XXXX年心肌梗死再定義和心電圖診斷新理念

寧波市第一醫(yī)院心臟中心杜先鋒心肌梗死再定義和心電圖診斷新理念主要內(nèi)容一.推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2007AHA/ACC/ESC/WHF專(zhuān)家共識(shí)）二.學(xué)習(xí)心肌梗死心電圖新理念（2009AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲明）三.加強(qiáng)對(duì)心肌梗死心電圖認(rèn)識(shí)

（重要性—復(fù)雜性—新進(jìn)展）定義和分類(lèi)2診斷新標(biāo)準(zhǔn)3生物標(biāo)志物4核心與問(wèn)題6提出和推薦1心電圖標(biāo)準(zhǔn)5一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義2007年10月全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專(zhuān)家共識(shí)文件—心肌梗死的再定義2008年10月

《中華心血管病雜志》發(fā)表（“分會(huì)”和“編委會(huì)”對(duì)策研究文章）—推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義1、再定義的提出與推薦分型

2、心肌梗死的定義與分類(lèi)

定義

臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死證據(jù)

（由缺血引起的心肌壞死）1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型繼發(fā)于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關(guān)的MI（a.b）5型CABG相關(guān)的MI由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件引起◆斑塊侵蝕和/或破裂◆裂隙或夾層1型(自發(fā)性MI)2型(繼發(fā)缺血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起◆冠狀動(dòng)脈痙攣◆冠狀動(dòng)脈栓塞◆貧血◆心律失?！舾哐獕夯虻脱獕?型(突發(fā)心臟性死亡)◆常伴心肌缺血癥狀◆新發(fā)ST段抬高或LBBB◆冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)4型(PCI相關(guān)的MI)4a型：

伴發(fā)于PCI的心肌梗死

4b型：

冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死cTn≥3X5型(CABG相關(guān)的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死cTn≥5X◆新發(fā)病理性Q波;◆新發(fā)LBBB;◆冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞;◆新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。1.【1】＋【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2.突發(fā)心臟臟死亡＋＋缺血證證據(jù)或冠冠造、尸尸檢（血血栓）3.PCI術(shù)＋生物物標(biāo)志物物＞3倍上限4.CABG術(shù)＋標(biāo)志志物＞5倍＋ECG/影像/冠造5.有AMI的病理學(xué)學(xué)發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)缺血證證據(jù)：①癥狀②②新缺缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常常)標(biāo)志物↑↑（＞上限限）3、AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（符合下下列之一一）1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)

癥狀標(biāo)志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血癥狀

ECG演變心肌酶學(xué)1+1:

癥狀標(biāo)志物↑+1/4ECG

新Q

影像2007年新標(biāo)準(zhǔn)

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)對(duì)照首選:肌鈣蛋白白（T或I）：至少1次＞正常常上限（首次、6－9h后，必要要12－24h）次選:CK-MB：至少1次＞正常常上限（首次、6－9h后，必要要12－24h）再梗死:再次出現(xiàn)現(xiàn)癥狀，，檢測(cè)較較前升高高≥20％且＞正常常上限（（即測(cè)測(cè)、3－6h復(fù)測(cè)）4、AMI生物標(biāo)志志物選擇擇與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)心臟挫傷或其他外傷，包括外科手術(shù)、消融和起搏治療等急性和慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜病肥厚型心肌病快速或緩慢型心律失常或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖部氣球樣變綜合征心肌損傷導(dǎo)致橫紋肌溶解肺栓塞、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓腎衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血侵潤(rùn)性疾?。ㄈ绲矸蹣幼儯⒀爻林?、結(jié)節(jié)病和硬皮?。ㄈ缧募⊙谆蛐膬?nèi)膜/心包炎累及心肌）藥物中毒或毒素危重病患者，特別是伴有呼吸功能障礙或敗血癥燒傷，特別是影響到＞30％的體表面積時(shí)過(guò)度勞累表1沒(méi)有明顯顯的缺血血性心臟臟病患者者的肌鈣鈣蛋白升升高5、MI心電圖改改變標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)①急性心肌肌缺血改改變②MI壞死心電電圖改變變③再梗死心心電圖改改變④冠脈重建建有意義義改變兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新出現(xiàn)的的在J點(diǎn)的ST↑V2－V3≥0.2mV女≥0.15mV其他≥0.1mVST段↑ST段↓兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)聯(lián)新出現(xiàn)的缺血型ST↓≥≥0.05mV兩個(gè)相鄰以R為主導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)T波倒置≥≥0.1mV注意：①①有時(shí)可可出現(xiàn)一一個(gè)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)或未達(dá)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，，不能排排除②影響因因素：假假陽(yáng)性（（10種）、假假陰性【急性心肌肌缺血ECG改變】（表現(xiàn)：：T↑、ST↑、R↑→、一過(guò)Q）T（－）假陽(yáng)性過(guò)早復(fù)極

LBBB

Brugada綜合征心包/心肌炎肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝紊亂（如高鉀血癥）

J點(diǎn)偏移，不能正確認(rèn)識(shí)正常的ST段界線導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位或應(yīng)用改良的Mason-Likar連接方法膽囊炎假陰性心電圖表現(xiàn)為病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持續(xù)性ST段抬高起搏節(jié)律

LBBB表2心肌梗死死心電圖診診斷中的的常見(jiàn)誤誤區(qū)1V2-V3導(dǎo)聯(lián)：Q≥0.02s2I、II、avL、avF、V4-6:Q≥0.03s且≥0.1mV3V1-V2導(dǎo)聯(lián)：

R/S≥1R＞

0.04s,伴正向T(無(wú)阻滯)（多個(gè)或或成組出出現(xiàn)，意意義更大大）【MI壞死心電電圖改變變】（新出現(xiàn)異異常Q波標(biāo)準(zhǔn)））ST段再次抬抬高（相相鄰兩個(gè)個(gè)導(dǎo)聯(lián)））≥0.1mV新出現(xiàn)病病理Q波特別是伴伴缺血癥癥狀≥20min應(yīng)想到再再梗診斷斷【再梗死心心電圖改改變】（注：ST段再抬高高亦可見(jiàn)見(jiàn)于心臟臟破裂））PCI：（術(shù)中中、術(shù)后后）同自發(fā)AMI（標(biāo)志物物＞3倍）CABG：新出出現(xiàn)病理理Q波或LBBB（標(biāo)志志物＞＞5倍）【冠脈重重建有有意義義心電電圖改改變】核心：①突出出肌鈣鈣蛋白白的作作用—更精確確診斷斷特異性性幾乎乎100％，敏敏感性性高（（鏡下下小灶灶MI）②強(qiáng)調(diào)心心肌缺缺血的的證據(jù)據(jù)癥狀、、心電電圖、、影像像改變變體現(xiàn)標(biāo)測(cè)物物檢測(cè)測(cè)和影影像技技術(shù)進(jìn)進(jìn)展的的診斷斷作用用肯定ECG檢查仍仍是臨臨床診診斷的的重要要組成成部分分6、核心心和注注意問(wèn)問(wèn)題注意問(wèn)問(wèn)題①心肌肌梗死死不包包括:機(jī)械損損傷和和復(fù)合合原因因引起起的心心肌壞壞死（（腎衰衰、心心衰、、心肌肌炎、、電復(fù)復(fù)律等等即無(wú)無(wú)缺血血心臟臟病可可出現(xiàn)現(xiàn)肌鈣鈣蛋白白↑））②客觀觀原因因未測(cè)測(cè)標(biāo)記記物:有明確確缺血血→存存活心心肌喪喪失如影像像改變變，結(jié)合臨臨床可可考慮慮診斷斷③AMI初2－3h內(nèi):肌鈣蛋蛋白尚尚無(wú)升升高心電圖圖對(duì)早早期診診斷和和再灌灌注治治療具具有重重要價(jià)價(jià)值6、核心心和注注意問(wèn)問(wèn)題《Circulation》》和《JACC》心電圖圖標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化與與解析析建議議：心電圖圖及技技術(shù)心電圖圖診斷斷術(shù)語(yǔ)語(yǔ)室內(nèi)傳傳導(dǎo)障障礙心室復(fù)復(fù)極心室肥肥大相相關(guān)ECG改變急性心心肌缺缺血/梗死二.心肌缺缺血/梗死ECG新理念念（2009AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲聲明））ST段改變新理念2ST段改變新標(biāo)準(zhǔn)3ST向量判斷IRA4LBBB合并AMI6ST段改變重要性1缺血后T波改變5主要要討討論論1、ST段改變變重要要性是AMI早期心心肌缺缺血損損傷表表現(xiàn)指出:兩個(gè)或或兩個(gè)個(gè)以上上相鄰鄰導(dǎo)聯(lián)聯(lián)ST段改變變>上限可可作為診斷斷依據(jù)據(jù)。是AMI早期分分型、、指導(dǎo)導(dǎo)治療療依據(jù)據(jù)分為:“ST段抬高高型””(再灌注注治療療)“非ST段抬高高型””。是AMI定位和和相關(guān)關(guān)動(dòng)脈脈分析析依據(jù)據(jù)2、ST段改變變新理理念（1）ST段抬高高和壓壓低的的相關(guān)關(guān)性梗死外外膜面面（aVL）↑—背離導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)（（III）↓注意：：①↑與與↓程程度：：受電電極與與缺血血區(qū)距距離影影響兩導(dǎo)聯(lián)聯(lián)軸背背離程程度有有關(guān)（aVL—III、II）②無(wú)相相對(duì)性性↓：：無(wú)背背離導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)（V3——V6）或電壓壓過(guò)低低③受非非缺血血ST改變影影響（室內(nèi)內(nèi)阻滯滯、心心室肥肥大））④注意意與非非缺血血性ST抬高、、壓低低的鑒鑒別（改變變的相相關(guān)性性、導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的的相鄰鄰性））（2）解解剖學(xué)學(xué)相鄰鄰導(dǎo)聯(lián)聯(lián)是指按照照解剖剖部位位相鄰鄰的兩兩個(gè)以以上導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)：V1——V6是從右右前→→左側(cè)側(cè)符合解解剖順順序肢導(dǎo)：：I、II、III、aVL、aVR、aVF不符合合建議：：改為為aVL、I、-aVR、II、aVF、III順序（Cabrera排列方方式，，瑞典典已應(yīng)應(yīng)用25年）2、ST段改變變新理理念（改變變的相相關(guān)性性、導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的的相鄰鄰性））Cabrera排列方方式3、ST段改變變新標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)注意：①ST段偏移測(cè)量點(diǎn)為J點(diǎn)②導(dǎo)聯(lián)、性別別和年齡的影響（正常V2，V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)最高，男男>女）③對(duì)07年標(biāo)準(zhǔn)有進(jìn)一步修改AHA/ACCF/HRS新標(biāo)準(zhǔn)Circulation和JACC（2009年）ST段改變標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：（性別、年齡齡、導(dǎo)聯(lián)影影響）男女ST↑：V2-3≥0.2mv（40歲內(nèi)≥0.25mv)≥0.15mv其它≥≥0.1mv同V3R-4R≥0.05mv（30歲內(nèi)≥0.1mv)≥0.05mvV7-9≥0.05mv≥≥0.05mvST↓：V2-3≥0.05mv≥0.05mv其它≥≥0.1mv≥≥0.1mv注：紅色表示與與07年再定義標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)有新改改變（1）I、aVL、V1—V4導(dǎo)聯(lián)ST↑，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)ST↓提示：LAD近段病變致廣泛前壁AMI（缺血）（2）V3—V6導(dǎo)聯(lián)ST段↑，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST↓提示：LAD中遠(yuǎn)段病變變致前壁AMI（缺血）（3）II、III、aVF的ST段↑，I、aVL導(dǎo)聯(lián)SI↓提示：RCA遠(yuǎn)段病變致下壁AMI（缺血）（4）如同時(shí)伴伴V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST↑提示：RCA近段病變致右室+下壁AMI（缺血）（5）8個(gè)或8個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)聯(lián)ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST↑應(yīng)想到：缺缺血原因?yàn)闉槎嘀Щ蜃笾鞲刹∽?、ST空間向量分析IRA建議開(kāi)發(fā)軟件顯示ST空間向量，，自動(dòng)分析析IRA廣泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病變介入治療后后LAD中段病變前壁AMIV3-6導(dǎo)聯(lián)ST↑，STⅠ、aVL無(wú)↑,STⅡ、Ⅲ、aVF無(wú)↓介入治療后后下壁AMIRCA遠(yuǎn)端閉塞介入治療后后STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ右室+下壁AMIRCA近端病變介入治療后后患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對(duì)應(yīng)性略↓↓）STI、aVL↓，多支或左主主干病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST↓，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST↑且aVR＞V1左主干病變變介入治療后后5.缺血后T波的改變TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑↑亦見(jiàn)于近期期顱內(nèi)出血(結(jié)合臨床有有助鑒別)前降支近端端嚴(yán)重狹窄窄(高度警惕LAD閉塞致前壁壁MI)（無(wú)心肌梗死死）（＞0.5mV）缺血后出現(xiàn)現(xiàn)LAD近段狹窄發(fā)作前發(fā)發(fā)作后后介入后LAD近段狹窄缺缺血后TV2—V4深倒QRS主波↑：ST段↑≥0.1mvQRS主波↓：ST段↓≥0.1mv（V1-V3）ST段↑≥0.5mv（結(jié)合臨床床、動(dòng)態(tài)變變化、心肌肌標(biāo)志物））上述AHA/ACCF/HRS建議標(biāo)準(zhǔn)國(guó)國(guó)家學(xué)會(huì)正正在組織學(xué)學(xué)習(xí)和應(yīng)用用特異性高同向性改變敏感性低死亡率高非同向性均低6、LBBB并AMI中ST段標(biāo)準(zhǔn)ECG：LBBB;STV3-V4抬高>0.5mV.CAG:LAD中段完全閉塞LAD支架植入術(shù)術(shù)后，無(wú)殘余狹窄，TIMI3級(jí)LBBB并AMILAD自近中段以以后完全閉閉塞三.加強(qiáng)對(duì)心肌肌梗死心電電圖認(rèn)識(shí)1.心肌梗死心心電圖的重重要性2.心肌梗死心心電圖的復(fù)復(fù)雜性3.心肌梗死心心電圖近年年進(jìn)展1.心肌梗死心心電圖重要要性△特征性心電電圖改變——診斷依據(jù)缺血(T)-損傷(ST)-壞死(Q)△規(guī)律性E.C.G演變——指導(dǎo)治療進(jìn)展期-急性期-愈合期（亞亞急性期））-陳舊期△改變區(qū)域性性出現(xiàn)——預(yù)后分析定位診斷——程度、范圍圍估測(cè)2.心肌梗死心心電圖的復(fù)復(fù)雜性△部位、范圍圍、多發(fā)——表現(xiàn)不典型型非Q波梗死、等等位性Q波△并傳導(dǎo)或起起源異?！谏wMI表現(xiàn)BBB、WPW、VT、起搏等△異常Q波和S-T抬高——不都是心梗?？崴菩墓?，，需認(rèn)真鑒鑒別3.心肌梗死心心電圖近年年進(jìn)展(再灌注治療療促進(jìn)AMI心電圖進(jìn)展展)△早期ECG進(jìn)步認(rèn)識(shí)早期分型(分型演進(jìn))、早期改變變和機(jī)制△再灌注對(duì)ECG影響有效性心電電圖改變、、損傷性心心電圖改變變△梗死相關(guān)動(dòng)動(dòng)脈分析心肌梗死定定位診斷→→梗死相關(guān)關(guān)動(dòng)脈分析析結(jié)語(yǔ)應(yīng)用心肌梗梗死再定義義，學(xué)習(xí)ECG診斷新標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)；ECG仍是AMI診斷最重要要、最常用的檢檢查方法；；加強(qiáng)對(duì)AMI心電圖復(fù)雜雜性認(rèn)識(shí)(不典型、掩蓋、鑒別)；關(guān)注再灌注治治療對(duì)心電圖圖的影響(有效、損傷);重視AMI早期ECG，有助早期診斷斷、指導(dǎo)治療。9、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黃黃葉樹(shù)，，燈下白白頭人。。。00:35:5300:35:5300:351/5/202312:35:53AM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見(jiàn)見(jiàn)頻頻。。。。1月月-2300:35:5300:35Jan-2305-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。00:35:5400:35:5400:35Thursday,January5,202313、乍見(jiàn)翻疑夢(mèng)夢(mèng)，相悲各問(wèn)問(wèn)年。。1月-231月-2300:35:5400:35:54January5,202314、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國(guó)國(guó)見(jiàn)見(jiàn)青青山山。。。。05一一月月202312:35:54上上午午00:35:541月月-2315、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。一月月2312:35上上午午1月月-2300:35January5,202316、行動(dòng)出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2023/1/50:35:5400:35:5405January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時(shí)時(shí)，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。12:35:54上上午12:35上午00:35:541月-239、沒(méi)有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功??！。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很多事事情努力力了未必必有結(jié)果果，但是是不努力力卻什么么改變也也沒(méi)有。。。00:35:5400:35:5400:351/5/202312:35:54AM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積積累。。。1月-2300:35:5400:35Jan-2305-Jan-2312、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對(duì)對(duì)圓圓滿(mǎn)滿(mǎn)，，留留一一份份不不足足，，可可得得無(wú)無(wú)限限完完美美。。。。00:35:5400:35:5400:35Thursday,January5,202313、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。1月-231月-2300:35:5400:35:54January5,202314、意志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。05一一月202312:35:54上上午00:35:541月-2315、楚塞三三湘接，，荊門(mén)九九派通。。。。一月2312:35上上午1月-2300:35January5,202316、少年年十五五二十十時(shí)，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2023/1/50:35:5400:35:5405January202317、空山山新雨雨后，，天氣