惡性淋巴瘤臨床診斷新進(jìn)展

霍奇金淋巴瘤診斷與治療楊樹(shù)軍河南省腫瘤醫(yī)院〔鄭州450008)現(xiàn)代腫瘤治療的特點(diǎn)早期治療標(biāo)準(zhǔn)治療綜合治療循證醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療循證醫(yī)學(xué)的定義1.負(fù)責(zé)、明確、明智地應(yīng)用臨床證據(jù)為每一個(gè)病人制定臨床診療方案。2.代表了臨床醫(yī)生需要了解臨床工作的證據(jù)及其可信度這樣一種時(shí)代趨勢(shì)。來(lái)源于淋巴組織的惡性腫瘤ThomasHodgkin〔英國(guó)1798-1866〕，1832年，Thomas通過(guò)尸體解剖，首先報(bào)道了經(jīng)肉眼觀察到的7例以淋巴結(jié)和脾臟腫大為特征的病例，后人故將此類(lèi)疾病命名為HD2001年，WHO分類(lèi)將HD改名為霍奇金淋巴瘤〔HL〕2006年我國(guó)腫瘤發(fā)病率

性別第1~10位部位男性肺胃肝結(jié)/直腸食管膀胱胰白血病淋巴瘤腦腫瘤〔占86％〕女性乳腺肺結(jié)/直腸胃肝卵巢胰食管子宮癌腦腫瘤〔占82％〕

衛(wèi)生部腫瘤防治辦公室，2007.12發(fā)病率:男性為130.3/10萬(wàn)人至305.4/10萬(wàn)人女性為39.5/10萬(wàn)人至248.7/10萬(wàn)人

我國(guó)淋巴瘤的特點(diǎn)1.沿海地區(qū)和中部發(fā)病和死亡率高于內(nèi)地；2.發(fā)病年齡曲線頂峰在40歲左右,沒(méi)有歐美國(guó)家的雙峰曲線,與日本相似呈一單峰；3.HL所占的比例低于歐美國(guó)；4.在NHL中濾泡型所占比例很低,彌漫型占絕多大數(shù)；5.近十年的資料說(shuō)明,我國(guó)的T細(xì)胞淋巴瘤占34％,與日本相似,遠(yuǎn)多于歐美國(guó)家；6.近二十年的資料說(shuō)明,NHL發(fā)病率在逐年上升，而HL那么明顯下降。

臨床分類(lèi)霍奇金淋巴瘤〔HL)非霍奇金淋巴瘤〔NHL)HL與NHL特點(diǎn)比較工程HLNHL疾病單元單一疾病一組疾病瘤細(xì)胞R-S細(xì)胞，瘤細(xì)胞較少各類(lèi)別、各階段淋巴細(xì)胞組織細(xì)胞、瘤細(xì)胞較多反響性成分在較大較少瘤組織中所占比例原發(fā)部位結(jié)內(nèi)常見(jiàn)結(jié)外占NHL1/3疾病范圍常局限于結(jié)內(nèi)常侵及結(jié)外播散方式鄰近淋巴結(jié)播散跳躍性播散病程進(jìn)展較慢除低度惡性外，中高度惡性進(jìn)展較快侵犯部位韋氏環(huán)少見(jiàn)多見(jiàn)縱隔常見(jiàn)，約占50％除成淋巴細(xì)胞性淋巴瘤外不常見(jiàn)HL與NHL特點(diǎn)比較工程HLNHL胃腸道罕見(jiàn)常見(jiàn)腹塊不常見(jiàn)常見(jiàn)腸系膜淋巴結(jié)不常見(jiàn)常見(jiàn)肝受累不常見(jiàn)常見(jiàn)脾受類(lèi)常見(jiàn)不常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)可見(jiàn)骨髓或發(fā)生白血病少見(jiàn)可見(jiàn)皮膚受累罕見(jiàn)可見(jiàn)全身衰竭少見(jiàn)多見(jiàn)AIDS合并ML少見(jiàn)相對(duì)較多治療效果比較恒定由于惡性程度不同而差異較大預(yù)后較好已屬于可治療腫瘤因惡性程度不同而異正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)及功能濾過(guò)淋巴液，去除衰老死亡細(xì)胞去除流入的病菌及抗原等物質(zhì)，對(duì)病毒和癌細(xì)胞去除作用很差產(chǎn)生和貯存淋巴細(xì)胞進(jìn)行免疫應(yīng)答，抗原隨淋巴進(jìn)入淋巴結(jié)后可引起免疫反響－免疫反響的場(chǎng)所淋巴瘤診斷要點(diǎn)

合理的取材。高質(zhì)量的切片。有經(jīng)驗(yàn)，并具有批評(píng)眼光的病理學(xué)家。充滿合作愿望的，不輕信的臨床醫(yī)師。

—Lenner新的診斷技術(shù)免疫組化：免疫表型流式細(xì)胞儀：免疫表型PCR：基因重排，克隆性分析；融合基因原位雜交：染色體異位，病原體

造

血

干

細(xì)

胞

發(fā)

育干細(xì)胞前B細(xì)胞B1套細(xì)胞中心母細(xì)胞中心細(xì)胞邊緣帶細(xì)胞B2記憶細(xì)胞漿細(xì)胞免疫母細(xì)胞漿樣細(xì)胞骨髓淋巴結(jié)

B細(xì)胞的發(fā)育轉(zhuǎn)化示意圖抗原刺激初級(jí)濾泡次級(jí)濾泡髓索髓竇WHO－新分類(lèi)將淋巴瘤和白血病視為同一疾病的不同時(shí)相〔實(shí)體性或循環(huán)性〕發(fā)病形式分彌散性/白血病型原發(fā)于節(jié)外原發(fā)于淋巴結(jié)惡性淋巴瘤病理分類(lèi)演變1966：Rappaport分類(lèi)1975：Lukes-Collins分類(lèi)1982：WorkingFormulation〔WF〕分類(lèi)1992：Kiel分類(lèi)1994：Real分類(lèi)〔修訂歐美淋巴瘤分類(lèi)〕2001：淋巴系腫瘤-WHO造血及淋巴組織腫瘤分類(lèi)霍奇金淋巴瘤Hodgkin’slymphoma,HL1832年ThomasHodgkin首先描述1856年SamuelWilks命名為霍奇金病1898年和1902年，Sternberg和Reed分別描述腫瘤細(xì)胞為一種體積大、常為多核的巨細(xì)胞，現(xiàn)稱(chēng)為R-S細(xì)胞研究說(shuō)明，腫瘤細(xì)胞多起自生發(fā)中心B細(xì)胞及其衍生細(xì)胞霍奇金淋巴瘤病理特點(diǎn)：RS細(xì)胞〔李斯氏細(xì)胞，鏡影細(xì)胞〕；RS細(xì)胞98%來(lái)源于B淋巴細(xì)胞，2%來(lái)源于T淋巴細(xì)胞；RS細(xì)胞常常表達(dá)CD30,CD15,CD70，TARC等；其中CD15和CD30常常過(guò)渡表達(dá)?；羝娼鹆馨土鰵W美國(guó)家多見(jiàn)我國(guó)發(fā)病率僅0.6/10萬(wàn)多發(fā)于青少年和中年人結(jié)節(jié)硬化型多見(jiàn)于年輕女性主要原發(fā)于淋巴結(jié)和胸腺常表現(xiàn)為單個(gè)或一組淋巴結(jié)，尤其是頸部的淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，晚期可累及脾

多發(fā)于青少年和中年人JessicaH,etal,BJH,144:24-40,2021HL病理組織學(xué)分類(lèi)〔1966，Rye會(huì)議〕

Lukes和Bulter提出，一直延用30年１淋巴細(xì)胞為主型：20％２結(jié)節(jié)硬化型：35％～40％３混合細(xì)胞型：25％～35％４淋巴細(xì)胞消減型：5％HL新分類(lèi)(2001,WHO)-2大類(lèi)

結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型經(jīng)典性霍奇金淋巴瘤１富于淋巴細(xì)胞型２結(jié)節(jié)硬化型３混合細(xì)胞型４淋巴細(xì)胞消減型

結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型單克隆B細(xì)胞性腫瘤多倍體型R-S細(xì)胞“爆米把戲〞干尸細(xì)胞蛻變衰亡HL細(xì)胞結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型以往稱(chēng)為霍奇金副肉芽腫、淋巴細(xì)胞和〔或〕組織細(xì)胞為主型、淋巴細(xì)胞為主性霍奇金病較少見(jiàn)，占HL的5%發(fā)病頂峰為30～50歲，男性多見(jiàn)局限期存活期較長(zhǎng)，晚期易復(fù)發(fā)，5%可伴有或進(jìn)展為DLBCL經(jīng)典性霍奇金淋巴瘤

單克隆淋巴組織腫瘤，由單核霍奇金細(xì)胞和多核R-S及背景細(xì)胞組成１富于淋巴細(xì)胞型－多為男性２結(jié)節(jié)硬化型－多見(jiàn)于女性，占HL的60%,預(yù)后好３混合細(xì)胞型－多發(fā)于成人，占HL的25%,預(yù)后好４淋巴細(xì)胞消減型－最少見(jiàn)，不到5%，多見(jiàn)男性，預(yù)后差，近80%的患者于3年內(nèi)死亡年齡與發(fā)病類(lèi)型JessicaH,etal,BJH,144:24-40,2021臨床分期的開(kāi)展AnnArbor分期〔1971年，HL〕Cotswald分期〔1989年，修正為NHL〕NCI分期修改意見(jiàn)〔1989年，NHL〕HL的AnnArbor分期

I期累及單一淋巴結(jié)區(qū)域II期累及位于橫膈一側(cè)的2個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)域III期累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域IV期

1個(gè)或1個(gè)以上的結(jié)外器官受累±相關(guān)的淋巴結(jié)或侵犯孤立性結(jié)外器官伴遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累TheNon-Hodgkin’sLymphomaPathologicClassificationProject.Cancer.1982;49:2112.12345Cotswolds調(diào)整后AnnArbor分期

-NHL分期分期累及部位Ⅰ單一淋巴結(jié)區(qū)或組織Ⅱ橫膈同側(cè)2個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)或組織Ⅲ橫膈兩側(cè)2個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)或組織Ⅳ疑侵犯多處淋巴結(jié)及結(jié)外病灶X包塊>10cmE結(jié)外播散或單發(fā)結(jié)外受侵A/BB病癥：體重喪失>10%，發(fā)熱，盜汗

JCO7(11):1630,1989-HL分期仍沿用1971年分期

什么是標(biāo)準(zhǔn)診斷模式？HLII-B〔B組病癥〕〔－分期〕侵及范圍〔如雙頸、縱隔…〕B細(xì)胞來(lái)源〔－分型〕結(jié)節(jié)硬化型〔有條件要做：基因表型染色體檢查……〕霍奇金淋巴瘤治療目前治療現(xiàn)狀

可治愈一類(lèi)疾病

Ⅰ、Ⅱ期的5年生存率已高達(dá)85％~90％

Ⅲ、Ⅳ期病例，綜合治療完全緩解率為

80％~95％，

55%~65％的晚期病人可獲得長(zhǎng)期緩解MassimoF,etal.JClinOncol,27:805-811,2021存在問(wèn)題近期復(fù)發(fā)遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存狀況遠(yuǎn)期的第二腫瘤發(fā)生

HL遠(yuǎn)期第二腫瘤發(fā)生

例數(shù)發(fā)生情況〔隨訪15年〕

12411第二腫瘤發(fā)生率11.5%，其中實(shí)體瘤7.5%，

急性白血病2.2%，非霍奇金淋巴瘤1.8%

治療方法

放療常見(jiàn)第二腫瘤：乳腺癌和肺癌，

還引起心、肺損害，身體發(fā)育不良，腦發(fā)育障礙

睪丸照射2Gy、

卵巢照射2~10Gy可引起不育。

曹世龍主編.腫瘤學(xué)新理論與新技術(shù).上?？茖W(xué)教育出版社，1997.888-897.

Henry-AmarM.AnnOncol,1992,3Suppl4:117-128.HL遠(yuǎn)期死亡率調(diào)查

例數(shù)〔Ferme〕發(fā)生情況〔隨訪15年〕

1400015年死亡率較普通人群高31.0%

死亡原因

第二腫瘤占38.0%

感染占21.0%

急性心肌梗死占13.0%

曹世龍主編.腫瘤學(xué)新理論與新技術(shù).上?？茖W(xué)教育出版社，1997.888-897.

Henry-AmarM.AnnOncol,1992,3Suppl4:117-128.曹世龍主編.腫瘤學(xué)新理論與新技術(shù).上海科學(xué)教育出版社，1997.888-897.Henry-AmarM..AnnOncol,1992,3Suppl4:117-128.

化療所致遠(yuǎn)期并發(fā)癥MOPPAML10年發(fā)生率1.5%~3.0%，男性不育100.0%(10.0%可能恢復(fù)生育能力)，女性閉經(jīng)約50.0%。ABVD心力衰竭2.0%~18.0%，肺損害(主要為肺纖維化)1.0%~6.0%，心肌梗死較普通人群增加3倍。5年生存以上HL實(shí)體瘤發(fā)病情況〔N＝18862〕

特征病例數(shù)隨訪年人次實(shí)體瘤數(shù)男1061990367780

女824370387710

初治方案放療／無(wú)化療

646164094625化療／無(wú)放療

439828829235放療／化療

284720899174

其他

515646931456DavidC,JClinOncol,25:1489-1497,2007主要治療策略1.提高療效，降低近期復(fù)發(fā)率2.在療效和遠(yuǎn)期毒性方面哪一種綜合治療方法最好3.聯(lián)合治療中，提高療效同時(shí)，降低不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期第二腫瘤的發(fā)生率，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量早期HL治療中期HL治療晚期HL治療HL治療中幾個(gè)問(wèn)題和熱點(diǎn)影響HL預(yù)后因素性別年齡B病癥臨床分期結(jié)外病變大縱隔或巨塊病變病理類(lèi)型等TAndrewetal:JClinOncol,26:5144-5146,2021影響HL預(yù)后因素TAndrewetal:JClinOncol,26:5144-5146,2021EarlyclassicHLRiskFactorsandTreatmentGroupsoftheEORTC/GELA,GHSG,andNCCNRFEORTCGHSGNCCN

A.largeMMA.largeMMA.largeMM/any>10cmB.age≥50yearsB.extranodaldiseaseB.BsymptomsorESR≥50C.BsymptomsorESR≥50C.BsymptomsorESR≥50C.≥4involvedsitesD.≥4involvedsitesD.≥3involvedsitesTreatmentGroupsEarly-stagefavorableCSⅠ-ⅡwithnoRFCSⅠ-ⅡwithnoRFEarly-stageunfavorableCSⅠ-ⅡwithanyRFCSⅠ,CSⅡAwithanyRF;CSⅡBwithC/DbutwithoutA/BAdvancedstageCSⅢ-ⅣCSⅡBwithA/B;CSⅢ-Ⅳ

ASCO,2004,EducationalBook:369早期HD預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)〔RF〕V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007RF早期HD預(yù)后因素EORTC確定：預(yù)后很好CSⅠA和女性,年齡<50歲,LP或NS組織學(xué)和MT比例<0.35預(yù)后好兩者之間預(yù)后差MT≥0.35或ESR升高或≥4個(gè)淋巴〔中期〕結(jié)區(qū)受侵,或年齡≥50歲〔≥1RF〕CS：臨床分期；LP：淋巴細(xì)胞增多；NS：淋巴結(jié)壞死；MT：縱隔腫瘤早期HL定義

Ⅰ、Ⅱ期具備EORTC確定：預(yù)后很好CSⅠA和女性,年齡<50歲,LP或NS組織學(xué)和MT比例<0.35預(yù)后好兩者之間預(yù)后差MT≥0.35或ESR升高或≥4個(gè)淋巴〔中期〕結(jié)區(qū)受侵,或年齡≥50歲〔≥1RF〕CS：臨床分期；LP：淋巴細(xì)胞增多；NS：淋巴結(jié)壞死；MT：縱隔腫瘤晚期預(yù)后早期、中期預(yù)后單獨(dú)放療與聯(lián)合治療對(duì)早期預(yù)后好患者

的療效比較〔早期〕

FFTForRFSOSStudyTreatmentRegimens(%)(%)YearsGHSGHD7EF75945(617pts)ABVD(2)+EF9194p<.0001NSSWOG#9133STLI81963(326pts)AV(3)+STLI9498p<.001NSEORTC/GELAH7FSTLI81955(333pts)EBVP(6)+IFRT9098p<.0001NSEORTC/GELAH8FSTLI80954(534pts)MOPP/ABV(3)+IFRT9999p<.0001p<.0186

V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-273MOPP-ABV+IFRT﹥STNI目前正在進(jìn)行的早期治療研究

試驗(yàn)治療方案患者例數(shù)結(jié)果Stanford-VStanfordVfor8weeks+modified65medianFU=16monthsIFRT(30GY)3-year-FFP=94.6%SV=96.6%EORTCA:6EBVP+IFRT(36GY)158FFTFoverall79%H9FB:6EBVP+IFRT(20GY)147C:6EBVP(noRT)129ArmC:ClosedbecauseofhighrelapserateGHSHA:2ABVD+IFRT(30GY)204FFTFoverall(24-month)97%HD10B:2ABVD+IFRT(20GY)210(1998~2003)C:4ABVD+IFRT(30GY)218SVoverall(24-month)99%D:4ABVD+IFRT(20GY)215MilanFFP(5y)1990~1997A:4ABVD+STLI6596%B:4ABVD+IFRT6893%GHSGA:2ABVD+IFRT(30GY)Open

HD13B:2ABV+IFRT(30GY)2003-ongoingC:2AVD+IFRT(30GY)D:2AV+IFRT(30GY)V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021

對(duì)早期HD的推薦治療

分組分期推薦治療

預(yù)后好的CSⅠ-ⅡA/B無(wú)RFEFRT(30~36GY)

2~4周期化療＋I(xiàn)RFT(20~36GY)

CS：臨床分期；EFRT：廣泛野照射；IFRT：受侵野照；RF：危險(xiǎn)因素STLI：次全淋巴結(jié)照射化療方案：ABVDMOPP現(xiàn)少用,單純化療是不可取的早期HL治療中期HL治療晚期HL治療HL治療中幾個(gè)問(wèn)題和熱點(diǎn)中期HL定義

Ⅰ、Ⅱ期具備EORTC確定：預(yù)后差MT≥0.35或ESR升高或≥4個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受侵或年齡≥50歲〔≥1RF〕MT：縱隔腫瘤RF：風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中期HL治療問(wèn)題

4~6周期化療聯(lián)合放療化療方案周期數(shù)放射野劑量中期HL治療問(wèn)題

化療方案周期數(shù)ABVDMOPP/ABVBEACOPP2~44~6中期化療方案比較

試驗(yàn)治療方案例數(shù)結(jié)果EORTCH6UFFTFSV(10y)1982-1988A:3MOPP+Mantle+3MOPP16568%87%B:3ABVD+Mantle+3ABVD15190%87%

P﹤0.0001P=0.52EORTCH7UEFSSV(6y)1988-1992A:6EBVP+IFRT(36Gy)16068%82%B:6MOPP/ABV+IFRT15690%89%

P﹤0.0001P=0.18GHSGHD11A:4ABVD+IFRT(30Gy)26424-month-FFTF=90%1998-2003B:4ABVD+IFRT(20Gy)25724-monthOS=97%

C:4BEACOPP+IFRT(30Gy)262D:4BEACOPP+IFRT(20Gy)268After4ABVD:FFTF=89%,SV=98%

After4BEACOPPbaseline:FFTF=91%,SV=97%After30Gy:FFTF=93%,SV=98%After20Gy:FFTF=91%,SV=99%V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007中期HL治療

化療方案BEACOPP≈ABVD≈MOPP/ABV＞MOPP化療多少周期？H8-U試驗(yàn)研究〔EORTC-GELAH8Trial〕結(jié)果治療方案MOPP-ABV×6+IFRTMOPP-ABV×4+IFRTMOPP-ABV×4+STLIP化療結(jié)束療效例數(shù)N=295N=299N=281CR〔％〕115〔39〕110〔37〕90〔32〕0.38CRu〔％〕88〔30〕82〔27〕90〔32〕化/放療結(jié)束療效例數(shù)N=306N=304N=296CR〔％〕161〔53〕168〔55〕144〔49〕0.43CRu〔％〕92〔30〕91〔30〕110〔37〕ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-27H8-U試驗(yàn)研究〔EORTC-GELAH8Trial〕結(jié)果治療方案MOPP-ABV×6+IFRTMOPP-ABV×4+IFRTMOPP-ABV×4+STLIP復(fù)發(fā)或進(jìn)展淋巴結(jié)放射野內(nèi)〔％〕4〔10〕8〔26〕3〔10〕進(jìn)展130復(fù)發(fā)353放射野外〔％〕19〔46〕11〔35〕8〔26〕進(jìn)展1246復(fù)發(fā)772OS－％5y8993920.9310y888584ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-27ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-27化療周期數(shù)

2~44~64≈6中期HL治療問(wèn)題

放射野劑量EFRTIFRT20GY30GY36GYStudiesComparingInvolved-FieldRadiationwithExtendedRadiationinCombined-ModalityProgramsforFavorableandUnfavorableEarly-StageHL

FFTForRFSOSStudyTreatmentRegimens(%)(%)YearsMilanABVD(4)+STLI97935(133pts)ABVD(4)+IFRT9494NSNSGHSGHD8COPP/ABVD(4)+EFRT86915(1064pts)COPP/ABVD(4)+IFRT8492NSNSEORTC/GELAMOPP/ABV(6)+IFRT94904H8UMOPP/ABV(4)+IFRT9595(995pts)MOPP/ABV(4)+STLI9693NSNS

ASCO,2004,EducationalBook:370中期HL治療

放射野EFRT＝IFRT放療劑量？V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021

20Gy=30Gy=36Gy中期HL治療劑量20GY30GY36GY√

目前對(duì)中期HD的推薦治療分期推薦治療

CSⅠ－ⅡA/B伴RF4～6周期化療＋

IFRT(20～36GY)CS臨床分期IFRT受侵野照RF危險(xiǎn)因素NCCN推薦：36GY早期HL治療中期HL治療晚期HL治療HL治療中幾個(gè)問(wèn)題和熱點(diǎn)晚期HL定義EORTCGHSG

CSⅢ~ⅣCSⅡBwithA/BCSⅢ~ⅣCS臨床分期IPS〔晚期患者國(guó)際預(yù)后因子〕血清白蛋白＜40g/l血紅蛋白＜105g/l性別男年齡≥45歲臨床分期Ⅳ期白細(xì)胞＞15000/mm3淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜600/mm3和／或＜8％VDiehl&M.Fuchs,AnnOncol,2007,18ix71-79MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021晚期HL治療問(wèn)題Ⅲ～Ⅳ期的晚期患者采取以聯(lián)合化療為主的綜合治療，必要時(shí)加用局部放療脾受侵并經(jīng)化療、放療效果不佳，或有脾功亢進(jìn)者，可行脾切除問(wèn)題

化療方案的選擇？劑量強(qiáng)度與劑量密度？

如何選用放療？晚期HL的化療方案ABVDStanfordⅤChIVPP／EVABEACOPP〔標(biāo)準(zhǔn)〕BEACOPP〔遞增劑量〕BEACOPP-14ABVD〔Bonadonna，1975〕ABVD×6＋EFMOPP×6＋EFFFS：81％FFS：63％BonadonnaG,Cancer1975,36:252-259

ABVD＞MOPP交替方案／雜交方案ABVD交替

MOPP

MOPP/ABV

ⅢB和Ⅳ期患者5年OS無(wú)差異不良反響增大

JonesSE,Cancer,1983,51:1339-1347;VivianiS,JClinOncol,1996;14:1421-1430

交替≈雜交

新方案〔StanfordⅤ－7藥聯(lián)合〕Ⅱ期142例StanfordⅤABVDMOPPEBVCAD5年FFP89％OS96％

RRPFS76％73％

89％85％94％94％HorningDB,JClinOncol2002,20:630-637;GobbiPG,JClinOncol,2005;23:9198-9207BEACOPP與COPP-ABVD的老年研究

〔HD9〕方案〔N=75〕治療方法結(jié)果〔5年〕〔年齡66－75歲〕初治CR死亡COPP/ABVD8周期＋RT77％54％N=26BEACOPP〔標(biāo)準(zhǔn)〕8周期＋RT76％55％N=42注：大腫塊和殘留腫塊RTV.ballova,AnnOncol2005;16:124-131BEACOPP與COPP-ABVD的老年研究

〔HD9〕V.ballova,AnnOncol2005;16:124-1315yearFFTF74%55%P=0.13

老年：BEACOPP≈COPP-ABVD

非老年？

AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021BEACOPPBEACOPPMOPP/ABVDABVD（遞增）（標(biāo)準(zhǔn)）（交替）ABVD與BEACOPP與CEC比較

-HD2000GIISLT(n=307)MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021ABVD與BEACOPP與CEC比較

-HD2000GIISLT(n=307)MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021ABVD與BEACOPP與CEC比較

-HD2000GIISLT(n=307)MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021

5年FFSPFSBEACOPP＞ABVD（P＜0.05）增加劑量強(qiáng)度〔HD9〕方案〔N=1201〕治療方法結(jié)果〔5年〕FFTF初治PDOSCOPP/ABVD8周期＋RT69％12％83％BEACOPP〔標(biāo)準(zhǔn)〕8周期＋RT76％8％88％BEACOPP〔劑量遞增〕8周期＋RT87％2％91％〔VP16100200)P＜0.001P＜0.002(ADM2535)(CTX6501250)注：(mg/m2)大腫塊先RT30GY，殘留腫塊RT40GYDiehlV,NEnglMed2003;348:2386-2395增加劑量強(qiáng)度－遠(yuǎn)期毒性〔HD9〕方案〔N=1201〕結(jié)果〔5年〕第二腫瘤死亡率COPP/ABVD4.2％18.8％BEACOPP〔標(biāo)準(zhǔn)〕13％BEACOPP〔劑量遞增〕3.4％8.6％〔VP16100200)(ADM2535)(CTX6501250)注：(mg/m2)大腫塊先RT30GY，殘留腫塊RT40GYDiehlV,NEnglMed2003;348:2386-2395增加劑量強(qiáng)度(HD9,HD12)方案〔N=1186〕結(jié)果〔7年〕FFTF初治PDOSCOPP/ABVD67％25％79％BEACOPP〔標(biāo)準(zhǔn)〕75％12％84％BEACOPP〔劑量遞增〕85％4％90％〔VP16100200)P＜0.002(ADM2535)(CTX6501250)注：(mg/m2)

DiehlV,Blood2004;104:307a增加劑量強(qiáng)度(HD12)

BEACOPP

劑量遞增

×8BEACOPP

劑量遞增

×4隨后

BEACOPP

標(biāo)準(zhǔn)劑量

×4隨機(jī)初始大腫塊或殘留

RT30Gy不治療N=908中位隨訪30月

FFTFOS總88％94％遞增90％96％混合88％94％

P無(wú)差異DiehlV,Blood2004;104:307a增加劑量密度方案〔N=94〕治療方法結(jié)果〔34月〕FFTFOS

BEACOPP-218周期＋RT(94%按方案完成〕BEACOPP-148周期＋RT90％94％(77%按方案完成〕SieberM,JClinOncol2003;21:1734-1739Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制75％更好的療效帶來(lái)更大風(fēng)險(xiǎn)晚期HL的化療方案ABVDStanfordⅤChIVPP／EVABEACOPP（標(biāo)

準(zhǔn)）BEACOPP（遞

增劑量）BEACOPP-14近期療效近期毒性遠(yuǎn)期生存

BEACOPP遞增×4標(biāo)準(zhǔn)×4（混合）晚期HL治療1：以聯(lián)合化療為主的綜合治療，必要時(shí)加用局部放療〔PET-CT＋〕；兒童應(yīng)注意放療的遠(yuǎn)期不良反響2：淋巴瘤是治療劑量依賴(lài)性腫瘤，足量、足療程是保證患者獲得長(zhǎng)期緩解的關(guān)鍵3：一般化療3～4周期可達(dá)完全緩解，在穩(wěn)固治療2個(gè)周期，總數(shù)要到達(dá)6～8周期4：增加劑量強(qiáng)度和劑量密度可提高療效，尤其適應(yīng)于高?；颊撸蛔鼍S持治療早期HL治療中期HL治療晚期HL治療HL治療中幾個(gè)問(wèn)題和熱點(diǎn)PET-CT的地位PET-CT的地位修訂分期早期評(píng)價(jià)治療后評(píng)價(jià)決定是否放療PET-CT早期療效評(píng)價(jià)〔earlyPET-CT)2周期化療后PET-CT＋／－EFSOSA:IPI1～2B：IPI3～5CorinneH，Blood，2005；106：1376-1382PET-CT治療結(jié)束后評(píng)價(jià)RanjanaA,JCliniOncol,2007;25:3902-3907－＋PET-CT優(yōu)于CT〔判斷預(yù)后〕MartinH，Blood，2006；107:52-59PET-CT:

-減少了穩(wěn)固放療，使放療更具有針對(duì)性HD965％〔1993~1998〕HD1235％〔1999~PET-CT：6~8周期后，陽(yáng)性腫塊＞2.5cm，IF-RT(30Gy)＜20％（患者）HD13VDiehl&M.Fuchs,AnnOncol,2007,18ix71-79HD15研究-評(píng)估PET-CT

(8周期BEACOPP一線治療后，n=817)CarstenK，etal:Blood,16(3):3989-3994,20218周期后PET-CT檢查：殘留腫塊≥2.5cm（陽(yáng)性放療，陰性隨訪）CarstenK，etal:Blood,16(3):3989-3994,2021結(jié)論：1.一線化療后殘留腫塊≥2.5cm，PET-CT陰性隨訪，

不增加PS，化療CR患者，不增加早期復(fù)發(fā)率2.1年隨訪顯示，化療后強(qiáng)化/鞏固放療對(duì)于PET-CT

陰性或化療后CR患者不做推薦放療的作用－殘留病灶(PET-CT+)報(bào)告者病例方法結(jié)果GHSH288CRIF-RT20Gy2周期穩(wěn)固化療FFPOS無(wú)差異HD12908RTNORTFFTFOS無(wú)差異EORTC739CR／PRIF-RT5年EFS79％OS85％PR后RT5年EFS79％OS87％#20884NO5年EFS84％OS91％HD15PET-CT(+)ongoing5年隨訪未到，12個(gè)月隨訪不推薦VDiehl&M.Fuchs,AnnOncol,2007,18ix71-79HD12和HD15研究

-陽(yáng)性病灶殘留患者可能受益AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021挽救治療原發(fā)進(jìn)展：誘導(dǎo)治療進(jìn)展患者治療結(jié)束90天內(nèi)進(jìn)展患者二線化療DFS0～10％

ASCTDFS31％～42％復(fù)發(fā)患者

40％的晚期患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)AndreasJ,Blood2000,96:1280-1286;A.Josting,AnnOncol2005,16:116-123原發(fā)進(jìn)展患者治療(N=206)一線化療例數(shù)COPP/ABVD111〔54％〕COPP/ABV/IMEP57〔28％〕BEACOPP〔標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量〕31〔15％〕BEACOPP〔遞增計(jì)量〕7〔3％〕初始放療77〔37％〕

挽救治療化療153〔74％〕