藥二-10 -7抗菌藥物

第十章抗菌藥物第十節(jié)氟喹諾酮類抗菌藥物

全合成抗菌藥物。

第一代、第二代——基本已淘汰。

第三代——抗菌活性明顯增強。

第四代——抗菌譜廣且抗菌作用強，既保留了前3代抗G-菌的活性，又明顯增強抗G+菌的活性，并對軍團菌、支原體、衣原體等均有作用。作用靶位在細菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶——影響DNA的合成而致細菌死亡。

第十節(jié)氟喹諾酮類抗菌藥物

―、藥理作用與臨床評價

（―）作用特點

（1）廣譜：需氧G+、G-菌，尤其G-桿（包括綠膿桿菌）。臨床上用于需氧、厭氧、混合感染。

（2）可透過血-腦屏障——治療嚴重的腦膜炎。

（3）多屬濃度依賴型；血漿半衰期較長；具有抗生素作用后效應(yīng)——集中一日劑量分1～2次給藥。

第十節(jié)氟喹諾酮類抗菌藥物

（二）典型不良反應(yīng)

1.肌痛、骨關(guān)節(jié)病損、跟腱炎癥和跟腱斷裂。

2.血糖紊亂——尤其是加替沙星可致嚴重的、致死性、雙相性血糖紊亂一一低血糖或高血糖。

3.光敏反應(yīng)——司帕沙星。

4.精神和中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

頭痛、疲倦、昏厥、失眠、耳鳴或嗜睡。

嚴重：抑郁、興奮亢進、幻覺、幻視、疑慮、癲癇發(fā)作、精神失常、雙相情感障礙等，甚至自殺和傷人，發(fā)生率極低，且可逆。

第十節(jié)氟喹諾酮類抗菌藥物

（三）禁忌癥

1.妊娠及哺乳期婦女。

2.患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者，和以往有神經(jīng)、精神病史，尤其是癲癇病史者。

3.骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的18歲以下的兒童（包括外用制劑）。

第十節(jié)氟喹諾酮類抗菌藥物

（四）藥物相互作用

1.與非甾體抗炎藥同服可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和驚厥危險性增大。

2.糖尿病患者同時并用口服降糖藥或胰島素，通常會引起高血糖或低血糖等血糖紊亂。

3.與茶堿類、咖啡因、華法林同用，可使上述藥物血濃度增高。以依諾沙星的作用最顯著。

第十節(jié)氟喹諾酮類抗菌藥物

二、用藥監(jiān)護

（一）關(guān)注跟腱炎癥和肌腱斷裂

患者應(yīng)用后若出現(xiàn)腱疼痛、腫脹、炎癥或跟腱斷裂情況，應(yīng)立即停服，及時就診。

與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用者和老年人風險更大。

（二）規(guī)避光毒性

（1）服用期間避免暴露在陽光或人工紫外光源下，或采用遮光措施（打傘、涂敷護膚乳膏、穿防護服）。

（2）晚間服藥。

（3）口服抗過敏藥、維生素B2和維生素C。

第十節(jié)氟喹諾酮類抗菌藥物

（三）警惕心臟毒性——可引起心電圖Q-T間期延長和室性心律失常。

（四）監(jiān)測血糖

（1）發(fā)生血糖異常后，均首先停藥。

低血糖——表現(xiàn)以多汗、無力、心悸、震顫、意識模糊——立即靜脈注射50%葡萄糖或靜脈滴注10%葡萄糖。

高血糖——口渴、多飲、多尿、疲勞無力——胰島素。

（2）用藥前先進食避免空腹，可預(yù)防低血糖。

【小結(jié)——氟喹諾酮類不良反應(yīng)】

沙星會把跟腱傷，不滿十八不要嘗。

血糖亂了心中毒，精神失常怕見光。

第十節(jié)氟喹諾酮類抗菌藥物

三、主要藥品

1.諾氟沙星

【注意事項】

大劑量應(yīng)用，或尿pH在7.0以上時可發(fā)生結(jié)晶尿。宜多進水，保持24h排尿量在1200ml以上。

2.左氧氟沙星

3.環(huán)丙沙星

【適應(yīng)證】（1）泌尿生殖系統(tǒng)感染。（2）呼吸道感染。（3）胃腸道感染。（4）傷寒。（5）骨和關(guān)節(jié)感染。（6）皮膚軟組織感染。（7）敗血癥等全身感染。

【注意事項】服用時宜同時飲水250ml。

第十節(jié)氟喹諾酮類抗菌藥物

4.莫西沙星

【適應(yīng)證】呼吸道感染；皮膚和軟組織感染。

【注意事項】

（1）可延長心電圖Q-T間期。

（2）可能出現(xiàn)假膜性腸炎。

（3）治療復(fù)雜盆腔感染患者（如伴有輸卵管-卵巢或盆腔膿腫）時，需考慮經(jīng)靜脈給藥。

課間練習

1.下列會導致跟腱斷裂，禁用于青少年的藥物是

A.頭孢克肟

B.氨曲南

C.林可霉素

D.左氧氟沙星

E.米諾環(huán)素答案：D氟喹諾酮類藥物典型不良反應(yīng)：1.肌痛、骨關(guān)節(jié)病損、跟腱炎癥和跟腱斷裂。2.血糖紊亂。3.光敏反應(yīng)。4.精神和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第十一節(jié)硝基呋喃類抗菌藥物

―、藥理作用與臨床評價

（―）作用特點

機制——敏感菌可將其還原成能抑制乙酰輔酶A等多種酶的活性產(chǎn)物，進而干擾細菌代謝并損傷DNA。

廣譜，不易產(chǎn)生耐藥性。

口服吸收差；

血漿藥物濃度低（尿液濃度高）。（二）典型不良反應(yīng)

嘔吐、食欲減退和腹瀉；嚴重者可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。

第十一節(jié)硝基呋喃類抗菌藥物

（三）禁忌證

新生兒、妊娠婦女、腎功能不全及對硝基呋喃類藥過敏者。

（四）藥物相互作用

1.與肝毒性、神經(jīng)毒性、可致溶血藥物合用，增加毒性。

2.丙磺舒和苯磺唑酮均可抑制呋喃妥因的腎小管分泌，導致后者的血漿濃度增高或血清半衰期延長，而尿濃度則降低，療效亦減弱，丙磺舒等的劑量應(yīng)予調(diào)整。

第十一節(jié)硝基呋喃類抗菌藥物

二、用藥監(jiān)護

（1）與食物同服，以減少對胃腸道的刺激。

（2）應(yīng)用呋喃唑酮期間和停藥后5日內(nèi)，禁止飲酒，以免引起“雙硫侖樣”反應(yīng)。

第十一節(jié)硝基呋喃類抗菌藥物

三、主要藥品

1.呋喃妥因

【適應(yīng)證】尿中濃度較高，腎小球濾過為主要排泄途徑——

（1）急性單純性下尿路感染。

（2）預(yù)防尿路感染?！咀⒁馐马棥?/p>

（1）療程應(yīng)至少7日，或繼續(xù)用藥至尿液中細菌清除3日以上。

（2）長期應(yīng)用6個月以上者，可能發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。

第十一節(jié)硝基呋喃類抗菌藥物

2.呋喃唑酮

——主要治療細菌性痢疾等腸道感染、賈第鞭毛蟲感染及陰道滴蟲病等。

3.呋喃西林

——僅作外用。

課間練習

呋喃唑酮的抗菌機制是

A.干擾細菌的RNA轉(zhuǎn)錄

B.抑制細菌的蛋白質(zhì)合成

C.損傷細菌DNA

D.干擾細菌的細胞壁合成

E.增加細菌的細胞膜通透性答案：C呋喃妥因的抗菌機制在于敏感菌可將其還原成能抑制乙酰輔酶A等多種酶的活性產(chǎn)物，進而干擾細菌代謝并損傷DNA。呋喃唑酮與呋喃妥因同為人工合成的硝基呋喃類抗菌藥。機制相同，均是影響細菌DNA。第十二節(jié)硝基咪唑類抗菌藥物

甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。

第十二節(jié)硝基咪唑類抗菌藥物

―、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1.原蟲——阿米巴病、陰道滴蟲病首選藥；抗賈第鞭毛蟲；

2.厭氧菌——脆弱擬桿菌等；艱難梭菌所致假膜性腸炎；

3.與其他藥物聯(lián)合用于：

——幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍；

——盆腔、腸道、腹腔手術(shù)的預(yù)防用藥。

【機制】尚未完全闡明。

第十二節(jié)硝基咪唑類抗菌藥物

1.抗阿米巴原蟲——抑制其氧化還原反應(yīng)，使原蟲的氮鏈發(fā)生斷裂——死了！

2.抗厭氧菌——硝基被厭氧菌的硝基還原酶還原成一種細胞毒，作用于細菌的DNA代謝過程——“中毒”死了！

耐藥菌——缺乏硝基還原酶。（二）典型不良反應(yīng)

常見——神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：頭痛、眩暈，偶見感覺異常、肢體麻木、共濟失調(diào)。

（三）禁忌證

1.對硝基咪唑類藥過敏者。

2.有活動性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、血液病者、妊娠及哺乳期婦女。

第十二節(jié)硝基咪唑類抗菌藥物

（四）藥物相互作用

1.能抑制華法林等抗凝血藥的代謝，加強它們的作用，引起凝血酶原時間延長。

2.同時應(yīng)用苯妥英鈉、苯巴比妥等肝藥酶誘導劑，可加強本類藥代謝，使血漿藥物濃度下降，而苯妥英鈉排泄減慢。

3.同時應(yīng)用西咪替丁等肝藥酶抑制劑，可減緩本類藥的代謝及排泄。

4.干擾雙硫侖代謝，二者合用時，患者飲酒后可出現(xiàn)精神癥狀，故2周內(nèi)應(yīng)用雙硫侖者不宜再用本品。

第十二節(jié)硝基咪唑類抗菌藥物

二、用藥監(jiān)護

（一）根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案

濃度依賴型——盡量減少給藥次數(shù)。

（二）用藥過程監(jiān)測神經(jīng)毒性及肝功能

（1）甲硝唑代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色，應(yīng)告知患者。

（2）用藥期間注意患者是否出現(xiàn)頭痛、眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如發(fā)生，即停藥。

（3）“雙硫侖樣”反應(yīng)——應(yīng)用期間或之后7日內(nèi)禁酒及含乙醇的食物、藥物。

第十二節(jié)硝基咪唑類抗菌藥物

1.甲硝唑

第十二節(jié)硝基咪唑類抗菌藥物

2.替硝唑——甲硝唑的類似物。

作為甲硝唑的替代藥，用于幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍。

能進入各種體液，并可通過血-腦屏障。

局部用藥療效也較好。

【替硝唑——注意事項】

（1）治療念珠菌感染，癥狀會加重，需同時給抗真菌治療。

（2）對阿米巴包囊作用不大，宜加用殺包囊藥物。

（3）妊娠3個月內(nèi)婦女禁用——可能的致癌、致畸、致突變作用。

第十二節(jié)硝基咪唑類抗菌藥物

3.奧硝唑

第三代，優(yōu)點：

①藥效持續(xù)時間長，血漿消除半衰期長，可減少患者服藥次數(shù)，方便使用；

②致突變和致畸作用低；

③抗厭氧菌——最低抑菌濃度和最低殺菌濃度均小于甲硝唑和替硝唑。

奧硝唑的左旋體——左奧硝唑：不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，僅為奧硝唑的1/15。

右旋體——奧硝唑產(chǎn)生神經(jīng)毒性的主要根源。

課間練習

A.克林霉素B.奧硝唑

C.萬古霉素D.羅紅霉素E.氟康唑

1.厭氧菌感染首選

2.耐藥厭氧菌嚴重感染首選

3.陰道滴蟲病首選答案1.B2.A3.B『答案解析』硝基咪唑類衍生物對滴蟲、阿米巴和蘭氏賈第鞭毛蟲等原蟲，以及脆弱擬桿菌等厭氧菌具強大抗菌活性，為治療腸道和腸外阿米巴病、陰道滴蟲病的首選藥。耐藥厭氧菌嚴重感染選林可霉素類藥物。第十三節(jié)磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1.磺胺類——與對氨基苯甲酸（PABA）結(jié)構(gòu)相似，可與PABA競爭二氫蝶酸合成酶，阻止細菌二氫蝶酸的合成，使RNA和DNA合成受阻，最終抑制細菌生長繁殖。

第十三節(jié)磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶

2.甲氧芐啶

作用機制——抑制細菌二氫葉酸還原酶，阻止細菌核酸合成。

單用易耐藥。

與磺胺類藥合用，雙重阻斷細菌四氫葉酸合成——顯著協(xié)同效應(yīng)?；前奉愃?--------抑制二氫葉酸合成酶。

甲氧芐啶---------抑制二氫葉酸還原酶。

第十三節(jié)磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶

磺胺類藥抗菌譜廣：

G+球菌、G+桿菌、G-球菌、G-桿菌（包括銅綠假單胞菌）

衣原體、原蟲、少數(shù)真菌。

對立克次體無效。

磺胺類分兩個大類：

1.全身應(yīng)用：

①短效——磺胺異（口惡）唑、磺胺二甲嘧啶；

②中效——磺胺嘧啶、磺胺甲（口惡）唑；

③長效——磺胺多辛。

第十三節(jié)磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶

2.局部應(yīng)用：

A.柳氮磺吡啶——腸道手術(shù)前預(yù)防感染；

B.磺胺米隆和磺胺嘧啶銀——大面積燒傷；

C.磺胺醋?！劭?。

第十三節(jié)磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶

（二）典型不良反應(yīng)

1.磺胺類藥——按可考性重新排序并小結(jié)。

①過敏反應(yīng)——常見（藥疹，滲出性多形性紅斑、剝脫性皮炎和大皰表皮松解萎縮性皮炎）；

②腎損傷——結(jié)晶尿、血尿和管型尿。

③肝損傷——新生兒——高膽紅素血癥和黃疸；

第十三節(jié)磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶

④骨髓抑制——中性粒細胞減少癥、血小板減少癥、再生障礙性貧血；

⑤缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者——溶血性貧血及血紅蛋白尿；

⑥光敏反應(yīng)、藥物熱、關(guān)節(jié)痛及肌痛、發(fā)熱。

第十三節(jié)磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶

【磺胺類不良反應(yīng)——重要口訣】

磺胺最愛跟甲氧，雙劍合璧作用大。

過敏反應(yīng)最常見，傷腎喝水堿來加。

抑制骨髓肝中毒，光敏反應(yīng)別忘啦。2.甲氧芐啶

①白細胞減少，血小板計數(shù)減少——加用葉酸制劑。

②高鐵血紅蛋白性貧血。

第十三節(jié)磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶

（三）禁忌證

磺胺類——對磺胺類藥過敏者、巨幼紅細胞性貧血者、妊娠及哺乳期婦女、小于2月的嬰兒和重度肝腎功能損害者。

甲氧芐啶——對甲氧芐啶過敏者、小于2個月的嬰兒、嚴重肝腎疾病、白細胞減少、血小板減少和紫癜癥等患者。

第十三節(jié)磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶

（四）藥物相互作用

1.磺胺類藥

（1）合用堿化尿液藥（碳酸氫鈉）可增加磺胺類藥在堿性尿中溶解度，使排泄增多。

（2）可能干擾青霉素類藥的殺菌作用，應(yīng)避免兩類藥同時應(yīng)用。

2.甲氧芐啶——不宜與抗腫瘤藥合用——骨髓抑制。

第十三節(jié)磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶

二、用藥監(jiān)護

（一）用藥前須知過敏反應(yīng)

（二）用藥過程中監(jiān)護泌尿系統(tǒng)毒性

（1）補充足量水，使成人一日尿量>2000ml。

（2）同服碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉——堿化尿液。

（3）監(jiān)測：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝、腎功能。