esd共識意見解讀

會計學(xué)1esd共識意見解讀胃癌的預(yù)警癥狀與篩查報警癥狀：消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部不適、上腹部腫塊等篩查對象：年齡＞40歲且符合以下任一條件者來自胃癌高發(fā)區(qū)HP感染既往有胃癌前病史：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等家族史：胃癌患者一級親屬有胃癌高危因素：高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.第1頁/共53頁常用的篩查方法血清胃蛋白酶原(PG)PGI濃度和(或)PGI／PGⅡ比值下降對于萎縮性胃炎具有提示作用PG和HP抗體檢測結(jié)果可有效對患者的胃癌患病風險進行分層胃泌素17(G-17)高胃酸及胃竇部萎縮患者空腹血清G-17濃度較低上消化道鋇餐發(fā)現(xiàn)可疑病變進一步內(nèi)鏡檢查少用，基本被內(nèi)鏡檢測取代內(nèi)鏡最常用的胃癌檢查手段內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標準中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.第2頁/共53頁主要內(nèi)容胃癌篩查及早期診斷ESD的療效、適應(yīng)癥及操作過程ESD常見并發(fā)癥及相關(guān)處理ESD圍手術(shù)期處理及用藥探討第3頁/共53頁ESD被公認為一種療效確切且廣泛應(yīng)用的

早癌治療方式定義ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，根據(jù)不同部位、大小、浸潤深度的病變，選擇使用的特殊電切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，內(nèi)鏡下逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最后將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法84.6%~100%整塊切除率完全切除率93.8%~100%國內(nèi)ESD對于在適應(yīng)證范圍內(nèi)的早期癌的療效數(shù)據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.第4頁/共53頁ESD治療早期胃癌較EMR更有效相比EMR，ESD治療早期胃癌的整塊切除率和完全切除率更高、局部復(fù)發(fā)率更低，但穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高LianJ,etal.GastrointestEndosc.2012Oct;76(4):763-70.復(fù)發(fā)率OR(95%CI)一項meta分析納入9篇回顧性研究，共3548例早期胃癌患者，通過分析接受EMR或ESD治療的患者的各項預(yù)后指標，評估ESD與EMR治療早期胃癌的療效差異第5頁/共53頁在年齡≥70歲的早期胃癌患者中，

ESD與手術(shù)治療總生存率相似ESD較手術(shù)治療顯著降低住院時間、ICU需求雖然ESD較手術(shù)治療顯著增加異時性病變風險，但二者總生存率無差異一項前瞻性傾向匹配分析納入518例年齡≥70歲早期胃癌患者，匹配為132對，旨在評估ESD和手術(shù)治療早期胃癌老年患者的臨床療效和腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)歸ParkCH,etal.GastrointestEndosc2014;80(4):599-609.臨床指標ESD組手術(shù)組P值住院時間(天)4[3-4]9[7-11]＜0.001需要轉(zhuǎn)入ICU(%)05.3＜0.05異時性病變

(n)122＜0.0041008060402000 24 48 72Time(months)P=0.280Surgerygroup5-yearoverallsurvival96.1%(95%CI,91.6-100.%)ESDgroup5-yearoverallsurvival97.4%(95%CI,92.6-100%)Overallsurvival(%)第6頁/共53頁2015日本消化內(nèi)鏡學(xué)會早期胃癌ESD和EMR指南

適應(yīng)證目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證，多以參考日本胃癌指南為主診斷為早期癌癥時，推薦進行內(nèi)鏡下治療或外科治療（證據(jù)級別IVa，推薦等級B）對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極低，病灶可全部切除的部位，原則上行內(nèi)鏡治療（證據(jù)級別V，推薦等級C1）DigEndosc.2015Aug1.doi:10.1111肉眼可見分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)病灶最大徑在2cm以下且無潰瘍(瘢痕)性病灶；UL(-)絕對適應(yīng)證(有充分證據(jù)支持)UL(-)，病灶最大徑超過2cm的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)UL(+)，病灶最大徑在3cm以下分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)UL(-)，病灶最大徑在2cm以下的未分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)只有在無脈管(ly、v)侵襲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險極低的情況下，才能按照相對適應(yīng)證處理。相對適應(yīng)證(僅有初步證據(jù)支持)第7頁/共53頁2015日本消化內(nèi)鏡學(xué)會早期胃癌ESD和EMR指南

適應(yīng)證根據(jù)腫瘤特征對適應(yīng)證進行分類。DigEndosc.2015Aug1.doi:10.1111潰瘍侵襲深度分化型未分化型cT1a(M)UL(-)≤2cm>2cm≤2cm>2cmUL(+)≤3cm>3cmcT1b(SM)絕對適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥第8頁/共53頁國內(nèi)目前較為公認的內(nèi)鏡切除禁忌證中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌癌癥侵犯固有肌層患者存在凝血功能障礙絕對禁忌癥(有充分證據(jù)支持)抬舉征陰性*但隨著ESD操作技術(shù)的熟練，即使抬舉征陰性也可安全進行*抬舉征陰性：在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之間已有粘連相對適應(yīng)證(僅有初步證據(jù)支持)第9頁/共53頁最新指南明確ESD規(guī)范化操作過程1.中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.2.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家協(xié)作組.中華胃腸外科雜志2012;15(10):1083-1086.常規(guī)內(nèi)鏡檢查結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡確定病變范圍后．距病灶邊緣3-5mm處進行電凝標記注射液體有甘油果糖和透明質(zhì)酸鈉；于病灶邊緣標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，將病灶抬起沿標記點或標記點外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜．再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜術(shù)中反復(fù)黏膜下注射可以維持病灶的充分抬舉病變剝離后，創(chuàng)面上所有可見血管進行預(yù)防性止血處理注意術(shù)中并發(fā)癥如出血和穿孔的處理確定病變范圍和深度電凝標記黏膜下注射切開黏膜下剝離創(chuàng)面處理第10頁/共53頁ESD操作過程展示

中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中華消化內(nèi)鏡雜志2014;31(7):361-377.白光內(nèi)鏡觀察靛胭脂染色標記黏膜切開及剝離標本內(nèi)鏡隨訪第11頁/共53頁ESD治療內(nèi)鏡切除相對適應(yīng)癥的療效評估：

未分化早期胃癌受到更多研究關(guān)注未分化癌組織成熟度差、惡性度高、進展快且預(yù)后差，3-4年前仍是ESD治療的禁忌證近年，多中心前瞻性研究表明，部分未分化癌也可納入內(nèi)鏡治療范疇ESD治療的整塊切除和治愈性切除率分別為99.0%和82.5%中位隨訪40個月和36個月后，3年和5年總死亡率分別為1.9%和3.9%；3年和5年總無疾病生存率均為96.7%單中心回顧性分析提示，ESD治療未分化早期胃癌患者可獲得良好預(yù)后1與EMR相比，ESD更有效用于完全切除，可獲得整體切除的活檢樣本ESD是符合相對適應(yīng)癥標準的未分化型早期胃癌患者的一種徹底治愈方法ESD較EMR更有效用于未分化早期胃癌的完全切除21.OkadaK,etal.Endoscopy2012;44(2):122-127.2.OkaS,etal.SurgEndosc2014;28(2):639-647.第12頁/共53頁ESD在具有相對適應(yīng)癥的早期胃癌患者中，

是一種可行的疾病管理方式ESD術(shù)后臨床療效和長期腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)歸預(yù)后顯示，二者除完全切除率存在顯著性差異外，其他療效指標均無差別ParkCH,etal.DigLiverDis2013;45(8):651-656.一項回顧性分析納入2005年-2011年間韓國高等教育醫(yī)院的1152例ESD手術(shù)患者共計1175處病變，其中365例和565例分別歸為絕對適應(yīng)癥和相對適應(yīng)癥患者，旨在評估基于不同適應(yīng)癥ESD治療早期胃癌的臨床療效和長期腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)歸患者比例(%)P=0.119P=0.008P=0.524KM生存曲線顯示，二者無病生存率無顯著性差異(P=0.634)絕對適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥第13頁/共53頁2014一項更新研究再次驗證，ESD在絕對適應(yīng)癥與相對適應(yīng)癥患者中療效無差異絕對適應(yīng)癥與相對適應(yīng)癥患者中，ESD治療的治愈性切除率、整塊切除率和完全切除率相似ESD治療早期胃癌患者術(shù)后，累積無疾病生存率和總生存無顯著性差異(P=0.778；P=0.654)ShinKY,etal.GutLiver.2015Mar;9(2):181-7.doi:10.5009/gnl13417.[Epubaheadofprint]一項研究納入6個醫(yī)學(xué)中心的1105例需行ESD患者，基于病變大小、有無潰瘍出現(xiàn)和病理報告分為絕對適應(yīng)癥組(n=517)和相對適應(yīng)癥組(即擴展標準組，n=588)，旨在評估基于不同適應(yīng)癥標準ESD治療后的短期和長期療效患者比例(%)P=0.896P=0.488P=0.357絕對適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥第14頁/共53頁2014更新研究評估了一種新型ESD技術(shù)背景和目的最近研制出一種混合刀可以在高速噴射水流輔助下進行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，可以加快和簡化該手術(shù)方式。這項技術(shù)在治療早期胃癌時已經(jīng)顯示其安全性和有效性，但尚未與傳統(tǒng)內(nèi)鏡黏膜下剝離進行比較ZhouPH,etal.Endoscopy2014;46(10):836-843.共117例患者被隨機分為傳統(tǒng)ESD組(n=59；對照組)或高速噴射水流輔助ESD組(n=58)高速噴射水流輔助ESD組的操作時間明顯短于傳統(tǒng)組(27.5±30.6vs.35.0±22.5min；P=?0.0008)，配件的需求也少于傳統(tǒng)組(平均變化1.4±2.0vs.23.0±15.4；P<0.0001)兩組之間的切除的腫瘤大小、根治率、穿孔數(shù)量、主要延遲出血、術(shù)后三個月腫瘤完全緩解率沒有顯著差別研究結(jié)果高速噴射水流輔助ESD組和傳統(tǒng)ESD組在局部治療EGC中的效果和安全性相似高速噴射水流輔助ESD組與傳統(tǒng)ESD相比，可以簡化和加快操作過程，所需的配件更少研究結(jié)論第15頁/共53頁主要內(nèi)容胃癌篩查及早期診斷ESD的療效、適應(yīng)癥及操作過程ESD常見并發(fā)癥及相關(guān)處理ESD圍手術(shù)期處理及用藥探討第16頁/共53頁主要并發(fā)癥中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.出血穿孔狹窄其他第17頁/共53頁出血內(nèi)鏡治療并發(fā)出血可分為術(shù)中急性出血和術(shù)后遲發(fā)性出血胃ESD相關(guān)大量出血發(fā)生率各研究報道不一，術(shù)中急性大量出血發(fā)生率為0.6％～22.1％，遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.5％一15.6％中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第18頁/共53頁出血的發(fā)生即刻出血的原因機械切割電流類型或功率不當

過多使用電切電流因凝固不夠遲發(fā)性出血原因（76%出現(xiàn)于24小時內(nèi)，剩余發(fā)生于2-15天）電流功率小，電凝時間過長造成電凝過度，殘端潰瘍過大過深。

全身性疾病，如動脈硬化或凝血功能障礙者，焦痂脫落后血管內(nèi)血栓形成不全。術(shù)后體力活動過多，大便干結(jié)，進食粗糙食物使焦痂過早脫落，損傷創(chuàng)面而出血。中華消化內(nèi)鏡雜志2014,31:361-377.DigEndosc2005;17:54-8.第19頁/共53頁ESD并發(fā)出血包括術(shù)中急性出血及

術(shù)后遲發(fā)性出血國內(nèi)報道術(shù)中急性出血發(fā)生率為7.1%1術(shù)后延遲出血多發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)21.侯曉佳等.中華消化內(nèi)鏡雜志2012;29(10):549-553.2.OdaI,etal.DigEndosc.2013Mar;25Suppl1:71-8.一項國內(nèi)的前瞻性研究納入了154例行ESD治療消化道淺表病變的患者，通過觀測治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對后者相關(guān)危險因素進行統(tǒng)計學(xué)分析，旨在評估ESD治療的有效性及并發(fā)癥的危險因素1患者(%)第20頁/共53頁ESD并發(fā)出血的危險因素包括賁門——

胃底部位及病變總面積1.侯曉佳等.中華消化內(nèi)鏡雜志2012;29(10):549-553.2.JeonSW,etal.SurgEndosc.2009Sep;23(9):1974-9.一項研究納入167例行ESD治療的早期胃癌患者，多因素logistic回歸分析ESD并發(fā)出血的相關(guān)因素2OR(95%CI)并發(fā)出血危險因素1老年病變部位(胃竇部)并發(fā)出血保護因素2一項研究納入了154例行ESD治療消化道淺表病變的患者，多因素logistic回歸分析ESD并發(fā)出血的危險因素1第21頁/共53頁ESD術(shù)中急性出血重在預(yù)防1.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家協(xié)作組.中華胃腸外科雜志2012;15(10):1083-1086.2.ParkCH,etal.ClinEndosc.2013Sep;46(5):456-62.黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水(含去甲腎上腺素)沖洗創(chuàng)面，明確出血點后止血術(shù)中出血預(yù)防性止血剝離過程中對發(fā)現(xiàn)裸露的血管進行預(yù)防性電凝止血A-C：分離粘膜下層時，發(fā)現(xiàn)大血管暴露，立即停止分離；D-E：使用止血鉗電凝止血

第22頁/共53頁ESD術(shù)后延遲出血

需再次內(nèi)鏡止血聯(lián)合藥物治療1.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家協(xié)作組.中華胃腸外科雜志2012;15(10):1083-1086.2.KimJS,etal.GutLiver.2014Sep;8(5):480-6.潰瘍面尚松軟，可用止血夾或電止血鉗止血1早期遲發(fā)性出血晚期遲發(fā)性止血潰瘍面基底已纖維化，推薦使用黏膜下注射藥物止血1藥物止血術(shù)后使用止血藥物和足量的PPI1一項前瞻性、隨機對照研究納入了441例行ESD治療早期胃癌的患者，除去術(shù)后第一天發(fā)生遲發(fā)性出血的4例患者，將余下437例患者隨機分為二次內(nèi)鏡檢查組及非二次內(nèi)鏡檢查組，分析兩組患者預(yù)后，旨在評估二次內(nèi)鏡檢查對預(yù)防ESD術(shù)后延遲出血的作用2p=0.787術(shù)后延遲出血率(%)二次內(nèi)鏡檢查對預(yù)防ESD術(shù)后延遲出血幾乎沒有作用第23頁/共53頁胃內(nèi)PH＞6是治療出血的關(guān)鍵升高胃內(nèi)pH水平降低胃蛋白酶活性4-6抑制纖維蛋白血栓溶解4-6增加血小板凝集率4-7穩(wěn)定已形成的血栓，鞏固內(nèi)鏡治療療效1有效止血、預(yù)防再出血、愈合潰瘍6止血過程呈高度pH依賴性，酸性環(huán)境不利于止血1-41.李兆申.中華內(nèi)科雜志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.第24頁/共53頁抑制胃酸使胃內(nèi)pH持續(xù)>6的意義部分恢復(fù)血小板聚集功能；使凝血反應(yīng)得以進行；胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓；持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效。*止血依賴于正常的自身凝血功能李兆申.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南，中華內(nèi)科雜志2009;48(10)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué),2015(10).第25頁/共53頁對抑酸藥物的要求起效更快，抑酸更迅速抑酸能力更強、更持久，高效止血有利于ESD術(shù)后巨大潰瘍的愈合李兆申.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南，中華內(nèi)科雜志2009;48(10)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué),2015(10).第26頁/共53頁穿孔術(shù)中內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)穿孔、術(shù)后腹部x線平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、CT提示腹腔游離氣體、術(shù)中造影見造影劑外溢或臨床上可見腹膜刺激征，應(yīng)考慮為穿孔。胃ESD的穿孔發(fā)生率為1.2％一4.1％，多為術(shù)中穿孔。病灶>2cm、病變位于胃上部、伴有潰瘍瘢痕等為胃ESD穿孔發(fā)生的危險因素。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第27頁/共53頁ESD并發(fā)穿孔發(fā)生率為1.2~4.1%，

多為術(shù)中穿孔11.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家協(xié)作組.中華胃腸外科雜志2012;15(10):1083-1086.2.MaedaY,etal.Endoscopy.2013;45(5):335-41.金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變ESD過程中必須時刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體術(shù)中穿孔處理與預(yù)防1P<0.001消化道殘留氣體(mL)一項研究納入102例行ESD治療的早期胃癌患者，隨機分為CO2注氣組及空氣注氣組，通過計算機成像技術(shù)測量消化道殘余氣體，并分析兩組患者預(yù)后結(jié)果，旨在評估ESD術(shù)中使用CO2或空氣注氣的出血的療效差異2安全性方面，CO2注氣與空氣注氣相當CO2注氣可預(yù)防氣腹引起的呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，并減輕術(shù)后嘔吐、腹脹等癥狀，還可預(yù)防空氣栓塞發(fā)生第28頁/共53頁ESD術(shù)后其他并發(fā)癥應(yīng)同樣引起重視狹窄ESD術(shù)后幽門狹窄發(fā)生率為1.9％1內(nèi)鏡柱狀氣囊擴張是一種有效的治療方式，但存在穿孔風險2黏膜環(huán)周缺損>3／4和切除縱向長度>5cm，均是ESD術(shù)后發(fā)生狹窄危險因素3短暫菌血癥ESD治療后可出現(xiàn)短暫菌血癥，但一般無感染相關(guān)癥狀和體征，無需特殊處理4氣胸年齡＞75歲的患者需要考慮術(shù)后發(fā)生氣胸的可能性，發(fā)生率達1.6%51.IizukaH,etal.DigEndosc2010;22(4):282-288.2.TsunadaS,etal.GastrointestEndosc2008;67(6):979-983.3.CodaS,etal.Endoscopy2009;41(5):421-426.4.LeeTH,eta1．GastrointestEndose2000;52(2):223-225.5.AkasakaT,etal.DigEndosc2011;23(1):73-77.第29頁/共53頁主要內(nèi)容胃癌篩查及早期診斷ESD的療效、適應(yīng)癥及操作過程ESD常見并發(fā)癥及相關(guān)處理ESD圍手術(shù)期處理及用藥第30頁/共53頁ESD圍手術(shù)期用藥胃ESD圍手術(shù)期用藥的目的是為術(shù)者提供最佳的手術(shù)操作環(huán)境、保障操作安全、防治并發(fā)癥、促進人工潰瘍愈合。用藥種類主要包括祛泡劑、黏液祛除劑、解痙藥、抑酸藥、黏膜保護劑、抗菌藥物等。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第31頁/共53頁ESD圍手術(shù)期用藥優(yōu)化操作環(huán)境及條件用藥預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥用藥術(shù)后遲發(fā)性出血輔助用藥圍手術(shù)期根除HP治療中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第32頁/共53頁優(yōu)化操作環(huán)境及條件用藥祛泡劑和黏液祛除劑祛泡劑和黏液祛除劑可改善胃ESD手術(shù)視野，推薦常規(guī)使用。解痙藥建議使用解痙藥維持相對穩(wěn)定的內(nèi)鏡操作環(huán)境。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第33頁/共53頁預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥用藥中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.1抑酸藥2抗酸藥及胃黏膜保護劑3止血藥物4圍手術(shù)期抗菌藥物第34頁/共53頁中華消化內(nèi)鏡雜志2014,31:361-377中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見

內(nèi)鏡下切除術(shù)后用藥對于ESD胃人工潰瘍，是使用PPI還是H2RA以及使用時限長短，目前尚存爭議。一項meta分析研究表明，在預(yù)防胃ESD術(shù)后出血方面，使用PPI明顯優(yōu)于H2RA。國內(nèi)大多專家推薦使用足量、持續(xù)PPI治療，療程為2-4周，并需加用胃黏膜保護劑。第35頁/共53頁2015年蘇州中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會指南

胃黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期用藥專家建議質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitor，PPI)是胃ESD術(shù)后預(yù)防出血和促進人工潰瘍愈合的首選藥物。伴有高危因素的患者，可酌情增加PPI用量，建議采用8周PPI療程或加用胃黏膜保護劑。目前術(shù)前應(yīng)用PPI，尚待多中心、設(shè)計嚴謹?shù)呐R床研究證實。H2受體拮抗劑預(yù)防胃ESD術(shù)后遲發(fā)出血和促進人工潰瘍愈合的效果不及PPI。中華內(nèi)科雜志，2015,54(10):905-908第36頁/共53頁DigEndosc.2015Aug1.doi:10.1111日本2015年早期胃癌EMR/ESD指南

內(nèi)鏡下切除術(shù)后用藥ESD/EMR術(shù)后，應(yīng)按照治療消化性潰瘍的標準，給予質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑治療（證據(jù)級別V，推薦等級C1）。第37頁/共53頁中華消化內(nèi)鏡雜志2014,31:361-377日本2015年早期胃癌EMR/ESD指南

內(nèi)鏡下切除術(shù)后用藥術(shù)后出血的預(yù)防ESD/EMR術(shù)后，應(yīng)按照治療消化性潰瘍的標準，給予質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑治療（證據(jù)級別V，推薦等級C1）。第38頁/共53頁Digestion2011;84:315–320術(shù)后抑酸藥物應(yīng)用

PPI相比H2RA明顯降低出血率2011年Meta分析1996-2006年六組ESD術(shù)后PPI與H2RA臨床療效比較的文獻：共522名患者，分為PPI、H2RA兩組。DetailsofeligibletrialsStudy(firstauthor)CountryStudydurationEndoscopictherapyMedicationdurationdaysFollowuptimedaysArmsoftreatment,nDosagemg/dayAgeyearsGender%(M/F)HP

positivity,%LesionsizemmTumorlocation,%(upper/middle/lower)Esaki2002Japan1996-1998EMR2828Omeprazole(8)Famotidine(8)204062970888/1263/378863183*206*0/12/880/37/63Yamaguchi2005Japan2003-2004EMR+ESD5660Omeprazole(29)Famotidine(28)204072973969/3182/18838128142283/62/350/71/29Ye2006Korea2004-2005EMR+ESD2828Omeprazole(41)Famotidine(41)204061959968/3259/4161561151152/32/662/27/71Uedo2007Japan2005-2006ESD5656Rabeprazole(73)Cimetidine(70)2080068966878/2279/2181864116*4119*0/47/530/38/62Jeong2007Korea2005-2006ESD5690Pantoprazole(85)Famotidine(79)404063964865/3567/3362641871990/31/690/28/72Ohya2010Japan2005-2006ESD2828Rabeprazole(31)Lafutidine(29)102065965874/2672/2877793511*339*12/59/294/53/43*Specimensize.第39頁/共53頁Digestion2011;84:315–320術(shù)后抑酸藥物應(yīng)用

PPI相比H2RA明顯降低出血率Meta分析表示藥物選擇上預(yù)防術(shù)后出血方面，PPI相比H2RA明顯降低出血率緩解腹部疼痛及促進潰瘍愈合方面無明顯差異療程及劑量選擇PPI應(yīng)用療程8周以上第40頁/共53頁WorldJGastrointestEndosc201216;4(1):1-8術(shù)后抑酸藥物應(yīng)用

術(shù)后出血方面及促進潰瘍愈合方面PPI優(yōu)于H2RA2012年作者review了2004-2011年8組ESD術(shù)后用藥臨床療效比較的文獻：共564名患者HealingprocessofgastricartificialulcersafterendoscopicsubmucosaldissectionAuthorYearTotalcasesDrugsadministrationWeeksUlcerhealingrateAverageulcersize4wk8wkMaximaldiameter(mm)Resectedarea(mm2)Kakushimaetal200470PPI+sucralfate8NA10034.7NALeeetal20042634OPZ20mgOPZ20mg141215NANANANA503575Yamaguchietal20052928OPZ20mgFamotidine40mg88NANANANA27.822.4NANAUedoetal20077370RPZ20mgCimetidinde800mg88NANA83894140.5NANAAsakumaetal20092828RPZ20mg+ES3.0gRPZ20mg8840.711.596.376.9NANA13061274Katoetal20103131RPZ10mg+rebamipide300gRPZ10mg446835NANA3531NANAFujiwaraetal20113031RPZ20mg+rebamipide300gRPZ20mg88NANA86.754.84142.814531521Niimietal201155RPZ10mg2NA80.032.7NANA:Notanalyzed;PPI:Protonpumpinhibitor;OPZ:Omeprazole;RPZ:Rabeprazole;ES:Ecabetsodium.第41頁/共53頁Digestion2011;84:315–320術(shù)后抑酸藥物應(yīng)用

術(shù)后出血方面及促進潰瘍愈合方面PPI優(yōu)于H2RAreview作者分析表示藥物選擇上預(yù)防術(shù)后出血方面及促進潰瘍愈合方面PPI優(yōu)于H2RA緩解腹部疼痛及其他方面無明顯差異首選PPI相比，在無法使用PPI時其次選擇H2RA療程及劑量選擇PPI通常應(yīng)用療程8周以上第42頁/共53頁DigDisSci2012,57:429-434術(shù)后抑酸藥物應(yīng)用

PPI連續(xù)治療8周更佳結(jié)論對于ESD術(shù)后潰瘍療效，PPI連續(xù)治療8周明顯高于4周潰瘍>4cm者，PPI連續(xù)治療8周才能獲得滿意療效NSNSP<0.05NSP<0.05所有患者PPI連續(xù)治療8周獲得滿意療效更佳第43頁/共53頁術(shù)后抑酸藥用藥

小結(jié)藥物選擇上預(yù)防術(shù)后出血及促進潰瘍愈合方面可能PPI優(yōu)于H2RA療程及劑量選擇PPI通常應(yīng)用療程8周以上對于潰瘍>4cm，更應(yīng)保持療程8周以上*曾用名:埃索美拉唑第44頁/共53頁抗酸藥及胃黏膜保護劑抗酸藥：包括氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等，具有中和胃酸作用，若用于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，建議與抑酸藥（如PPI）聯(lián)合應(yīng)用。胃黏膜保護劑：胃黏膜保護劑與PPI聯(lián)用有一定協(xié)同作用，可改善人工潰瘍愈合質(zhì)量，提高愈合率，有條件者可以選用，尤其是伴延遲愈合危險因素的患者建議使用。國內(nèi)常用的硫糖鋁混懸液也有一定療效。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第45頁/共53頁止血藥物止血藥物對胃ESD術(shù)后出血的預(yù)防和治療作用尚未證實，部分藥物有血栓風險，不推薦作為一線藥物使用。對無凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。對有血栓栓塞風險或服用抗栓藥物的患者應(yīng)慎用或禁用。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第46頁/共53頁止血藥物圍手術(shù)期抗菌藥物不推薦胃ESD圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。建議對于術(shù)前評估感染高危因素時，可酌情考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。術(shù)后用藥總時間一般不應(yīng)超過72h。參照衛(wèi)生部抗菌藥物使用原則，圍手術(shù)期建議選用第1或2代頭孢菌素，酌情加用硝基咪唑類藥物。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第47頁/共53頁術(shù)后遲發(fā)性出血輔助用藥胃ESD術(shù)后遲發(fā)性出血首選內(nèi)鏡下止血。另外，推薦大劑量靜脈應(yīng)用PPI，以迅速提高胃內(nèi)pH值達6以上，促進血小板聚集和防止血凝塊溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，適用于大量出血患者。中華內(nèi)科雜志,2015,54(10):905-908.第48頁/共53頁圍手術(shù)期根除HP治療接受ESD治療的早期胃癌患者，推薦根除HP