兒童常見(jiàn)心律失常診斷與治療

會(huì)計(jì)學(xué)1兒童常見(jiàn)心律失常診斷與治療

正常心臟的激動(dòng)起源于竇房結(jié)。通過(guò)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，按一定的頻率順序及速度使心肌除極。如心臟激動(dòng)起源異常（頻率太快或太慢），起搏點(diǎn)不正常（竇房結(jié)以外起搏），或有傳導(dǎo)阻滯或折返激動(dòng)，均可引起心律失常。第1頁(yè)/共30頁(yè)一心律失常的電生理基礎(chǔ)

第2頁(yè)/共30頁(yè)1早搏和心動(dòng)過(guò)速

（三個(gè)1）自律性異常：由于靜息電位較高，閾電位較低，或4相自動(dòng)除極斜率增加（2）折返激動(dòng)：其形成需要條件：

A、折返途徑

B、單向阻滯

C、傳導(dǎo)延緩（3）觸發(fā)活動(dòng)：由于早期（3相）后除極和晚期（4相）后除極引起。第3頁(yè)/共30頁(yè)心動(dòng)過(guò)緩和阻滯：（1）心動(dòng)過(guò)緩：由于竇房結(jié)自律功能受損，次級(jí)起搏點(diǎn)取而代之。起搏點(diǎn)部位越低，心率越慢。（2）阻滯：阻滯是由于傳導(dǎo)組織病理性不應(yīng)期延長(zhǎng)所引起的傳導(dǎo)延緩或阻斷。

a、傳出阻滯（3）阻滯的概念包括b、傳入阻滯：

c、傳導(dǎo)阻滯第4頁(yè)/共30頁(yè)二臨床常見(jiàn)的過(guò)早搏動(dòng)第5頁(yè)/共30頁(yè)1早搏的診斷（1）臨床表現(xiàn)：a、多發(fā)生于健康小兒，于體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。一般無(wú)癥狀，小兒心臟檢查多正常?；蚺荚V心悸、胸悶、心前區(qū)不適。b、也可發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患兒，或因藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、心臟外科手術(shù)后以及各種嚴(yán)重感染等，除原發(fā)病的各種癥狀外可有心悸、胸悶、面色蒼白、腹痛等癥狀，心臟可擴(kuò)大或有雜音。c、部分有早搏的患兒可因呼吸道感染而早搏次數(shù)增加，或早搏已消失而又重新出現(xiàn)。

第6頁(yè)/共30頁(yè)（2）心電圖表現(xiàn)：第7頁(yè)/共30頁(yè)房性早搏：#

提前出現(xiàn)的異位P/波，常重疊于前一搏動(dòng)的

T波上。#

P/—R間期≥0.10秒。#

P/波后繼以窄QRS波，與竇性搏動(dòng)相似；如果伴差異性傳導(dǎo)則QRS波有寬大畸形；如果房早未下傳則P/波后無(wú)QRS波群。#

代償間歇不完全。

第8頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)性（交界性）早搏：#QRS波群形態(tài)基本與竇性搏動(dòng)相似。#QRS波前后大多無(wú)P/波（65%），或QRS波后有逆行P/波（25%），R—P/間期≤同一心率的P—R間期。#

代償間歇多呈完全性。第9頁(yè)/共30頁(yè)室性早搏：#QRS波提前出現(xiàn)，其前無(wú)異位P波。#QRS波寬大畸形，時(shí)限≥0.10秒，T波與

QRS波主波方向相反。#

室性早搏后代償間歇完全。第10頁(yè)/共30頁(yè)2早搏的治療：首次發(fā)現(xiàn)的早搏，需要在進(jìn)行全面的體格檢查及心臟相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和Holter檢查后而明確診斷。第11頁(yè)/共30頁(yè)（1）針對(duì)病因治療：（2）良性早搏無(wú)癥狀者，定期隨訪，觀察病情，暫不用抗心律失常藥物。（3）病理性早搏，若早搏>10次/分，有癥狀者；或心電圖提示多源性者；或Holter提示頻發(fā)或呈聯(lián)律者，給予抗心律失常藥物。

第12頁(yè)/共30頁(yè)#

心律平（普羅帕酮）：5~7mg/kg/次，

q6~q8h,PO。#

心得安（普萘洛爾）：1mg/kg/日，分

2~3次，PO。#

胺碘酮：5~10mg/kg/日，分3次，PO。#

普魯卡因酰胺：50mg/kg/日，分4次，PO?？剐穆墒СＫ帲旱?3頁(yè)/共30頁(yè)#對(duì)洋地黃過(guò)量或低血鉀癥而引起者，除停用洋地黃外，應(yīng)予以口服補(bǔ)鉀或靜滴氯化鉀。#頑固性心律失常的藥物治療，在治療有效后應(yīng)維持用藥3~6月左右。#如因感染病灶而引起，需要給予抗生素控制感染1~2周。第14頁(yè)/共30頁(yè)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷與處理第15頁(yè)/共30頁(yè)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的快速型心律失常，發(fā)病機(jī)制多為折返激動(dòng)。多數(shù)無(wú)器質(zhì)性心臟病，也可發(fā)生于先天性心臟病、心肌炎、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂及洋地黃中毒。感染、疲勞、精神緊張易誘發(fā)發(fā)作。

第16頁(yè)/共30頁(yè)1診斷（1）、臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作，突然終止。發(fā)作時(shí)心悸、氣急、面色蒼白、出冷汗、煩躁、呻吟，心率多在160~300次/分。持續(xù)發(fā)作24小時(shí)以上可出現(xiàn)心力衰竭和心源性休克。聽(tīng)診時(shí)S1強(qiáng)度完全一致，心律較固定而規(guī)則為本病的特征。（2）、心電圖特點(diǎn)：規(guī)則心律，R—R間期絕對(duì)勻齊，160~300次/分，P波異?；騊—T融合難以辨認(rèn)，QRS波大多正常，ST段壓低，T波倒置。部分伴有房室傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征。第17頁(yè)/共30頁(yè)

治療

（1）終止發(fā)作：刺激咽部

a、興奮迷走神經(jīng)單側(cè)壓迫頸動(dòng)脈竇潛水反射第18頁(yè)/共30頁(yè)b、藥物復(fù)律：

#

主要作用于房室結(jié)，用來(lái)終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）和房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT），減慢竇房折返，房?jī)?nèi)折返和異位性房速的心室率。

洋地黃類：首選西地蘭（快速飽和法）：0.03~0.04mg/kg。首劑飽和量的1/2，余量分兩次，每4~6小時(shí)一次。（轉(zhuǎn)律后仍然應(yīng)用完）

異搏定：0.1~0.2mg/kg/次。一次最大量不超過(guò)3mg。注意有心衰、傳導(dǎo)阻滯、低血壓及新生兒禁用。小于6月患兒慎用。

心律平：1~2mg/kg/次。無(wú)效的可以20~30分鐘重復(fù)一次。

ATP：嬰兒3~5mg/次，兒童7~15mg/次。第19頁(yè)/共30頁(yè)#

逆向性AVRT，首選心律平，其次胺碘酮。禁用洋地黃。#

自律性異常的異位性房性心動(dòng)過(guò)速（EAT）和異位性交界性心動(dòng)過(guò)速（JET）及房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速可用地高辛+心得安減慢心率。#WPW合并室上速或房顫、房撲時(shí)，一般不應(yīng)用洋地黃，如果有嚴(yán)重心衰，必須用洋地黃時(shí)，宜同時(shí)加用奎尼丁或胺碘酮等延長(zhǎng)旁路不應(yīng)期的藥物。第20頁(yè)/共30頁(yè)c、食道心房調(diào)搏超速抑制，終止室上速。第21頁(yè)/共30頁(yè)（2）預(yù)防復(fù)發(fā)A、藥物治療：口服維持治療6~12個(gè)月。B、射頻消融法及手術(shù)治療：對(duì)于年齡大，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和生活，藥物難以控制者可以考慮此項(xiàng)方案。多用于WPW

旁路消融或房室結(jié)改良。第22頁(yè)/共30頁(yè)四室性心動(dòng)過(guò)速（VT）的處理第23頁(yè)/共30頁(yè)室率150~300次/分，QRS波群寬大畸形，QRS

時(shí)限≥0.10秒，R—R不勻齊。有房室分離，心室?jiàn)Z獲，室性融合波。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向一致。1、心電圖診斷：第24頁(yè)/共30頁(yè)持續(xù)性室速發(fā)作持續(xù)大于30秒不能終止多形性室速兩種以上QRS形態(tài)，多變尖端扭轉(zhuǎn)型室速雙向型室速分支性室速2、常見(jiàn)類型：第25頁(yè)/共30頁(yè)（1）迅速糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸中毒、藥物中毒等引起VT的誘因。（2）有血液動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)首選電復(fù)律，繼以利多卡因靜脈滴注，0.02~0.05mg/kg/分。（3）無(wú)血液動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)應(yīng)用利多卡因靜注

1mg/kg/次，也可應(yīng)用胺碘酮靜注。（4）控制發(fā)作后，應(yīng)用心律平或胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。（5