醫(yī)學精品課件：第28章 性傳播疾?。傉?、梅毒、皰疹、aids）

皮膚性病學

第二十八章性傳播疾病

皮膚性病科陸千琦3目錄第一節(jié) 概論第二節(jié) 梅毒第三節(jié) 淋病第五節(jié) 尖銳濕疣第六節(jié) 生殖器皰疹第九節(jié) 艾滋病4第一節(jié)概論經(jīng)典性病是指通過性行為而傳播的疾病，包括梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫五種。性傳播疾?。╯exuallytransmitteddisease,STD）指主要通過性接觸、類似性行為及間接接觸傳播的一組傳染性疾病，不僅可在泌尿生殖器官發(fā)生病變，還可侵犯泌尿生殖器官所屬的淋巴結，甚至通過血行播散侵犯全身各重要組織器官。5包括50多種致病微生物感染所致的疾病。我國性病監(jiān)測病種：淋病、梅毒、尖銳濕疣、非淋菌性尿道炎（宮頸炎）、生殖器皰疹、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和艾滋病等8種。其他：傳染性軟疣、巨細胞病毒感染、傳染性單核細胞增多癥、阿米巴病、生殖器念珠菌病、疥瘡、滴蟲病、陰虱病、乙型肝炎等6

細菌真菌衣原體支原體病毒寄生蟲原蟲螺旋體淋病軟下疳腹股溝肉芽腫細菌性陰道炎艾滋病生殖器皰疹尖銳濕疣傳染性軟疣巨細胞病毒感染癥傳染性單核細胞增多癥甲肝、乙肝生殖器衣原體感染盆腔炎宮頸炎外陰、陰道念珠菌病

梅毒性病性淋巴肉芽腫生殖器支原體感染宮頸炎疥瘡陰虱病阿米巴痢疾滴蟲病7二、流行病學STD是在世界范圍內(nèi)廣泛流行的一組常見傳染病，據(jù)WHO估計，全世界每年新發(fā)現(xiàn)的性病病例約3.4億。建國后我國STD流行一度得到控制，近年來又再度復燃，特別是梅毒、艾滋病增長迅速。1977年：長沙報告首例淋病1979年：重慶報告首例梅毒1977－2008年全國累計報告性病930多萬例，梅毒和淋病在全國甲乙類法定傳染病發(fā)病位次中，分別居第3和第5位我國性病流行病譜已發(fā)生改變

變化特點上世紀90年代中期以前：由淋病和尖銳濕疣為主，上世紀90年代后期及2005年前變?yōu)镹GU為主，淋病、尖銳濕疣、梅毒均并重流行2006年以后變?yōu)槊范緸橹?，衣原體感染、尖銳濕疣、淋病并重流行9病例報告僅為冰山上的一角，實際患病人數(shù)應為報告數(shù)的5到10倍（WHO估計我國年新發(fā)人數(shù)約2000萬）。10三、傳播途徑1、性接觸傳播：為STD主要傳播方式同性或異性性交類似性行為如口交、接吻等可增加感染幾率11避孕套圖片12三、傳播途徑2、間接接觸途徑：通過接觸被污染的公用物品及衛(wèi)生器具等傳染。抽水馬桶公用廁所的龍頭13三、傳播途徑3、血液和血液制品途徑輸入攜帶致病微生物的血液及衛(wèi)生器具等14三、傳播途徑4、母嬰垂直途徑胎盤產(chǎn)道哺乳15三、傳播途徑5、醫(yī)源性途徑污染的醫(yī)療器械醫(yī)務人員防護不嚴6、器官移植、人工授精途徑16四、診斷和鑒別診斷診斷方法病原學臨床特征病征管理流程將患者的臨床表現(xiàn)進行歸納，每一類相關的癥狀和體征即為一種病征，對每種病征的處理設計相應的流程圖，對患者進行診斷、治療、健康教育、資訊和性伴通知等綜合處理，治療時針對所有可能引起該病征的病原微生物。17五、防治1、完善法律保障2、重視宣傳教育3、規(guī)范疫情報告4、加強行為干預規(guī)范醫(yī)療市場推廣娛樂場所安全套的使用安全套的佩戴步驟1.為了避免損壞安全套，取出它時，要小心地打開包裝；2.將陰莖包皮翻開后，在勃起的陰莖頂端開始戴上安全套；3.用右手食指和拇指指腹擠壓安全套頂端的氣囊，左手則將安全套往下卷著展開；4.安全套卷開到陰莖根部；5.射精以后，陰莖被抽離陰道，此時男方用手握住安全套開口，以防止它滑落；

6.處理已經(jīng)使用過的安全套的最好的方法是將其放入垃圾桶。請您記?。汉突蛑荆ㄖ参镉?、黃油、凡士林和洗手液等）的潤滑液能夠迅速使安全套破裂。19

思考題什么叫性傳播疾??？引起性傳播疾病的病原體有哪幾類？性傳播疾病的傳播途徑有哪些？STD病征管理20目錄第一節(jié) 概論第二節(jié) 梅毒第三節(jié) 淋病第五節(jié) 尖銳濕疣第六節(jié) 生殖器皰疹第九節(jié) 艾滋病第二十八章性傳播疾病

第二節(jié)梅毒皮膚科陸千琦2223一、定義及歷史梅毒(Syphilis)是由梅毒螺旋體（Treponemapallidum，TP）引起的一種慢性傳染病,主要通過性接觸和血液傳染，也可通過胎盤傳給下一代而發(fā)生胎傳梅毒。24全國梅毒病例報告數(shù)

2004-2006年2006年全國梅毒報告數(shù)首次超過淋病25梅毒歷史悠久,傳播廣泛，甚至從某種意義上改變了人類社會?？茖W家從在美洲挖掘出的有著400～6000年歷史不等的687具骨骼,其中發(fā)現(xiàn)了梅毒的跡象而且至少已經(jīng)有800年的歷史。1492年哥倫布第一次航行到美洲，水手回到歐洲時，將此病傳播到意大利、西班牙。26楊梅瘡， 古方不載． 亦無病者． 近時起于巔表， 傳及四方

明李時珍

《本草綱目》27二、梅毒的病因梅毒的病原體為蒼白螺旋體，它是一種小而纖細的呈螺旋狀的微生物，長度為6～16um，直徑約0.2um，有6～12個螺旋。梅毒螺旋體是厭氧菌，在體內(nèi)可長期生存繁殖。梅毒螺旋體對理化因素抵抗力極弱，對干燥特別敏感。在動物體外不能存活1~2小時。2829三、傳染途徑與方式 梅毒的唯一傳染源是梅毒患者，患者的皮損、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在。其常見的傳播途徑有以下幾種。

301、性接觸傳染95%以上由此途徑傳播，未治療者在感染后1～2年內(nèi)有強傳染性，隨病期延長，傳染性漸漸減弱，感染4年以上基本無傳染性。

312、垂直傳播妊娠4個月胎盤形成后TP可從母體通過胎盤及臍靜脈進入胎兒血液中，使其遭受感染，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)或胎傳梅毒。胎兒經(jīng)產(chǎn)道分娩時，患病產(chǎn)婦宮頸或陰道內(nèi)的螺旋體也可經(jīng)皮膚或粘膜擦傷處感染胎兒。323、其他途徑1)血液傳染在梅毒患者血液中有大量的梅毒螺旋體,假若輸血時，血樣檢測不嚴．受血者接受了這種血液輸注或使用此血制品（冷藏3天以內(nèi)），就可感染梅毒．2)乳汁接觸在梅毒患者的乳汁中有螺旋體，可經(jīng)哺乳而傳染嬰兒，造成直接傳播。因此梅毒患者應禁止哺乳。3)醫(yī)源性間接接觸醫(yī)務工作者在為病人檢查．穿刺；手術．換藥．翻身等操作中不慎，就可能被梅毒螺旋體污染的器械損傷皮膚．或醫(yī)護人員自身皮膚有破傷時,梅毒螺旋體就可以進入人體內(nèi)。造成感染。4)一般性間接接觸健康人接觸了被梅毒螺旋體污染的衣服，被褥．坐式便器．馬桶．便盆等生活物品沒有及時消毒清洗也能感染本病

分期

獲得性梅毒

先天性梅毒

早期梅毒

(病程＜2年)一期梅毒

二期梅毒早期潛伏梅毒晚期梅毒(病程＞2年)

三期皮膚、黏膜、骨心血管梅毒、神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒早期先天梅毒＜2歲晚期先天梅毒＞

2歲

皮膚、黏膜、骨梅毒

心血管梅毒、神經(jīng)梅毒潛伏梅毒34五、臨床表現(xiàn)35（一）、獲得性梅毒

分早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒的病期在感染后兩年以內(nèi)，包括一期梅毒和二期梅毒，晚期梅毒的病期在感染后兩年以上，即三期梅毒。

36一期梅毒:主要表現(xiàn)為硬下疳和硬化性淋巴結炎一般無全身癥狀。1、硬下疳潛伏期：感染后平均3周。部位：生殖器為主，但其他接觸部位也可發(fā)生。形態(tài)：①類圓形潰瘍，單發(fā)，直徑1～2cm，界清平坦。②硬如軟骨。③表面漿液性分泌物，含大量螺旋體。自覺癥狀：無。轉(zhuǎn)歸：持續(xù)3~4周后便自行消退而不留瘢痕或僅留表淺瘢痕和色素沉著。女性下疳發(fā)生的部位較隱蔽，又無癥狀，常被忽視而增加了傳播的機會。3839402、硬化性淋巴結炎硬下疳后1～2周出現(xiàn)單側(cè)腹股溝淋巴結累及，不痛。淋巴結穿刺可見大量TP。41二期梅毒一期梅毒如不治療或治療不當，TP經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)形成菌血癥播散到全身，引起皮膚黏膜及系統(tǒng)性損害，稱二期梅毒。一般于感染后9周至12周發(fā)生。一、二期梅毒可以并存。42二期梅毒1)皮膚黏膜損害：Ⅰ、梅毒疹：一般分布對稱廣泛，自覺癥狀輕微，通常不癢，破壞性小。皮損內(nèi)含大量TP，傳染性強?？蔀槎喾N不同表現(xiàn)的皮疹（如：斑疹、丘斑疹、丘疹鱗屑型梅毒疹、蠣殼狀疹等）4344451)皮膚黏膜損害：Ⅱ、扁平濕疣：好發(fā)于外生殖器部、肛門周圍等皮膚皺折和潮濕部位。皮損內(nèi)含大量TP，傳染性強。無明顯自覺癥狀。4647481)皮膚黏膜損害：Ⅲ、梅毒性脫發(fā)：可顳部及后枕部蟲蝕狀脫發(fā)，及時驅(qū)梅治療后可再生。49501)皮膚黏膜損害：

Ⅳ、黏膜損害：約30％的患者有口腔粘膜損害，叫粘膜斑。損害表面覆有灰色薄膜，內(nèi)含有大量梅毒螺旋體。512）骨關節(jié)損害：可發(fā)生骨膜炎、關節(jié)炎等。3）眼損害：少見，可虹膜炎、虹膜捷狀體炎、脈絡膜炎等。4）多發(fā)性硬化性淋巴結炎：有50%到80%的發(fā)生率，表現(xiàn)為全身淋巴結無痛性腫大。5）內(nèi)臟梅毒：少見，可引起肝炎、膽管周圍炎、腎病和胃腸道病變等。526)、神經(jīng)梅毒：各期梅毒（包括早期和晚期梅毒）都可能侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生神經(jīng)梅毒（治療不及時、有效；病人免疫力低下）。主要有無癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒。53二期梅毒的癥狀和體征一般持續(xù)數(shù)周后，便會自行消退，如沒有得到治療，1～2年內(nèi)?？蓮桶l(fā)。二期梅毒疹發(fā)作時可伴有低燒、頭痛、咽痛、關節(jié)鈍痛等類似感冒癥狀。此時傳染性很強，亦可自然好轉(zhuǎn)為潛伏梅毒。

54三期梅毒:約30%～40%未經(jīng)治療或治療不充分的梅毒患者可在感染3～4年后（最早2年，最晚20年）進展為晚期梅毒。主要有如下幾種：551)皮膚粘膜損害：其基本損害為樹膠腫。在樹膠腫內(nèi)一般找不到梅毒螺旋體。此種炎癥可侵犯任何器官，但最常見的是侵犯皮膚和骨骼。皮膚損害表現(xiàn)有真皮或皮下結節(jié)，潰瘍性結節(jié)和樹膠腫。結節(jié)常發(fā)生于面部、軀干和四肢，呈群集分布不對稱，無痛性，進展緩慢，逐漸發(fā)生潰瘍。潰瘍一般由中央開始緩慢愈合，遺留瘢痕。皮膚樹膠腫呈單個硬結，逐漸增大成浸潤塊，崩潰后形成潰瘍，病程中一些區(qū)域自愈遺留瘢痕形成。56575859三期梅毒疹（鞍鼻）60口腔粘膜和鼻粘膜受累時，可導致鼻中隔和軟硬腭穿孔

612)骨梅毒：三期梅毒的骨骼損害發(fā)生率較高最常見是骨膜炎,表現(xiàn)為骨骼疼痛，骨膜增生，脛骨受累后形成佩刀脛。此外還可以有骨髓炎、骨炎及關節(jié)炎623）眼梅毒：類似二期梅毒4）心血管梅毒：多發(fā)生在感染后10~30年，可有主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤及冠脈狹窄等。5）神經(jīng)梅毒：可發(fā)生無癥狀神經(jīng)梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆、腦（脊髓）膜血管梅毒63（二）、先天性梅毒未治療的梅毒孕婦傳染給胎兒的機率是７０％～１００％，其中早期梅毒（一期或二期梅毒）螺旋體在血液中最多，傳染性最高。最嚴重的胎傳梅毒為死胎，大約2/3的新生兒胎傳梅毒出生時無癥狀，數(shù)周后逐漸發(fā)生癥狀。胎傳梅毒是完全可以防治的，產(chǎn)前梅毒的診治對消除胎兒的梅毒感染十分有效，妊娠4個月以后（16～18周）梅毒螺旋體經(jīng)胎盤傳染給胎兒，因此在此期間以前給予治療，則胎兒不會發(fā)生感染，所以診斷和治療孕婦梅毒有重要的意義。孕婦梅毒即使治療以后，其孩子出生后，仍需要進行梅毒檢查和治療。注意兒童感染梅毒也可能是由于性接觸包括性虐待所致。641、早期先天性梅毒：癥狀發(fā)生在兩歲以內(nèi)者。主要表現(xiàn)有鼻炎，此外還可表現(xiàn)有咽炎、消瘦、失眠、淋巴結和肝脾腫大、骨軟骨炎、假性癱瘓等。皮膚粘膜損害表現(xiàn)有丘疹鱗屑性或大皰性皮疹、扁平濕疣、粘膜斑等。2、晚期先天性梅毒：癥狀發(fā)生在兩歲以上者。表現(xiàn)有哈欽森齒(Hutchinson)、桑椹齒、角膜基質(zhì)炎、胸鎖關節(jié)增厚、神經(jīng)性耳聾、馬鞍鼻、佩刀脛等。其他一般與三期后天梅毒相似。3、先天潛伏梅毒：梅毒血清學試驗陽性，但無任何癥狀出現(xiàn)。

656667（三）潛伏梅毒凡有梅毒感染史，無臨床表現(xiàn)或臨床表現(xiàn)已消失，除梅毒血清學陽性外無任何陽性體征，并且腦脊液檢查正常者稱為潛伏梅毒（latentsyphilis）二年以內(nèi)的患者稱為早期潛伏梅毒。二年以上患者稱為晚期潛伏梅毒。晚期潛伏梅毒極少復發(fā)，但孕婦仍可胎傳。潛伏梅毒雖無癥狀，但螺旋體繼續(xù)潛伏在體內(nèi)重要器官，數(shù)年乃至數(shù)十年后會出現(xiàn)三期梅毒。女性潛伏梅毒患者妊娠后，梅毒螺旋體可以通過母血到胎盤，破壞胎盤后傳給胎兒。68六、梅毒的實驗室檢查1、暗視野顯微鏡檢暗視野顯微鏡檢查是一種檢查梅毒螺旋體的方法。暗視野，顧名思義即是顯微鏡下沒有明亮的光線，它便于檢查蒼白的螺旋體。這是一種病原體檢查，對早期梅毒的診斷有十分重要的意義。一期梅毒下疳和二期梅毒的扁平濕疣等皮膚粘膜損害和腫大的淋巴結中含有梅毒螺旋體。取皮損滲出液或淋巴結穿刺液制成生理鹽水濕片，在暗視野顯微鏡下能見到具特征性形態(tài)和運動方式梅毒螺旋體。最近，通過羊膜穿刺術獲得孕婦的羊水，以其作暗視野顯微鏡觀察，對先天性梅毒有診斷價值。692、梅毒血清學檢測梅毒血清學檢查對于診斷二期、三期梅毒，以及判定梅毒的發(fā)展和痊愈，判斷藥物的療效都有十分重要的意義。梅毒血清學檢查包括非梅毒螺旋體血清學試驗和梅毒螺旋體血清學試驗。前者常用于臨床篩選及判定治療的效果，抽血后1小時即可出結果，費用也低廉。后者主要是用于判定試驗，但是它不能判定治療效果，一旦患有梅毒，這一試驗將終身陽性。70（1）非梅毒螺旋體血清試驗這類試驗的抗原分為心磷脂、卵磷脂和膽固醇的混懸液，用來檢測抗心磷脂抗體。由于這些試驗具有相同的標準化抗原，所以敏感性相似。常用的有三種：a、性病研究實驗室玻片試驗（VDRL）；b、血清不加熱的反應素玻片試驗（USR）；c、快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）?？捎米髋R床篩選，并可作定量，用于療效觀察。71

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（2）梅毒螺旋體血清試驗包括有：a、熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）；此為檢測梅毒的“金標準”試驗。

b、梅毒螺旋體血凝試驗（TPHA）和梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)：c、梅毒螺旋體制動試驗（TPI）d、梅毒-酶聯(lián)免疫試驗（TP-ELISA）等。這類試驗特異性高，主要用于診斷試驗。73梅毒血清學假陽性梅毒血清試驗，尤其是非螺旋體抗原血清試驗，由于檢測的是患者體內(nèi)的反應素，所用抗原也存在于其他組織，所以其他疾病甚至偶見正常人也出現(xiàn)反應素，因此在某些疾病中發(fā)生陽性反應，針對梅毒而言稱為生物學假陽性反應，74可分為急性生物學假陽性和慢性生物學假陽性。急性生物學假陽性：一般滴度很低，一般在1：8以下，用螺旋體抗原血清FTA-ABS或TPHA試驗檢測為陰性，多在6個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰可見于麻疹、水痘、風疹、傳染性單核細胞增多癥、上呼吸道感染、猩紅熱、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、肺炎球菌性肺炎、活動性肺結核、絲蟲病、斑疹傷寒、錐蟲病、回歸熱、鉤端螺旋體、瘧疾等。75慢性生物學假陽性：可持續(xù)6個月以上或數(shù)年，甚至終身，可見于自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、播散性盤狀紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、進行性系統(tǒng)性硬化癥、類風濕性關節(jié)炎、風濕性心臟病、肝硬化、結節(jié)性多動脈炎、干燥綜合征、慢性腎炎海洛因成癮，滴度可達1：64～1：128；少數(shù)孕婦；70歲以上高齡老人中有1%出現(xiàn)假陽性。 76梅毒血清血假陰性同時，梅毒血清反應也存在假陰性結果。一般在一期梅毒硬下疳出現(xiàn)2~3周后，機體才出現(xiàn)反應素，故早期血清反應常呈陰性；在感染梅毒立即治療或晚期梅毒由于血清反應素低，也會出現(xiàn)陰性結果；有不到1%的二期梅毒患者，其未稀釋的血清是非螺旋體抗原血清試驗呈陰性或弱陽性反應，而在高倍稀釋后反而為陽性，即前帶現(xiàn)象，這是血清中抗心磷脂抗體過多，抑制陽性反應的結果感染梅毒立即治療或晚期梅毒:血清反應素低個別情況下，由于技術操作或抗原敏感性低，也會出現(xiàn)血清試驗陰性。77血清固定梅毒患者，經(jīng)正規(guī)抗梅毒治療后，非特異性血清試驗在6~9個月內(nèi)無明顯下降，2年內(nèi)不轉(zhuǎn)陰。見于：1.早期：治療量不足或非規(guī)則治療、復發(fā)、再感染或神經(jīng)性梅毒有關。2.晚期：治療開始晚，神經(jīng)梅毒、心臟梅毒。

78新生兒梅毒血清學試驗結果判斷由于新生兒可以攜帶從母親獲得的各種抗體，包括梅毒抗體，因此，即使新生兒梅毒血清抗體檢測陽性也不能診斷胎傳梅毒。但新生兒攜帶的母體抗體可在生后6～12個月被分解代謝以致檢測不到。因此，可以通過連續(xù)隨訪觀察6個月判斷嬰兒是否感染梅毒。對于已正規(guī)治療的梅毒孕婦，如新生兒RPR陽性，但未達到母親的滴度，可每隔1月觀察1次，如在6個月左右RPR滴度下降或陰轉(zhuǎn)，則可排除“胎傳梅毒”。對于未作正規(guī)治療的梅毒孕婦，其新生兒均應按胎傳梅毒進行必要的處理。亦有資料介紹，對于梅毒孕婦（無論是否治療過）所生嬰兒，如出生時RPR滴度大于或等于母親滴度的4倍，一般可診斷為胎傳梅毒此外，TP-IgM的檢測對診斷新生兒的先天性梅毒意義很大，因為IgM抗體分子較大，其母體IgM抗體不能通過胎盤，如果TP-IgM陽性則表示嬰兒已被感染。79七、梅毒的治療治療原則：梅毒診斷必須明確，治療越早效果越好，劑量必須足夠，療程必須規(guī)則，治療后要追蹤觀察。應對傳染源及性侶或性接觸者同時進行檢查和梅毒治療治療。

80首選長效青霉素為什么用青霉素？青霉素能抑制梅毒螺旋體細胞壁的合成；至今為止，尚未發(fā)現(xiàn)有對青霉素耐藥的梅毒螺旋體株，青霉素是治療梅毒最好的藥物；為什么要用長效青霉素？梅毒螺旋體為橫向分裂繁殖，需30～33個小時為一個周期，治療療程需大于該周期。研究發(fā)現(xiàn)，在人體內(nèi)，青霉素有效的血藥濃度應達到大于0.03微克/ml，且持續(xù)2周以上方可有效殺滅梅毒螺旋體。*芐星青霉素G，240萬u，一次肌注后，第2、6、13天血液濃度分別達到0.34微克/ml、0.09微克/ml、0.03微克/ml；*普魯卡因青霉素，新生兒5萬u/kg肌注后，12小時后血藥濃度為12微克/ml，24小時后為2.6微克/ml。81頭孢曲松鈉：近年來應用漸廣，證實其有高效抗TP效果，可做為青霉素過敏者的優(yōu)先選擇，特別是妊娠梅毒。四環(huán)素類和紅霉素類：療效不及青霉素，青霉素過敏時替代，妊娠梅毒若采用紅霉素類藥物，胎兒出生后需青霉素補治。妊娠和脯乳期禁用四環(huán)素族。82（一）早期梅毒

（包括一期、二期梅毒及早期潛伏梅毒）１、青霉素芐星青霉素Ｇ２４０萬u，分兩側(cè)臀部肌注，每周１次，共２～３次。普魯卡因青霉素Ｇ８０萬u/日，肌注，連續(xù)１０～１５天，總量８００萬u～１２００萬u。２、對青霉素過敏者頭孢曲松鈉1g/d，連續(xù)10～14天。鹽酸四環(huán)素500mg，４次/日，口服，連服15天。強力霉素100mg，２次/日，連服15天。（也可用美滿霉素100mg，２次/日）紅霉素500mg，4次/日，連服15天。

83（二）晚期梅毒

（包括三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒、晚期潛伏梅毒）及二期復發(fā)梅毒1、青霉素芐星青霉素Ｇ２４０萬u，１次/周，肌注，共３~4次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾兀牵福叭fu/日，肌注，連續(xù)２０天。以上可根據(jù)情況，結束后2周開始第2個療程。２、對青霉素過敏者鹽酸四環(huán)素500mg，４次/日，口服，連服30天強力霉素100mg，２次/日，連服30天。（也可用美滿霉素100mg，２次/日）紅霉素500mg，4次/日，連服30天。

84（三）心血管梅毒應住院治療，如有心衰，首先治療心衰，待心功能代償時，從小劑量開始注射青霉素，如水劑青霉素Ｇ，首日１０萬u，１次/日，肌注。第二日１０萬u，２次/日，肌注，第三日２０萬u，２次/日，肌注。自第４日起按如下方案治療（為避免吉海氏反應，可在青霉素注射前一天口服強的松２０mg/d，分2次服用，連續(xù)３天）1、普魯卡因青霉素Ｇ８０u/日，肌注，連續(xù)１５天為一療程，共兩療程，療程間休藥２周2、如青霉素過敏可用四環(huán)素５００mg，４次/日，連服３０天。

85（四）神經(jīng)梅毒應住院治療，為避免治療中產(chǎn)生吉海氏反應，在注射青霉素前一天口服強的松，每次２０mg，１次/日，連續(xù)３天1、水劑青霉素Ｇ，每天1800～2400萬u，靜脈點滴（每４小時4００萬u），連續(xù)１４天，繼以芐星青霉素Ｇ２４０萬u，１次/周，肌注，共３次2、普魯卡因青霉素Ｇ，每天１２０萬u，肌肉注射，同時口服丙磺舒每次０.５g，４次/日，共１０～１４天。必要時再用芐星青霉素Ｇ，２４０萬u，１次/周，肌注，連續(xù)３周。

86（五）妊娠梅毒根據(jù)孕婦梅毒分期不同，采用相應的方案進行治療，但須在妊娠初３個月與妊娠末３個月各進行一個療程，青霉素過敏者可優(yōu)先選用頭孢曲松鈉進行治療，也可用紅霉素，但用紅霉素治療者所生嬰兒應用青霉素補治。孕婦禁用四環(huán)素。

87（六）先天梅毒1、早期先天梅毒（２歲以內(nèi)）腦脊液異常者：1）水劑青霉素Ｇ，10萬～1５萬ｕ/ｋｇ體重，每日分２次靜脈點滴，共１０～１４天。２）普魯卡因青霉素Ｇ，每日５萬ｕ/ｋｇ體重，肌注，連續(xù)１０天～１４天。腦脊液正常者：芐星青霉素Ｇ，５萬ｕ/ｋｇ體重，一次注射（分兩側(cè)臀?。?。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。

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２、晚期先天梅毒（２歲以上）普魯卡因青霉素Ｇ，每日５萬ｕ/ｋｇ體重，肌注，連續(xù)１０天為一療程（不超過成人劑量）。8歲以下兒童禁用四環(huán)素先天梅毒對青霉素過敏者可用紅霉素治療，每日10～15ｍｇ/ｋｇ體重，分４次服，連服３０天。

89治療中要注意

吉-海反應（Jarish-Herxiheimer）定義：梅毒患者接受高效抗TP藥物治療后TP被迅速殺死并釋放出大量異種蛋白，引起機體發(fā)生的急性超敏反應。臨床表現(xiàn)第1次用藥后4小時發(fā)作，8小時達高峰，24小時消失，表現(xiàn)為：發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、心跳加快、原有的梅毒損害加重，累及的淋巴結腫脹。90吉海反應治療和預防治療：對癥處理，發(fā)作時給予解熱鎮(zhèn)靜的藥物，必要時住院輸液；預防：在驅(qū)梅治療的前一天，開始給予強的松，20mg/天，分2次給藥，連續(xù)3天。心血管梅毒應從小劑量青霉素開始。91八、隨訪包括體檢、RPR試驗以及影像學檢查時間：第一年，每3個月1次第二年，每6個月1次第三年，年末時1次妊娠梅毒分娩前每個月復查1次，其分娩的嬰兒應在出生后1、2、3、6、12個月復查。神經(jīng)梅毒需每6個月時同時復查腦脊液。92九、治療失敗原因1、早期梅毒治療后的失敗率2～10％2、原因：實質(zhì)是再感染發(fā)生神經(jīng)梅毒可能合并HIV感染93思考題梅毒的病原體是什么？梅毒如何分期？一期梅毒的臨床表現(xiàn)是什么？梅毒血清學檢查包括哪幾種？各有什么意義？梅毒的治療原則和方案？治療后如何隨訪？名詞解釋：吉-海反應、硬下疳

第二十八章性傳播疾病

第三節(jié)淋病皮膚性病科陸千琦95淋病是由淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae，簡稱淋球菌）引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，也包括眼、咽、直腸感染和播散性淋球菌感染。96一、病因與發(fā)病機制淋球菌：卵圓形或腎形，常成對排列，革蘭氏染色陰性。對理化因素抵抗力很弱。人是唯一天然宿主。容易產(chǎn)生耐藥菌株：PPNG、TRNG97二、傳播途徑性接觸傳染為主。間接接觸傳染偶見。母嬰垂直途徑。98三、臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)。潛伏期2~10天，平均3~5天。991、單純性淋?。?）男性淋病主要表現(xiàn)為淋菌性尿道炎尿頻、尿急、尿痛尿道口紅腫、流膿：早期為稀薄黏液，24小時后變?yōu)辄S色膿性?？砂榘l(fā)腹股溝淋巴結炎包皮過長者：包皮炎、包皮龜頭炎、嵌頓性包莖后尿道受累癥狀：終末血尿、血精、會陰部輕度墜脹，夜間陰莖痛性勃起全身癥狀多輕微。100淋病性尿道炎流膿圖片1011、單純性淋?。?）女性淋病女性主要感染部位是子宮頸內(nèi)膜和尿道70%癥狀輕微或無癥狀：陰道分泌物增多（初為黏液，后轉(zhuǎn)為膿性），尿痛，非經(jīng)期子宮出血，經(jīng)血過多等。體檢：宮頸口紅腫、觸痛、膿性分泌物；尿道口紅腫，壓痛，膿性分泌物單側(cè)前庭大腺紅腫，疼痛，膿腫1021、單純性淋?。?）兒童淋病女童為主（幼女由于尿道和生殖器短且上皮發(fā)育不完全，對淋球菌較易感，可因使用污染的毛巾、肛表、尿布、浴盆、馬桶圈等而感染）性傳播僅占少數(shù)多為與患淋病的父母密切接觸和共用浴室用具所致主要表現(xiàn)為彌漫性陰道炎繼發(fā)外陰炎，有時可累及肛門和直腸。1031、單純性淋?。?）淋菌性肛門直腸炎：主要見于男性同性戀者肛門瘙癢、燒灼感，排出黏液和膿性分泌物，重者有里急后重，排大量膿血性分泌物。1041、單純性淋?。?）淋菌性咽炎：多見于口交者。80%無癥狀，可有輕度咽炎或扁桃體炎。1051、單純性淋?。?）淋菌性結膜炎成人多為單側(cè)，新生兒多為雙側(cè)感染。眼結膜充血水腫，膿性分泌物較多。106淋菌性結膜炎圖107新生兒淋菌性結膜炎圖1082、淋病合并癥治療不當或酗酒、性交等影響可導致合并癥的發(fā)生。男性附睪炎、精囊炎、前列腺炎尿道狹窄、輸精管狹窄、不育女性淋菌性盆腔炎輸卵管狹窄或閉塞，異位妊娠、不孕1093、播散性淋球菌感染

（disseminatedgonococcalinfection，DGI）淋球菌通過血管、淋巴管播散全身，可發(fā)生菌血癥，不及時治療可危及生命。常見于月經(jīng)期或妊娠期婦女發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適四肢關節(jié)附近出現(xiàn)皮損：紅斑→膿皰→血皰還可發(fā)生關節(jié)炎、腱鞘炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、胸膜炎、肝周炎及肺炎等。110

病例診斷報告病例具備接觸史．臨床表現(xiàn)和實驗室檢查各項指標；當無培養(yǎng)條件時，男性可根據(jù)涂片陽性，女性宮頸內(nèi)涂片顯示革蘭陰性細胞內(nèi)雙球菌。確診病例經(jīng)實驗室檢查證實的病例。111實驗室檢查涂片取患者分泌物涂片作革蘭氏染色，可見在多形核白細胞內(nèi)革蘭氏陰性的雙球菌。涂片對有大量膿性分泌物的單純性淋菌性前尿道炎的患者，具有初步診斷意義，敏感性及特異性達90％以上對無癥狀淋病或輕癥患者，尤其是女性患者，常不易找到淋球菌，檢出率低，也因女性宮頸分泌物中雜菌很多112113培養(yǎng)取材是關鍵的一步。男性：伸入尿道口2－4cm女性：插入宮頸口1.5cm處直腸：插入肛門2.5cm以上咽部:扁桃體及扁桃體窩患者分泌物當即接種于培養(yǎng)基上，置35℃CO2溫箱孵育24h。從臨床標本中分離到形態(tài)典型,氧化酶試驗陽性的菌落。取材作涂片檢查，可見革蘭陰性雙球菌。培養(yǎng)陽性后，最好進一步做藥敏實驗114115免疫酶（EIA）和直接熒光抗體（DFA）染色方法主要應用多克隆或單克隆抗體直接檢測臨床標本中淋球菌抗原快速、簡便，易自動化操作

核酸雜交，擴增技術：PCR法與培養(yǎng)相比，敏感性有提高，能更多地檢出淋球菌感染。而LCR（連接酶鏈反應）法的特異性高于PCR，敏感性也高，操作簡便，可檢測尿液標本中的淋球菌，有利于大規(guī)模的性病普查，使篩選女性無癥狀感染者的機會大大增加。116鑒別診斷需于生殖器衣原體感染、念珠菌性陰道炎及滴蟲性陰道炎等進行鑒別。117淋病治療治療原則早期診斷、早期治療；及時、足量、規(guī)則治療；不同病情采用不同的治療方案；性伴應同時治療；若同時有沙眼衣原體或支原體感染者，應加服抗衣原體和抗支原體藥物。118淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎頭孢曲松250mg，一次肌注；大觀霉素2g(宮頸炎4g），一次肌注；環(huán)丙沙星500mg，一次口服；氧氟沙星400mg，一次口服；119淋菌性咽炎頭孢曲松250mg，一次肌注；環(huán)丙沙星500mg，一次口服；氧氟沙星400mg，一次口服。

注：大觀霉素對淋菌性咽炎療效較差。120淋菌性眼炎新生兒頭孢曲松25～50mg/kg(單劑不超過125mg），靜脈或肌肉注射，1次／日，連續(xù)7天?；虼笥^霉素40mg／kg肌肉注射，1次／日，連續(xù)7天。成人頭孢曲松1g，肌注，1次／日，連續(xù)7天。或大觀霉素2g，肌注，1次／日，連續(xù)7天。

注：同時應用生理鹽水沖洗眼部，每小時1次。沖洗后用1%硝酸銀滴眼。121妊娠期淋病頭孢曲松250mg，一次肌注；大觀霉素4g，一次肌注。注：孕婦禁用氟奎諾酮類和四環(huán)素類藥物。122兒童淋病頭孢曲松125mg，一次肌注；大觀霉素40mg／kg，一次肌注。體重大于45kg者按成人方案治療。123淋菌性附睪炎頭孢曲松250mg~500mg，1次／日，肌注，連續(xù)10天；大觀霉素2g，1次/日，肌注，連續(xù)10天。124淋菌性盆腔炎頭孢曲松500mg，1次／日，肌注，連續(xù)10天；大觀霉素2g，1次／日，肌注，連續(xù)10天。應加服甲硝唑400mg，2次／日，口服，連續(xù)10天或多西環(huán)素100mg，2次／日，口服，連服10天。125播散性淋病頭孢曲松1g肌注或靜脈注射，連續(xù)10天以上。大觀霉素2g肌注，2次／日，連續(xù)10天以上。淋菌性腦膜炎療程約2周，心內(nèi)膜炎療程要4周以上。126衣原體或支原體同時感在上述藥物治療中加用多西環(huán)素100mg，2次／日，口服，連服7天以上阿奇霉素1g，一次口服并作隨訪127判愈治療結束后2周內(nèi)，在無性接觸史情況下符合如下標準為治愈癥狀和體征全部消失在治療結束后4～7天作淋球菌復查陰性128思考題淋病急性期的臨床表現(xiàn)？如何判斷淋病已經(jīng)治愈？129目錄第一節(jié) 概論第二節(jié) 梅毒第三節(jié) 淋病第五節(jié) 尖銳濕疣第六節(jié) 生殖器皰疹第九節(jié) 艾滋病第二十八章性傳播疾病

第三節(jié)尖銳濕疣

溫三醫(yī)皮膚性病科陸千琦131

尖銳濕疣（condylomaacuminatum，CA）是由人類乳頭瘤病毒引起的性傳播疾病，常發(fā)生在肛門及外生殖器等部位，主要通過性接觸直接傳染。是最常見的STD之一。132病因人類乳頭瘤病毒（HPV）主要是HPV－6、11、16、18亞型感染高危亞型：HPV－16、18、45、56133傳播途徑主要通過性接觸直接傳播分娩時經(jīng)產(chǎn)道也可感染間接接觸感染相對較少見134臨床表現(xiàn)潛伏期一般為2周到8個月，平均3個月。男性及女性在生殖器、會陰或肛門周圍，偶見口腔、乳房等處出現(xiàn)多個粉紅色、灰白色或灰褐色丘疹或乳頭狀、雞冠狀或菜花狀高起的贅生物。少數(shù)呈乳頭瘤樣增殖的巨大型尖銳濕疣。135136137138139140141142臨床表現(xiàn)癥狀輕微，多無明顯自覺癥狀，少數(shù)可有癢感、異物感、壓迫感或疼痛，常因皮損脆性增加而出血。女性可有白帶增多。143144

實驗室檢查醋酸白試驗：用5％醋酸液涂抹皮損處，3～5分鐘后變白。機制尚不清楚，可能是被人乳頭瘤病毒（HPV）感染的上皮細胞角蛋白在上皮內(nèi)表達增加，易被醋酸凝固而發(fā)白。145實驗室檢查皮損活檢有HPV感染的特征性凹空細胞的組織病理學變化特點。必要時在皮損活檢中用抗原或核酸檢測顯示有HPV感染。常見的是HPV6,11型，少見為HPV16、18型。146

診斷具備接觸史及典型臨床表現(xiàn)者即可基本診斷，如有必要可予實驗室檢查（醋酸白試驗、組織病理學檢查）以進一步確診。147鑒別診斷女性患尖銳濕疣應與假性濕疣（絨毛狀小陰唇）鑒別，其為小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道前庭的多發(fā)白色或淡紅色小丘疹，表面光滑，對稱分別，無自覺癥狀，醋酸白試驗陰性。148鑒別診斷男性患尖銳濕疣應與陰莖珍珠樣丘疹相區(qū)別，其為龜頭冠狀溝邊緣的細小圓錐狀，排列成單行或多行，大小均一的小丘疹，相互不融合，無自覺癥狀，醋酸白試驗陰性。149鑒別診斷此外還要與扁平濕疣、鮑溫樣丘疹病、皮脂腺異位等相鑒別。150治療外用藥物治療1、0.5％足葉草毒素酊即0.5%鬼臼毒素酊，外用，2次／日，連用3日，間隔4日，為1療程?？捎?至3個療程。效果好。孕婦禁用。2、10~25％足葉草酯酊外用，每周一次,擦藥2~4小時后洗去，注意保護皮損周圍的正常皮膚、粘膜。孕婦禁用。3、50％三氯醋酸溶液外用，每日1次，通過對蛋白的化學凝固作用而破壞疣體。注意保護皮損周圍正常皮膚粘膜。151治療外用藥物治療4、5－氟尿嘧啶（5—Fu）軟膏外用，每日1次，勿接觸正常皮膚和粘膜。5、咪喹莫特（imquimod）霜外用免疫調(diào)節(jié)劑，通過刺激局部產(chǎn)生干擾素及其它細胞因子而起作用。152治療物理療法1．激光治療采用CO2激光治療，適用于多發(fā)性疣及尿道內(nèi)疣。2．冷凍治療采用液氮冷凍，相對價廉，治愈率約63～88％。易復發(fā)。3.電灼治療有效率約94％，復發(fā)率約22％。153治療手術治療適用于單發(fā)或巨大尖銳濕疣154

判愈及預后目前任何治療方法都不能完全根除HPV，判愈標準是去除增生疣體，改善癥狀及體征。一般在治療后3個月內(nèi)治療部位無再生疣即為基本治愈。尖銳濕疣的預后一般良好，治愈率較高，但各種治療均有復發(fā)可能，復發(fā)率較高。155思考題引起尖銳濕疣的病原體是什么？試述尖銳濕疣的臨床特點。其主要需與哪些疾病進行鑒別？156目錄第一節(jié) 概論第二節(jié) 梅毒第三節(jié) 淋病第五節(jié) 尖銳濕疣第六節(jié) 生殖器皰疹第九節(jié) 艾滋病

第二十八章性傳播疾病

第六節(jié) 生殖器皰疹溫三醫(yī)皮膚性病科陸千琦158生殖器皰疹（genitalherpes，GH）是由單純皰疹病毒（HSV）感染泌尿生殖器及肛周皮膚黏膜而引起的一種慢性、復發(fā)性、難治愈的STD。159病因HSV－2感染為主HSV－1感染近年有所增加（口交途徑）病毒可長期潛存于骶神經(jīng)節(jié)，機體抵抗力降低時病毒激活復發(fā)。160傳播途徑主要通過性接觸傳播，需注意亞臨床和無表現(xiàn)排毒者亦是主要傳染源之一。161臨床表現(xiàn)好發(fā)于生殖器及會陰部臨床上可分為原發(fā)性、復發(fā)性和亞臨床三種類型。162原發(fā)性生殖器皰疹首次感染潛伏期2～14天，平均3～5天外生殖器或肛門周圍有群簇或散在的小水皰，2～4天后破潰形成糜爛或潰瘍，自覺疼痛腹股溝淋巴結常腫大，有壓痛患者常有發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀病程約2～3周163

復發(fā)性生殖器皰疹原發(fā)皮損消退后皮疹反復發(fā)作，復發(fā)性生殖器皰疹較原發(fā)性的皮損輕，病程較短起疹前局部有燒灼感，針刺感或感覺異常外生殖器或肛門周圍群簇小水皰，很快破潰形成糜爛或淺潰瘍，自覺癥狀較輕病程7~10天164165166167亞臨床型生殖器皰疹許多HSV感染者無典型臨床表現(xiàn)，是生殖器皰疹的主要傳染源50％的HSV－1、70％～80％的HSV－2僅表現(xiàn)為生殖器部位的細小裂隙、潰瘍168生殖器皰疹的其他危害妊娠期感染：胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死產(chǎn)。可引起播散性HSV感染、病毒性腦膜炎、盆腔炎等并發(fā)癥。可增加HIV感染的危險性169實驗室檢查有條件和必要時作下列檢查細胞學檢查（Tzanck涂片）：以玻片在皰底作印片，Wright染色或Giemsa染色，顯微鏡下可見到具特征性的多核巨細胞或核內(nèi)病毒包涵體。檢測病毒抗原：從皮損處取標本，以單克隆抗體直接熒光法或酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測單純皰疹病毒抗原。病毒培養(yǎng)：從皮損處取標本作病毒培養(yǎng)，有單純皰疹病毒生長170

診斷和鑒別診斷具備接觸史和典型臨床表現(xiàn)即可進行診斷，必要時進行實驗室檢查。需與接觸性皮炎、帶狀皰疹、白塞氏病及固定型藥疹進行鑒別。171治療172一．抗病毒治療原發(fā)性生殖器皰疹

阿昔洛韋200mg，口服，5次／日，連服7~10日，或伐昔洛韋300mg，口服，2次／日，連服7～10日，或泛昔洛韋250mg，口服，3次／日，連服5～10日

173一．抗病毒治療復發(fā)性生殖器皰疹最好在出現(xiàn)前驅(qū)癥狀或損害出現(xiàn)24小時內(nèi)開始治療阿昔洛韋200mg，口服，5次／日，連服5日，或伐昔洛韋300mg，口服，2次／日，連服5日或泛昔洛韋125~250mg，口服，3次／日，連服5日。

174一．抗病毒治療

頻繁復發(fā)患者

（1年復發(fā)6次以上），為減少復發(fā)次數(shù),可用抑制療法阿昔洛韋400mg，口服，2次／日，或伐昔洛韋300mg，口服，1次／日，或泛昔洛韋125～250mg，口服，2次／日。以上藥物均需長期服用，一般服用4個月到1年。

175一．抗病毒治療嚴重感染指原發(fā)感染癥狀嚴重或皮損廣泛者。阿昔洛韋5mg~10mg／kg體重，靜脈點滴，每8小時1次，用5~7日或直至臨床癥狀消退。

176二．局部治療保持患處清潔、干燥。皮損處可外涂阿昔洛韋霜、酞丁胺霜、干擾素凝膠等。

177

判愈與預后患處皰疹損害完全消退，疼痛、感覺異常以及淋巴結腫痛消失。雖易復發(fā)，但愈后好。178思考題試述生殖器皰疹的臨床分型及其表現(xiàn)？179目錄第一節(jié) 概論第二節(jié) 梅毒第三節(jié) 淋病第五節(jié) 尖銳濕疣第六節(jié) 生殖器皰疹第九節(jié) 艾滋病第二十八章性傳播疾病

第九節(jié) 艾滋病溫三醫(yī)皮膚性病科陸千琦181艾滋病全稱獲得性免疫缺陷綜合癥（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），是由人獲得性免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）引起的性傳播及可通過血液傳染的傳染病?；颊叨嘁虿粩喟l(fā)生多種感染和惡性腫瘤而死亡。目前尚無有效治療方法，預防最為重要。182病因

根據(jù)血清學分為I型（HIV-I）和II型（HIV-2），HIV－1為主要流行型，HIV－2僅見于少數(shù)非洲國家。屬反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒亞科HIV的抵抗力對熱敏感:煮沸消毒或56℃30分鐘即可滅活傳染性化學消毒劑敏感:0.5％次氯酸鈉、70％酒精、10％漂白粉、4％甲醛。對乙肝病毒有效的消毒劑對HIV均有良好的滅活作用HIV對紫外光不敏感。183184發(fā)病機制HIV進入人體后，其包膜糖蛋白gp120與輔助T淋巴細胞CD4＋分子相結合，通過靶細胞的內(nèi)吞作用和gp41的融化作用，促使HIV進入靶細胞。在細胞核內(nèi)，逆轉(zhuǎn)錄酶以病毒RNA為模板轉(zhuǎn)錄DNA，合成雙鏈DNA后整合到宿主細胞的DNA中，此后有兩種歸宿：一是以病毒的DNA為模板轉(zhuǎn)錄、翻譯、生成病毒RNA和病毒蛋白質(zhì)，然后裝配成新的病毒顆粒，再以芽生方式從細胞中釋出新的HIV，細胞最后死亡；另一種是病毒DNA序列被感染細胞及其子代細胞終身攜帶，成為前病毒，進入潛伏期，一旦受到其他微生物或某些化學制劑的刺激而激活，大量復制，使細胞死亡。HIV在繁殖過程中，不斷殺傷宿主細胞，使CD4＋T淋巴細胞數(shù)目減少，單核吞噬細胞、B淋巴細胞、CD8＋T淋巴細胞和NK細胞等發(fā)生損傷，造成免疫功能缺陷，導致機體發(fā)生機會性感染和腫瘤。185傳播途徑艾滋病患者和HIV感染者是本病傳染源感染者的血液、精液、唾液、眼淚、尿、CSF、羊水、乳汁、宮頸及陰道分泌物中均能分離到HIV病毒，但在自然傳播中起主要作用的是血液、精液和宮頸及陰道分泌物。傳播途徑主要有性接觸傳播：同性、異性經(jīng)血液傳播：靜脈吸毒、輸入血液制品、器官移植、被HIV污染針頭刺傷母嬰傳播：胎盤、經(jīng)產(chǎn)道分娩、哺乳其他途徑傳播（如間接接觸、食物、昆蟲叮咬等）的證據(jù)目前未發(fā)現(xiàn)。186臨床分期和表現(xiàn)可分為三個階段急性HIV感染無癥狀HIV感染艾滋病187一、急性HIV感染臨床表現(xiàn)接觸后2~6周左右發(fā)生有發(fā)熱、乏力、肌痛、關節(jié)痛、咽痛、腹瀉、全身不適等似流感樣癥狀?？捎猩⒃谛云ふ?，主要表現(xiàn)為軀干部位的斑丘疹、玫瑰疹或蕁麻疹少數(shù)出現(xiàn)頭痛、腦膜腦炎、周圍神經(jīng)炎或急性多發(fā)性神經(jīng)炎。體檢可見頸、腋、枕部有腫大淋巴結及肝脾腫大。上述癥狀多在1~2月內(nèi)消失。188一、急性HIV感染實驗室檢查周圍血WBC及淋巴細胞總數(shù)起病后下降，以后淋巴細胞總數(shù)上升可見異形淋巴細胞。CD4＋/CD8＋比值大于1?？笻IV抗體由陰性轉(zhuǎn)陽性者，一般經(jīng)2～3個月才轉(zhuǎn)陽，最長可達6個月。在感染窗口期抗體陰性。少數(shù)病人初期血清P24抗原陽性。189二、無癥狀HIV感染臨床表現(xiàn)常無任何癥狀及體征，部分感染者可出現(xiàn)持續(xù)性的全身淋巴結腫大。此期為艾滋病潛伏期，一般2～15年，平均8～10年，但亦可短至數(shù)月，長至20年?？笻IV抗體陽性，經(jīng)確診試驗證實。具有傳染性。190三、艾滋病臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、體重下降、全身表潛淋巴結腫大常合并各種條件性感染（口腔念珠菌感染、卡氏肺囊蟲肺炎、巨細胞病毒感染、皰疹病毒感染、弓形蟲病、隱球菌腦膜炎、肺結核）和腫瘤（如皮膚粘膜的卡波濟肉瘤、淋巴瘤等）部分青年患者出現(xiàn)癡呆癥。未治療者平均生存期12~18個月。191HIV感染的皮膚表現(xiàn)90%可發(fā)生皮膚黏膜病變分為：非感染性皮膚損害感染性皮膚損害皮膚腫瘤192HIV感染的皮膚表現(xiàn)1、非感染性皮膚損害：皮損多形性，以脂溢性皮炎樣最常見193HIV感染的皮膚表現(xiàn)2、感染性皮膚損害：帶狀皰疹單純皰疹疣：尋常疣、扁平疣，傳染性軟疣、尖銳濕疣真菌感染：鵝口瘡、泛發(fā)性淺表真菌感染細菌或節(jié)肢動物感染：毛囊炎、疥瘡等194195196197198199HIV感染的皮膚表現(xiàn)3、皮膚腫瘤卡波西肉瘤淋巴瘤其他皮膚惡性腫瘤200201202203診斷原則艾滋病是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，以嚴重免疫缺陷為主要臨床特征的傳染病，其感染各期的確診必須根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果綜合分析，慎重診斷。204無論處于哪一期的HIV感染，必須要有抗HIV抗體陽性或HIV抗原陽性的實驗室檢測依據(jù)。HIV實驗室檢測方法包括：病毒分離培養(yǎng)、抗體檢測、抗原檢測。病毒核酸檢測、病毒載量檢測。我國現(xiàn)階段HIV實驗室檢測主要為HIV抗體檢測。HIV抗體檢測需要經(jīng)過初篩和確證試驗。實驗室檢查205初篩試驗初篩試驗可選擇酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、明膠顆粒凝集試驗（PA）、免疫熒光法（IF）、免疫酶法（IE）、乳膠凝集試驗（LA）等。初篩試驗結果陽性后，再做確認試驗。206確證試驗確認試驗包括蛋白印跡法（WB）和免疫沉淀試驗，以前者為常用。確證試驗陽性時才能確定為HIV感染。207免疫缺陷的實驗室檢查外周血淋巴細胞