臨床藥物治療學

臨床藥物治療學一一神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療、缺血性腦血管病二、 出血性腦血管病三、 癲癇四、 帕金森病五、 老年癡呆一、缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性腦卒中，也稱腦梗死。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA是由顱內(nèi)外血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙診斷要點：發(fā)作后不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學（CT、MRI）檢查無責任病灶。臨床特點：一過性黑目蒙、無力、麻木、失語、眩暈、跌倒…起病突然、時間短暫、恢復完全、反復發(fā)作；超聲可見頸動脈或顱內(nèi)動脈有動脈硬化斑塊短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）治療1.控制危險因素2.藥物治療（1）抗血小板聚集藥物——首先選用！-首選阿司匹林50?300mg/d，次選氯吡格雷75mg/d。-也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加雙嘧達莫緩釋劑（200mg）的復合制劑；-頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物，奧扎格雷。（2）抗凝藥物——不作常規(guī)治療?。?）降纖藥物可考慮。巴曲酶、降纖酶3.外科治療：找到問題血管，介入。缺血性腦卒中缺血性腦卒中（腦梗死）指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的診治重在搶時間，以減少腦組織壞死，減少失能率。臨床特點：靜息時（如夜間）急性起病，發(fā)病前可有TIA發(fā)作。偏癱、偏身感覺障礙、失語；CT、MRI——明確梗死部位、范圍！缺血性腦卒中（腦梗死）治療急性期——溶栓（阿替普酶、UK、SK）；（發(fā)病48小時內(nèi)）對癥（降顱壓）：甘露醇、吠塞米；超早期治療——慎重降壓（平均血壓〉130mmHg或收縮壓〉220mmHg可慎服降壓藥

(發(fā)病6小時內(nèi))物)——DSA(介入動脈溶栓法)進展期：防治血栓擴展和新血栓形成——抗凝(肝素、低分子肝素)及華法林等?？祻推谧o理、訓練、二級預防——大腦缺血部位周圍組織的保護用藥注意事項與患者教育預防勝于治療一級預防指未發(fā)生卒中前預防。健康生活方式+他汀類與小劑量阿司匹林。二級預防指發(fā)生卒中后預防復發(fā)。TIA可能是腦梗死發(fā)生的先兆，應及時就診。卒中后3h內(nèi)溶栓可以很好地避免腦血栓后遺癥，對于高風險人群應有預案，尋找30min車程內(nèi)有開展溶栓治療的24h/7d醫(yī)療機構(gòu)。二、出血性腦血管病【臨床特點】突發(fā)出現(xiàn)一一局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常有頭痛、嘔吐，可伴血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。頭顱CT——可確診。治療原則一一及時清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護血腫周圍腦組織。減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復發(fā)率。(1)腦出血的藥物治療治療一般治療安靜、臥床、生命支持-降低顱內(nèi)壓——首選！甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉-控制血壓——不急于降壓，先降顱壓！降壓指征：腦出血血壓N200/110mmHg；蛛網(wǎng)膜下腔出血收縮壓＞180mmHg；降壓目標：使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；-止血藥物腦出血時：一般不用，除非凝血功能有問題蛛網(wǎng)膜下腔出血時：抗纖維蛋白溶解藥，常用氨基己酸靜滴，也可用氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸。.防治腦血管痙攣橢缺血-蛛網(wǎng)膜下隙出血患者宜早期用尼莫地平；-不要讓血壓降得太低。并發(fā)癥的治療、亞低溫治療、手術(shù)治療（出血量在20?80ml者可于急性期行腦室內(nèi)或血腫腔內(nèi)穿刺）、康復治療。（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物治療1） 對癥支持，保持生命體征穩(wěn)定：慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥！2） 降低顱內(nèi)壓：同腦出血降顱壓治療。3） 防止再出血：絕對臥床4?6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。調(diào)控血壓：同前。4） 抗纖維蛋白溶解藥：可防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血。常用氨基己酸靜滴；也可用氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加腦血管痙攣和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣通道阻滯藥同時使用。5） 防治腦動脈痙攣及腦缺血：維持正常血壓和血容量：血壓偏高時可給予降壓治療；血壓偏低者，首先應去除誘因，如減少或停用脫水藥和抗高血壓藥；給予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴容升壓；必要時使用升壓藥如多巴胺靜脈滴注。早期使用尼莫地平：靜脈滴注每小時1mg，共10?14日，注意低血壓。6） 防治腦積水：給予乙酰唑胺等藥物減少CSF分泌；酌情選用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。必要時可考慮外科干預。不可用于治療短暫性腦缺血發(fā)作的藥物是阿司匹林巴曲酶尿激酶。.雙嘧達莫E.華法林『正確答案』C『答案解析』治療短暫性腦缺血發(fā)作，抗血小板、可考慮抗凝、降纖，但不需溶栓。急性缺血性腦卒中溶栓的治療時間窗是TOC\o"1-5"\h\z0.5h2h6h1h3h『正確答案』E腦出血治療原則錯誤的為昏迷患者應加強抗菌藥物預防肺部感染一般不用止血藥物降低顱內(nèi)壓首先高滲脫水藥臥床2—4周不急于降血壓『正確答案』A『答案解析』腦出血時不急于降血壓，應先降顱內(nèi)壓，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。血壓N200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；血壓降低幅度不宜過大。收縮壓V165mmHg或舒張壓V95mmHg，不需降血壓治療。血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。下列屬于動脈硬化性血栓性腦梗死患者臨床表現(xiàn)錯誤的是多于激動時急性起病病情多在數(shù)小時或幾天內(nèi)達到高峰臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位部分患者可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等『正確答案』A『答案解析』腦梗死多于靜息時（如夜間）急性起病，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。三、癲癇1.抗癲癇藥物的選擇及治療原則癲癇常用藥物一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉等二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。治療選藥局灶性發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦全面性發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英鈉選藥原則個體化、單藥、小劑量、長期、規(guī)律、定期隨訪癲癇持續(xù)狀成人首選地西泮10?20mg靜脈注射

態(tài)外科治療特殊人群用藥：育齡期選用拉莫三嗪、卡馬西平；加服葉酸。老師拓展內(nèi)容:癲癇類型首選藥物持續(xù)狀態(tài)地西泮靜注大發(fā)作苯妥英鈉小發(fā)作乙琥胺大發(fā)作+小發(fā)作（混合型）丙戊酸鈉精神運動發(fā)作卡馬西平四、帕金森?。ㄒ唬┧幬镏委煓C制召酰膽堿帕金森常用PD治療藥物：抗膽堿藥一一苯海索；促多巴胺釋放劑一一金剛烷胺；多巴胺受體激動劑一一①漠隱亭培高利特毗貝地爾緩釋片a一二氫麥角隱亭;MAO-B抑制劑——司來吉蘭；COMT抑制劑——恩托卡朋。復方左旋多巴一一芐絲肼+左旋多巴、卡比多巴+左旋多巴;帕金森病治療治療原則——“l(fā)ow"和“slow"原則常用PD治療藥物,抗膽堿藥 苯海索；-促多巴胺釋放劑一一金剛烷胺；-多巴胺受體激動劑一一①漠隱亭②培高利特③吡貝地爾緩釋片④a—二氫麥角隱亭；?MAO—B抑制劑司來吉蘭；-COMT抑制劑——恩托卡朋。?復方左旋多巴一一芐絲肼+左旋多巴、卡比多巴+左旋多巴；選藥”老年前期（＜65歲）患者，且不伴認知障礙：——優(yōu)先選擇其它5種藥，搞不定再加用復方左旋多巴！"老年（N65歲）患者，或伴認知障礙：——首選復方左旋多巴，搞不定時可加用其他藥物；7震顫嚴重而其它藥物效果不好一一可選苯海索7老年男性患者盡可能不用苯海索老年人（N65歲）患者，抗帕金森病首選應為司來吉蘭苯海索恩托卡朋左旋多巴金剛烷胺『正確答案』D五、癡呆阿爾茨海默?。ˋD）即所謂的老年癡呆癥。是一種進行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病。臨床表現(xiàn)為認知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。（一）藥物治療機制和治療藥物的選擇對因治療糾正甲減；補充葉酸、B12；酒精中毒者補充B1。改善認知治療1.膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊 用于輕一重度AD患者；加蘭他敏一一用于早期AD患者；石杉堿甲 良性記憶障礙；利斯的明一一用于輕一重度AD患者羯2.美金剛N一甲基天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑；單藥或與多奈哌齊合用對中至重度AD患者有一定療效。3.腦代謝改善劑茴拉西