促進社區(qū)醫(yī)生的治療性醫(yī)患關系

促進社區(qū)醫(yī)生的治療性醫(yī)患關系第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日醫(yī)患關系特魯多銘言：ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways偶爾治愈，常常緩解，總是安慰前提是什么？第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日信任，讓人瘋狂。不被信任，讓人抓狂胡萬林，1997年11月左右，在陜西長安縣太乙宮鎮(zhèn)開辦了臭名昭著的終南山醫(yī)院，引來10萬人“朝圣”。“氣功大師”王林非法行醫(yī)，在演藝圈、政商界朋友眾多而聞名。我的“神婆”病人。信任來自有效第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日《醫(yī)學的愚蠢和謬誤》一書說：“醫(yī)生對治療手段的信任，病人對醫(yī)生的信賴，都會產(chǎn)生相互的加強作用。而就此產(chǎn)生的結(jié)果往往會非常強有力，常常僅此就足夠確保得到療效甚至完全治愈?！卑参縿┯行В。。〉谒捻?，共三十三頁，2022年，8月28日證據(jù)有效的治療來自哪里？笨蛋也可以應用的有效治療?。?！第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日討論：

醫(yī)生的哪些特征與行為讓患者、家屬與同事信任？

醫(yī)生的哪些特征與行為會降低信任？第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日互聯(lián)網(wǎng)下的醫(yī)療模式，為信任而狂“百度醫(yī)生”訓練出來的患者好大夫、紫藤皮膚醫(yī)生、樂樂醫(yī)、扁鵲飛救智能移動醫(yī)療（糖尿病、高血壓、睡眠、心電圖）

區(qū)域協(xié)同醫(yī)院下的遠程醫(yī)療第三方檢測中心私人醫(yī)院、醫(yī)生集團

第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日從精神醫(yī)學，看大醫(yī)學的發(fā)展過去60年里，醫(yī)學的蓬勃發(fā)展得益于越來越多更安全、易接受與更有效的治療措施以及日益增加的循證證據(jù)。精神醫(yī)學已經(jīng)從精神動力學框架轉(zhuǎn)變到了生物學框架。精神科醫(yī)師很容易解決以前難以解決的許多精神疾病和癥狀，仍然對一半的病人感覺困難?，F(xiàn)在的精神科醫(yī)生80-90%不做心理治療，卻每天面對社會心理問題。心理咨詢師的隊伍卻在蓬勃發(fā)展。另一方面，很多內(nèi)科醫(yī)生護士開始學習心理咨詢技術。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日安慰與安慰劑的神奇，陌生的朋友在很多個世紀以來，良醫(yī)和游醫(yī)毫無疑問地都在使用安慰劑。自1811年來，安慰劑被更多地用作取悅患者，而非利于患者。心理和人際因素在藥物治療反應中，發(fā)揮著舉足輕重的作用。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日THEPOWERFULPLACEBO，HenryK.Beecher,M.D.JAMA.

1955;159(17):1602-1606.二戰(zhàn)時，在攻占意大利南部海灘的戰(zhàn)斗中，傷亡慘重，止痛劑嗎啡很快用完一名護士只好用生理鹽水代替嗎啡注射，同時安慰士兵這是強力止痛劑很多傷兵止住了哀嚎，疼痛減輕1955年JAMA上發(fā)布《強力的安慰劑》：就算藥物本身沒有任何療效，但是服藥行為本身就具有一定的治療作用第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日問題來了。。。。。?；颊咧雷约悍玫氖恰懊娣蹐F”，安慰劑效應還在嗎？意識強烈地追求好的結(jié)果，而受到挫折時，將藥物當“面粉團”，結(jié)果如何？潛意識里想結(jié)束自己生命的患者，治療結(jié)果會怎樣？有治療手段不信任信任無治療手段不信任信任結(jié)果？第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日醫(yī)患的交流，超越安慰1996年，著名的美國心臟病專家伯納德勞恩批評道：醫(yī)學界“失去了治療的藝術性”，醫(yī)生在評估上做的工作很簡短，大多數(shù)都沒有做到傾聽病人。他提醒我們注意漢密爾頓（1975）的研究，醫(yī)生主要是通過傾聽并和病人交談做出正確的診斷（大約占75%），身體檢查（5%），生物測試（5%），及特殊的檢驗（15%）。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日醫(yī)生=藥物：醫(yī)生藥物（Thedrug‘doctor’）概念來自巴林特的書《醫(yī)生，病人和疾病》。被稱為是“改變了英國醫(yī)學面貌”的書。意思是，病人不僅對藥物本身有反應，而且對于醫(yī)生這個人、醫(yī)生所帶來的氛圍也有著反應，以及來自醫(yī)患交流對醫(yī)患彼此的意義。認為醫(yī)生最經(jīng)常使用的藥物是醫(yī)生自己。其背后作用的愛恨力量可能是正性的，也可能是負性?！跋嗷サ耐顿Y基金”

多年來在醫(yī)師那里積累起來的病人和醫(yī)生之間的共同經(jīng)驗和信任。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日藥物的精神動力學，不那么困難理解的概念明確強調(diào)意義和人際因素在藥物治療中的核心作用。精神分析的核心發(fā)現(xiàn)（潛意識、沖突、防御、阻抗、移情）：患者、疾病、醫(yī)生和藥物之間錯綜復雜的關系，是影響治療效果的重要因素。在許多案例中，以上關系很自然地保持了一致，不需要特別強調(diào)。難治性患者中，社會心理因素可能會深深地影響著治療目標的達成。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日治療聯(lián)盟在抑郁癥治療中的地位抑郁癥治療大規(guī)模安慰劑對照多中心研究（Krupnick）：最有效治療的模式是接受抗抑郁治療并有穩(wěn)固的治療聯(lián)盟，療效最遜的則是接受安慰劑且治療聯(lián)盟差的組合，接受安慰劑治療但治療聯(lián)盟穩(wěn)固的患者的有效性，顯著高于那些接受抗抑郁藥物治療但治療聯(lián)盟差的患者。（Theroleofthetherapeuticallianceinpsychotherapyandpharmacotherapyoutcome:findingsintheNationalInstituteofMentalHealthTreatmentofDepressionCollaborativeResearchProgram，1996，JConsultClinPsychol）抗抑郁藥穩(wěn)固的治療聯(lián)盟安慰劑差的治療聯(lián)盟第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日何為治療聯(lián)盟？與病和藥的聯(lián)盟？與患者的聯(lián)盟？與患者和家屬的聯(lián)盟？與同事之間的協(xié)作團隊？與上級醫(yī)院醫(yī)生的協(xié)作關系？給上級醫(yī)院醫(yī)生的信？第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日信任能力提升：用好安慰劑2008年，《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的論文。對679名美國內(nèi)科醫(yī)生或者風濕病?？漆t(yī)生做了一項調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：大概有一半醫(yī)生承認自己在臨床實踐中有經(jīng)常性地給病人開出安慰劑，最常用的安慰劑是維生素片，和止痛藥，次為生理鹽水和糖丸。“安慰”措施和手段有哪些？第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日腸易激惹綜合癥的安慰劑治療效應2010年，哈佛大學再做了一個試驗。他們找來80位患有腸激惹綜合征的病人，分成兩組。給其中一組的藥物的外包裝上明確寫著：“此為安慰劑，沒有任何藥物成分，類似于糖果，但是臨床試驗顯示此安慰劑能通過影響身體的自愈作用產(chǎn)生很好療效”。另外一組病人則不給任何治療。治療開始后11天和21天，第一組明知道是安慰劑的病人仍然出現(xiàn)了很高比例的癥狀緩解，而第二組則沒有顯示任何緩解。安慰措施在哪里？第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日關節(jié)炎的手術安慰治療外科醫(yī)生J.BruceMoseley做的一個有名的安慰劑試驗。他給10個膝關節(jié)炎病人的其中8個做了假手術，切開皮膚后就縫上，但告訴病人做的是正常手術。結(jié)果所有假手術患者6個月后都出現(xiàn)了緩解。因此Moseley認為安慰劑手術有效。這個也是安慰措施？第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日“準備改變”是治療效果最有力的決定因素如果一個患者不準備“改變”，藥物就不可能產(chǎn)生治療效果。Beitman和同事們在一項安慰劑對照研究中發(fā)現(xiàn)，接受苯二氮卓類藥物治療焦慮的患者和那些擁有強烈改變動機的患者的效果最突出。服用安慰劑且改變動機強烈的患者焦慮水平的改善要優(yōu)于服用活性藥物但改變動機弱的患者。由此發(fā)現(xiàn)，“準備改變”是治療效果最有力的單一決定因素——甚至比所采用的治療類型（例如活性藥物vs安慰劑）更重要。安慰從接觸患者時就開始了?。?！第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日哪些具有安慰劑效應安慰劑不僅僅包括藥物或者治療手段。藥物的品牌也對療效產(chǎn)生影響。藥物的價格也對療效產(chǎn)生影響。就醫(yī)的環(huán)境，診斷室的布局。甚至地域、醫(yī)院的名氣、醫(yī)生的年齡。醫(yī)生的外表與態(tài)度，也會對安慰劑效應產(chǎn)生很大的影響。檢查。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日安慰劑效應的科學證據(jù)近些年神經(jīng)科學的發(fā)展給安慰劑效應的解釋帶來了曙光。早期的研究發(fā)現(xiàn)，如果用化學藥物阻斷患者大腦內(nèi)的內(nèi)啡肽（一種天然的鎮(zhèn)痛劑）分泌，就可以部分阻斷安慰劑效應。也有研究顯示，分泌多巴胺的一個基因會影響安慰劑的效果。攜帶有這種基因的人群更容易受安慰劑影響而獲得癥狀緩解。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日安慰劑的起效機制病人到醫(yī)院，就期待了感覺會變好，而不是變壞神經(jīng)系統(tǒng)受到積極期待而激活，通過條件反射和獎賞效應，誘發(fā)生理改變，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，改善情緒尤其對疼痛、焦慮、抑郁和其他精神疾病的癥狀有效第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日對安慰劑效應的批駁與否定1997年，Kienle和Kiene分析了大量安慰劑的研究后，認為安慰劑組病人出現(xiàn)的癥狀緩解不是來自安慰劑效應，而是因為病程的自然緩解、癥狀的波動、附加的治療、報告的偏差、病人為了取悅醫(yī)生的禮貌匯報、誘導性的調(diào)查或者僅僅是心理現(xiàn)象。出現(xiàn)療效的安慰劑研究，一旦加大樣本數(shù)量，效果就會減低第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日安慰劑是否完全無害呢？2006年，哈佛大學醫(yī)學院做了一個實驗，發(fā)表在著名的《新英格蘭醫(yī)學雜志》上。他們找來270位慢性上臂痛的病人，分成兩組。一組給他們口服一種新的藥物，告知他們此藥有很好的療效，藥量為一天一粒，一共吃8周。另外一組每周扎兩次針灸，一共扎6周。第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日安慰劑是否完全無害呢？首先，安慰劑并不總是便宜且有效的。很多安慰劑式的治療手段不但昂貴，而且效果低下。其次，有些患者為了尋求非正規(guī)醫(yī)療的安慰劑效應而耽誤及時有效的正常醫(yī)療而延誤病情。第三，安慰劑效應也可能為醫(yī)療欺詐、虛假醫(yī)療提供溫床。有些時候，甚至會導致謀財害命。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日對醫(yī)生與藥物的正性移情1912年，弗洛伊德注意到正性移情是患者提升其癥狀克服能力的關鍵因素。正性移情包括：患者意圖獲得醫(yī)生的有益信任，希望通過醫(yī)生變得更好，獲得醫(yī)生的關愛，通過真正的康復得到自尊的渴望等。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日對醫(yī)生和藥物的負性移情負性移情導致負面作用，醫(yī)療糾紛的最大隱患。那些曾經(jīng)被照料者虐待或忽視的患者，或在權威人物面前感到弱?。o論是由于社會環(huán)境的不利還是默認的傾向所致）的患者，容易出現(xiàn)反安慰劑效應。在對安慰劑效應的觀察中發(fā)現(xiàn)，當患者預期被傷害（意識或潛意識的）時，會出現(xiàn)反安慰劑效應。出現(xiàn)不能耐受藥物不良反應的患者，需要考慮存在反安慰劑效應。這些患者常被認為是耐藥者，或難治性的。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日問題：醫(yī)生如何脫藥物的毒，發(fā)揮最大效應？“醫(yī)生對治療手段的信任，病人對醫(yī)生的信賴，都會產(chǎn)生相互的加強作用”慢病管理，如何增加患者的治療依從性？第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日場景一：患者需要做某項檢查嗎？為何篩查你有糖尿病/高血壓，給你開個頸動脈超聲，去檢查一下哈。拒絕篩查治療指南都推薦糖尿病/高血壓患者每年做一次篩查哈。第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日為何吃藥你現(xiàn)在不僅是糖尿病/高血壓，血脂也高了，要開始吃降血脂的