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小兒呼吸機(jī)通氣的困難撤機(jī)問(wèn)題廣州市婦女兒童中心廣州市兒童醫(yī)院PICU楊鎰?dòng)?021-12-19關(guān)心問(wèn)題

撤機(jī)指征困難撤機(jī)的發(fā)生如何走好下一步機(jī)械通氣治療作用與撤機(jī)指征

治療性通氣——呼吸功能及穩(wěn)定原發(fā)病病情支持性通氣——改善和穩(wěn)定全身狀態(tài)原發(fā)病治療支持性通氣——改善和穩(wěn)定肺功能全身狀態(tài)呼吸道相關(guān)問(wèn)題的困難撤機(jī)兒科呼吸道相對(duì)隱匿病因所致的困難撤機(jī)小兒呼吸道解剖小兒呼吸道的特殊病變上呼吸道、中小氣道與肺部病變相互影響肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)相互影響呼吸道內(nèi)、外疾病相互影響呼吸道與全身相互影響各種呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不合理使用呼吸機(jī)急、危重患兒系統(tǒng)呼吸道從鼻、咽和口腔開(kāi)始我水腫了！

各種呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不對(duì)稱肺氣腫ARDS

針對(duì)呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的因素

開(kāi)機(jī)參數(shù)預(yù)設(shè)不合理無(wú)通氣后參數(shù)調(diào)整病情變化后無(wú)調(diào)整沒(méi)有選好適宜的呼吸機(jī)模式調(diào)整不對(duì)有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣方式選擇不佳BiPAPCPAP

沒(méi)有把握好調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)依據(jù)

肺功能指標(biāo)變化生化指標(biāo)變化：血?dú)夥治銎渌鞴俟δ苤笜?biāo)變化總體病情變化肺原發(fā)問(wèn)題以外的困難撤機(jī)1、呼吸道問(wèn)題〔除外原發(fā)呼吸道疾患問(wèn)題〕：小兒上呼吸道拔管后病變〔上呼吸道炎性后遺問(wèn)題、上呼吸道壓迫缺血后問(wèn)題〕建立人工通道造成的上呼吸道創(chuàng)傷鼻咽部問(wèn)題〔鼻竇炎、腺樣體、占位病變、先天畸形〕上呼吸道原發(fā)遺漏問(wèn)題〔誤診-食道誤吞電池，息肉、腫瘤、異物〕2、循環(huán)問(wèn)題：循環(huán)功能未穩(wěn)定影響循環(huán)功能的相關(guān)疾病未控制3、其它器官功能不全或衰竭；4、總體病情；5、外科問(wèn)題；6、其它問(wèn)題：病因未名，中樞呼吸功能和氣道自身保護(hù)功能未灰復(fù)，呼吸泵障礙問(wèn)題未解決，電解質(zhì)、能量代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂問(wèn)題未解決、呼吸機(jī)依賴等。小兒上呼吸道拔管后病變聲門(mén)上病變聲門(mén)下病變聲門(mén)水腫氣管內(nèi)外問(wèn)題如何走好下一步1、徹底治療原發(fā)呼吸道疾患要以各種徹底治療原發(fā)呼吸道疾患方法開(kāi)放氣道，讓肺泡充分復(fù)張、并維持穩(wěn)定開(kāi)放；其次，應(yīng)兼顧評(píng)估多器官功能支持等呼吸治療以外的全身系統(tǒng)診治和外科診治等各個(gè)方面。2、解決呼吸道問(wèn)題〔除外原發(fā)呼吸道疾患問(wèn)題〕〔1〕上呼吸道炎性后遺問(wèn)題：足夠的局部與全身抗炎；〔2〕上呼吸道壓迫缺血后問(wèn)題：適度處理疤痕、必要時(shí)重塑通道與恢復(fù)功能；〔3〕建立人工通道造成的上呼吸道創(chuàng)傷：適度處理疤痕、必要時(shí)重塑通道與恢復(fù)功能；〔4〕鼻咽部問(wèn)題〔鼻竇炎、腺樣體、占位病變、先天畸形〕：?？浦委煛⒓m治；〔5〕上呼吸道原發(fā)遺漏問(wèn)題〔誤診-食道誤吞電池，息肉、腫瘤、異物〕：內(nèi)窺鏡導(dǎo)航、排查與治療。如何走好下一步3、解決循環(huán)問(wèn)題改善循環(huán)功能，治療影響循環(huán)功能的相關(guān)疾病，如小兒先天性心臟病、不穩(wěn)定心律失常等。4、治療其它器官功能不全或衰竭針對(duì)MODS的保護(hù)性治療和多器官功能支持治療〔multipleorganssupporttheraphy,MOST〕。5、控制總體病情撤機(jī)前進(jìn)行總體病情的評(píng)估與控制。6、其它問(wèn)題〔1〕撤機(jī)前找到和解決相應(yīng)的疑難病因；中樞呼吸功能氣道自身保護(hù)功能和呼吸泵功能〔2〕評(píng)估與恢復(fù)糾正電解質(zhì)、能量代謝、內(nèi)環(huán)境貧血、低蛋白血癥〔3〕巧妙的處理呼吸機(jī)依賴問(wèn)題。如何走好下一步

針對(duì)呼吸機(jī)——及時(shí)調(diào)整

通氣后調(diào)整病情變化后調(diào)整器械調(diào)整模式調(diào)整通氣方式調(diào)整:有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)：BiPAP,CPAP通氣參數(shù)調(diào)整針對(duì)根底的呼吸問(wèn)題——

根底療法，初級(jí)管理

1．開(kāi)放氣道〔1〕特殊體位引流〔positiondrainage〕嗅花位、復(fù)蘇位、頭低位、俯臥位、側(cè)臥位、綜合體位〔2〕不同部位的氣道開(kāi)放方法〔3〕合理吸痰、去除異物〔4〕肺部理療2．氣道治療〔1〕濕化〔2〕針對(duì)氣管壁充血〔3〕解痙

體位引流與肺部理療外科治療指征〔一〕

廣義指征：對(duì)呼吸系統(tǒng)的通氣和/或氧合功能造成障礙，或?qū)θ頇C(jī)體造成重大危害而保守治療又無(wú)法改善或不能馬上改善而又威脅生命的呼吸道或呼吸道以外疾病或病變。需要外科介入的呼吸道疾病或病變包括：鼻咽部腺樣體增生，咽后壁膿腫，先天性管腔狹窄〔聲門(mén)下、氣管、支氣管〕，疤痕性狹窄，外傷性狹窄、斷裂，燒灼傷，管腔異物〔口咽、喉、氣管、支氣管，外源性、內(nèi)源性〕，管腔占位病變〔腫瘤、息肉、血腫、血塊〕，鄰近疾患：管腔外壓性狹窄或梗阻〔血管環(huán)畸形、縱隔占位病變、肺門(mén)占位病變〕等。需要外科介入的肺部疾病或病變包括：壞死性肺炎、肺膿腫、肺不張、腫瘤、液胸、膿胸、血胸、氣胸、腹壓升高〔氣腹、積液、巨大占位病變、胃腸道衰竭〕等。相關(guān)手術(shù)操作與易無(wú)視方面3．胸腔穿刺術(shù)與胸腔引流術(shù)：目的——？易無(wú)視方面：解決壓迫要早、實(shí)施引流要巧。4．環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)、穿刺術(shù)：目的——？易無(wú)視方面：能改善的通氣量有限，維持時(shí)間有限。5．氣管切開(kāi)術(shù)易無(wú)視方面：嬰幼兒頸部相對(duì)短，皮下脂肪豐富使解剖不清，緊急狀態(tài)下較難成功，建議在建立了氣管插管后再予與實(shí)施。6．胃腸減壓術(shù)與腹腔減壓術(shù)？針對(duì)腹外科與其它外科問(wèn)題外科治療指征〔二〕治療——抗病毒藥〔短缺藥物、戰(zhàn)略儲(chǔ)藏〕短缺藥物？、必要必須？唯一？中醫(yī)中藥治療——抗病毒藥〔衛(wèi)生部2021年04月29日〕?人感染豬流感診療方案(2021版)?〔二〕藥物治療。1．抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋〔oseltamivir達(dá)菲〕。達(dá)菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)豬流感病毒可能有抑制作用，劑量75mg

Bid,療程5天，兒童慎用。從美國(guó)最近的豬流感病毒感染者中別離出的病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋〔zanamivir〕是敏感的，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。2．抗生素：如出現(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素。中醫(yī)中藥〔衛(wèi)生部2021年04月29日〕?人感染豬流感診療方案(2021版)?〔四〕中醫(yī)辨證治療。1.毒襲肺衛(wèi)病癥：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清熱解毒，宣肺透邪。參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑。2.毒犯肺胃病癥：發(fā)熱或伴有惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭痛、肌肉酸痛。治法：清熱解毒，化濕和中。參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。3.毒壅氣營(yíng)病癥：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語(yǔ)。治法：清氣涼營(yíng)。參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。必要時(shí)可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開(kāi)靈、醒腦靜注射液等治療——抗病毒藥〔衛(wèi)生部第一版，2021-05-09〕〔二〕抗病毒治療。應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物。初步藥敏試驗(yàn)提示，此甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋〔oseltamivir〕和扎那米韋〔zanamivir〕敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。奧司他韋應(yīng)盡可能在發(fā)熱48小時(shí)內(nèi)使用〔36小時(shí)內(nèi)最正確〕，療程為5天。奧司他韋的成人用量為75mg.。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重缺乏15kg者，予30mg.；體重15-23kg者，45mg.；體重23-40kg者，60mg.；體重大于40kg者，75mg.。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。中醫(yī)中藥〔衛(wèi)生部第一版，2021-05-09〕〔四〕中醫(yī)辨證治療〔同?人感染豬流感診療方案(2021版)?〕1.毒襲肺衛(wèi)病癥：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清熱解毒，宣肺透邪。參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑。2.毒犯肺胃病癥：發(fā)熱或伴有惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭痛、肌肉酸痛。治法：清熱解毒，化濕和中。參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。3.毒壅氣營(yíng)病癥：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語(yǔ)。治法：清氣涼營(yíng)。參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。必要時(shí)可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開(kāi)靈、醒腦靜注射液等治療——抗病毒藥〔2021-07-02參與修改〕?廣東省甲型H1N1醫(yī)療救治指引〔試行〕?四．甲型H1N1流感患者的處理原那么1.輕癥流感患者1〕居家休息，保持通風(fēng)；做好隔離防護(hù)；2〕適量進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、容易消化食物和增加飲水量；3〕解熱、鎮(zhèn)痛藥等對(duì)癥治療；4〕可中醫(yī)辨證治療；5〕不主張使用達(dá)菲等抗病毒藥。2.住院一般病情患者1〕臥床休息；2〕補(bǔ)液，解熱、鎮(zhèn)痛藥等對(duì)癥治療；3〕監(jiān)測(cè)生命體征和器官功能狀況；4〕氧療；5〕可使用達(dá)菲，必要時(shí)使用抗生素；6〕處理并發(fā)癥，維護(hù)器官功能；7〕可中醫(yī)辨證治療。3.重癥流感患者1〕進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房或ICU治療；2〕氧療：一般采用鼻管吸氧，缺氧嚴(yán)重者可加大吸氧流量〔保持SpO2≥90%以上；COPD患者要注意低流量吸氧原那么〕。病情嚴(yán)重和/或呼吸衰竭應(yīng)盡早采用機(jī)械通氣；3〕采取綜合措施改善器官功能障礙；維持內(nèi)環(huán)境平衡；4〕可使用達(dá)菲治療；5〕有合并細(xì)菌感染者，可針對(duì)性使用抗生素;積極治療并發(fā)癥和根底疾??；6〕可中醫(yī)辨證治療。治療——抗病毒藥〔衛(wèi)生部第三版，2021-10-13〕〔二〕抗病毒治療。甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋〔oseltamivir〕、扎那米韋〔zanamivir〕敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。對(duì)于臨床病癥較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對(duì)于發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開(kāi)始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)〔以36小時(shí)內(nèi)為最正確〕。對(duì)于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣病癥，不一定等待病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，即可開(kāi)始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣病癥之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。奧司他韋：成人用量為75mg.，療程為5天。對(duì)于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg.。對(duì)于病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重缺乏15kg者，予30mg.；體重15-23kg者，予45mg.；體重23-40kg者，予60mg.；體重大于40kg者，予75mg.。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。中醫(yī)中藥〔衛(wèi)生部第三版，2021-10-13〕〔四〕中醫(yī)辨證治療輕癥辨證治療方案1.風(fēng)熱犯衛(wèi)主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱根本方藥：銀花15g連翹15g桑葉10g杭菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g薄荷〔后下〕3g生甘草3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉；腹瀉加川黃連、廣木香；咽痛重加錦燈籠。常用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。2.熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒根本方藥：炙麻黃3g杏仁10g生甘草10g生石膏〔先煎〕30g知母10g浙貝母10g桔梗15g黃芩15g柴胡15g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃；持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。中醫(yī)中藥〔衛(wèi)生部第三版，2021-10-13〕〔四〕中醫(yī)辨證治療。重癥與危重癥辨證治療方案1.熱毒壅肺主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。治法：清熱瀉肺，解毒散瘀