固定位置，利用身體重心向后的移動，對踝關節(jié)產(chǎn)生分離的力。適應證：踝關節(jié)的活動受限。脊柱—力學診斷治療方法腰椎疼痛的原因傷害感受器系統(tǒng)可被機械因素或化學因素所激活。骨膜，小關節(jié)關節(jié)囊，肌肉及其附著點，淺肌膜和皮膚中廣泛地分布著傷害感受器。脊柱韌帶中，后緃韌帶的傷害感受器分布最多，前縦韌帶，棘間韌帶和棘上韌帶較少，黃韌帶最少。（纖維環(huán)外層也有）傷害感受器受化學刺激感染過程。炎癥性疾病。創(chuàng)傷后20天內(nèi)。（化學物質(zhì)濃度足夠大時激活傷害感受器）化學性疼痛的特點

運動可能減輕疼痛（機械感受器調(diào)節(jié)）疼痛減輕的狀態(tài)不能維持。疼痛不會因體位擺放而消失。如過度運動影響愈合，疼痛可能持續(xù)存在。傷害感受器受機械刺激緊張。變形。損傷。當機械力大至足以引起以上狀態(tài)發(fā)生時傷害感受器將被激活。（無需發(fā)生病理改變）機械性疼痛的特點

活動范圍過大或在活動終點位置維持時間過長可引起即使疼痛。當外力終止時疼痛消失。無病理改變。無化學性治愈過程。如發(fā)生任何關節(jié)內(nèi)部結構移位導致持續(xù)性力學變形，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性。創(chuàng)傷性疼痛的特點

突發(fā)銳痛。（撞擊時的機械性疼痛）持續(xù)性鈍痛。（修復開始后繼發(fā)性化學刺激）僅在瘢痕受牽拉時出現(xiàn)疼痛。（由纖維膠原修復產(chǎn)生的愈合）組織再生與修復愈合不可能加速，但是我們可以避免愈合的延遲或不良愈合。如無進一步的損傷，第5天纖維蛋白形成并愈合。20天后纖維修復完成，但一旦形成，瘢痕會隨著年齡增長而收縮。如果不活動，膠原隨意排列，導致修復不良。如果在不增加損傷的情況下組織結構受到一定的應力，則形成的膠原張力更強，并且按照張力方向線排列形成可伸展的瘢痕。從第5天開始應用輕柔的自然的張力，可以促進修復的良好質(zhì)量。禁忌證運動試驗或體位不能有效地影響癥狀—病因可能不是力學性的。嚴重的病理改變。鞍區(qū)麻木和膀胱無力。異常的無力和不穩(wěn)（骨折，脊柱前移）運動時劇烈疼痛和完全不能運動。腰痛的流行病學和自然病程腰痛在成年人中的發(fā)病率為80%，是45歲以下人群中最常見的限制活動的原因。腰痛是自限性的44%的腰痛患者一周內(nèi)好轉。86%的腰痛患者一月內(nèi)好轉。92%的腰痛患者二月內(nèi)好轉。腰痛雖有自限性，但是復發(fā)性占90%，其中35%發(fā)展為坐骨神經(jīng)痛。腰痛的易患因素1）不良坐姿：弓背坐姿使脊柱處于屈曲位，與站立完全屈曲相同。坐位時腰椎越趨向后凸位，間盤內(nèi)壓力越大，前凸位則壓力變小。弓背坐姿導致脊柱后方韌帶結構在終點過度牽伸。一些腰痛是不良坐姿引起的，不良坐姿可以加重所有腰痛。2）屈曲的頻率：從早晨起床到晚上睡覺人不斷的屈曲，而很少伸展。以上兩個因素造成脊柱伸展的缺失。腰椎的力學診斷三種綜合征姿勢綜合征功能不良綜合征間盤移位綜合征姿勢綜合證正常結構在運動終點受牽拉。持續(xù)的牽拉引起機械性變形，最終產(chǎn)生疼痛。姿勢綜合證定義患者在30歲以下，坐位工作，缺乏運動?；颊咄ǔ７謩e或同時有頸，胸和腰椎等部位的疼痛。姿勢性疼痛絕不會因運動引起，絕不會產(chǎn)生牽掣痛，絕不會是持續(xù)性疼，無病理改變，無運動缺失，無陽性體征。疼痛局限，常在脊柱中線附近。椎旁的任何軟組織都可引起疼痛，尤其韌帶可能性較大。功能不良綜合證短縮的結構在運動終點受牽拉試圖全范圍活動時引起的機械性變形，立即產(chǎn)生疼痛。病變部位可能是間盤，小關節(jié)，韌帶，肌肉，腱膜等。功能不良綜合證定義患者年齡在30歲以上（除創(chuàng)傷為起因者）有不良姿勢，缺乏運動。過度牽伸短縮的軟組織引起的即時疼痛（適應性短縮或瘢痕組織攣縮）。疼痛總是在運動終點發(fā)生，絕不在運動過程中出現(xiàn)。不會有牽涉痛。間盤移位綜合征解剖結構破裂和或結構移位。間盤內(nèi)和間盤周圍的張力改變。機械性變形加重，立即或最終產(chǎn)生疼痛。間盤移位綜合征定義患者年齡在20-55歲之間，都有不良坐姿。經(jīng)常有突發(fā)的疼痛，在無明顯誘因的情況下由正常發(fā)展到嚴重的功能障礙。疼痛，麻木等癥狀可能放散或牽涉至遠端。通過某些運動或體位改變可以使癥狀加重或減輕。癥狀可能超越中線如從右側發(fā)展到左側。疼痛通常為持續(xù)性，某些方向的運動可能使癥狀減輕或加重。嚴重病例中常見脊柱后凸和側彎畸形。病史準確的病史是力學療法所必需的，可根據(jù)其力學