應(yīng)該加強(qiáng)臨床中藥學(xué)的實(shí)習(xí)帶教

應(yīng)該加強(qiáng)臨床中藥學(xué)的實(shí)習(xí)帶教李衛(wèi)真（溫州醫(yī)學(xué)院，浙江315000）臨床中藥學(xué)是中藥醫(yī)專業(yè)的主干基礎(chǔ)課程之一。中藥既是中醫(yī)理論的實(shí)踐基礎(chǔ)，也是中醫(yī)治療疾病的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。因此學(xué)好中藥學(xué)對當(dāng)好一名中醫(yī)師起著重要的作用。曾聽我們的祖輩和父輩們談及，自古醫(yī)藥不分家，他們學(xué)醫(yī)的過程，都是先從學(xué)藥開始，從認(rèn)藥、采藥到制藥、配方，邊學(xué)藥邊學(xué)醫(yī)。他們的中藥實(shí)踐基礎(chǔ)打得很扎實(shí)。因此，他們對藥物的各種特性，都有全面的了解，用藥時(shí)心中有數(shù)，底氣很足?，F(xiàn)在的中藥學(xué)教學(xué)多注重課堂理論的學(xué)習(xí)，忽視中藥的實(shí)踐實(shí)習(xí)導(dǎo)致中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生大多懂醫(yī)而不懂藥，甚至一些常用中藥也不認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)代的中醫(yī)教育體制分科很細(xì)，不再像古代醫(yī)家親自上山采藥，回家制藥。中醫(yī)用藥不僅品種數(shù)在不斷下降，而且中藥的炮制品種運(yùn)用也在逐漸減少。由于中醫(yī)師對于中藥實(shí)踐的缺乏，致使中醫(yī)的臨床療效受到較大影響，這也是我國中醫(yī)診療水平不斷下降的原因之一。我院是醫(yī)學(xué)院的臨床帶教基地之一，我們中藥房承擔(dān)著醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專業(yè)的中藥學(xué)實(shí)習(xí)帶教的教學(xué)任務(wù)，針對中藥品種多，而實(shí)習(xí)時(shí)間短；學(xué)生多，而藥房工作忙的兩大矛盾，如何能安排好教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式尤為重要。筆者在近2年的實(shí)習(xí)帶教中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從帶教形式、內(nèi)容等進(jìn)行了一些探討，現(xiàn)將我們的一些教學(xué)體會(huì)作一小結(jié)，以供交流學(xué)習(xí)。1.帶教形式的探討近兩年，我藥房采取了多種實(shí)習(xí)帶教形式的嘗試，從自由分散式到集中講解式等，現(xiàn)分別介紹如下。1.1自由分散式最初我們藥房因配方工作較忙，難以抽調(diào)出老師逐一藥材跟同學(xué)講解。為保證日常工作的正常進(jìn)行，采取讓學(xué)生自行到中藥格斗里認(rèn)藥。因每個(gè)同學(xué)的認(rèn)藥速度和興趣不一，這種方式給予學(xué)生極大的自由，能提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣。而且能親臨藥房，了解整個(gè)配方流程，還能見識(shí)到許多中醫(yī)的處方，結(jié)合病癥了解方藥，能增強(qiáng)學(xué)生對中藥的配伍及藥效的認(rèn)識(shí)。不足之處，學(xué)習(xí)不夠系統(tǒng)，內(nèi)容不夠全面；自由性也會(huì)導(dǎo)致部分自制力差的同學(xué)主動(dòng)意識(shí)降低；沒有專門老師講解，對中藥性狀及特征認(rèn)識(shí)不夠。集中講解式因?qū)W生的增多，無法滿足一次十多位學(xué)生在藥房同時(shí)進(jìn)行中藥的實(shí)習(xí)。因此采取指派老師，收集標(biāo)本，集中進(jìn)行講解方式。此方式解決了藥房空間狹窄擁擠，保證藥房工作的正常進(jìn)行，同時(shí)也能集中與標(biāo)本實(shí)物接觸，并能有專業(yè)老師解答問題，專業(yè)老師也能較為系統(tǒng)地講解專業(yè)知識(shí)。我們曾嘗試先用多媒體的圖片方式，讓學(xué)生先初步了解一些藥材的原植物及其藥用部位，簡單加工等，再通過標(biāo)本了解藥材的性狀及功效，收到了較好的教學(xué)效果。相對自由分散式，學(xué)生們更偏向集中講解式。兩種方式的結(jié)合近來我們采用兩種方式的結(jié)合。先進(jìn)行老師的集中講解式教學(xué)，再安排出一定的時(shí)間，在藥房相對空閑期，給予學(xué)生自由分散式的教學(xué)方式，在前面講解的基礎(chǔ)知識(shí)積累到一定的時(shí)候，再自由分散到藥房參觀學(xué)習(xí)，能很好的將兩者的優(yōu)勢發(fā)揮出來，能使學(xué)生帶著目的及問題去學(xué)習(xí)，形式的多變性也更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。2．帶教內(nèi)容的探討2.1帶教的目的和意義中醫(yī)專業(yè)的中藥實(shí)習(xí)帶教，要求讓學(xué)生了解各種中藥的性狀鑒別，常見藥材的用法用量等問題。這些內(nèi)容與臨床中藥學(xué)的課堂教學(xué)是緊密相連的，學(xué)生通過實(shí)習(xí)可以加深對中藥的認(rèn)識(shí)。許多學(xué)生對中藥學(xué)的學(xué)習(xí)，主要以背老師考試時(shí)所劃重點(diǎn)部分，多以中藥功效為主。對于中藥應(yīng)用上的其他環(huán)節(jié)不大重視，如對中藥的來源、藥用部位、不同炮制品種、中藥的用法、用量等，往往被忽略，而這些環(huán)節(jié)的內(nèi)容在臨床實(shí)踐中也是很重要的。在中藥的實(shí)習(xí)中可以結(jié)合實(shí)物有機(jī)地進(jìn)行教學(xué)，從而使這些知識(shí)得到加強(qiáng)。如在中藥房里，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)臨床醫(yī)生對病人在中藥的用法上醫(yī)囑不夠，或中藥用量出現(xiàn)超量的現(xiàn)象，或處方中付錯(cuò)了中藥炮制品。從中藥學(xué)在中醫(yī)教學(xué)中的安排來看，一般都是學(xué)了中醫(yī)理論基礎(chǔ)之后，方劑學(xué)之前，在學(xué)了中藥學(xué)的內(nèi)容之后，對中藥的療效等還記憶不是很深刻，且對于中藥的配伍也認(rèn)識(shí)不深，通過藥房的實(shí)習(xí)，可結(jié)合見到的處方上的診斷與藥方，對于中藥的配伍及藥效有更深刻的認(rèn)識(shí)。2.2帶教師資的培養(yǎng)由于中藥房工作的教師大多來自中藥專業(yè)，對于臨床中藥學(xué)的內(nèi)容沒有深刻掌握，特別在中藥藥效的認(rèn)識(shí)上不是那么全面。因此，要給中藥專業(yè)的學(xué)生帶教，往往顯得底氣不足。但是也有自己專業(yè)的一些優(yōu)勢，如他們對中藥的來源、性狀的了解絕對勝過中醫(yī)師，以及中藥炮制加工與藥效的關(guān)系，也是中醫(yī)學(xué)生喜歡且需要了解的內(nèi)容。因此實(shí)習(xí)帶教的中藥專業(yè)老師除了加強(qiáng)自己專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，還應(yīng)多加強(qiáng)中醫(yī)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，使教學(xué)內(nèi)容更充實(shí)，更豐富，更完備。帶教講解的方法2.3.1藥材性狀、藥用部位與功效結(jié)合來講授，有助于學(xué)生對性狀及功效的記憶。如：發(fā)表散寒的羌活與祛風(fēng)除濕的獨(dú)活，功效相似，都有發(fā)散風(fēng)寒和祛風(fēng)濕止痛之功，也都為根莖，但是羌活質(zhì)地疏松，而獨(dú)活質(zhì)地致密堅(jiān)實(shí)，藥性上羌活辛苦溫，而獨(dú)活辛苦微溫；因此羌活發(fā)散作用強(qiáng)，而且藥性的趨勢偏上升，治療上肢痹痛；而獨(dú)活因微溫，質(zhì)地偏重，藥性趨勢偏下行，且芳香味濃，斷面油狀顏色明顯，故祛風(fēng)濕止下肢的痹痛作用更勝。發(fā)散風(fēng)熱藥的特點(diǎn)是質(zhì)地偏輕，雖全草、葉、花、果實(shí)、動(dòng)物、根類各藥用部位都有，因質(zhì)地疏松，藥性趨勢偏上升，故有疏散風(fēng)熱，透疹之功，如薄荷，桑葉，菊花，蔓荊子，蟬蛻，升麻，柴胡等。藤類、莖木類藥材大部分屬于植物的輸導(dǎo)組織，具有運(yùn)輸水分養(yǎng)料的作用，因此這類藥用部位的藥材大多具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，通絡(luò)繼而能祛風(fēng)濕，活血，利水，如祛風(fēng)濕類藥中的海風(fēng)藤、雷公藤、絡(luò)石藤等，活血藥中的雞血藤、大血藤、蘇木等，利水藥中的川木通、通草等。又如青皮和橘皮都來源于蕓香科的橘，青皮是幼果或未成熟果實(shí)的果皮，橘皮來源于成熟果皮，因果皮成熟后，一些活性成分散發(fā)較多，未成熟果實(shí)或幼果為了生長成熟，相對蓄積的能量會(huì)更多，因此橘皮的性味為辛、苦、溫，歸脾肺經(jīng)其藥性作用較青皮為輕，作用趨勢偏上升，有理氣健脾，燥濕化痰之效；青皮性味苦、辛、溫，歸肝、膽胃經(jīng)，其行氣之穿透力更強(qiáng)，藥性趨勢偏下行，因此有疏肝理氣，消積化滯之功。同理，枳實(shí)、枳殼來源同為酸橙，枳實(shí)為幼果，枳殼為近成熟果實(shí)，因此枳殼的作用較緩和，長于行氣寬中，而枳實(shí)長于破氣消積。從實(shí)物看，橙又比橘的果皮堅(jiān)實(shí)質(zhì)硬，因此橙的作用比橘要偏強(qiáng)，因此行氣之力也比橘要強(qiáng)。以上這些從藥材的性狀結(jié)合來源、藥用部位等，跟學(xué)生講解其功效，既有助于學(xué)生對藥效的記憶，也有助于學(xué)生對藥材性狀的印象，收到一舉兩得之效。2.3.2中藥加工炮制結(jié)合藥效講授，讓學(xué)生了解到中藥加工的意義和目的，并能區(qū)分不同加工品的藥效不同。如：地黃一味藥就有5種不同的炮制品，鮮地黃，生地黃，熟地黃，生地黃炭，熟地黃炭。鮮地黃即用鮮品，作用長于清熱生津。生地黃為洗凈后悶潤而成表面灰褐色，內(nèi)面黑色，因性寒味苦，長于涼血。熟地黃為加黃酒隔水蒸透全體顯烏黑色光澤，味轉(zhuǎn)甜即成，因蒸后性轉(zhuǎn)溫味甘，長于滋陰。生地炭是將生地武火炒至焦黑發(fā)泡，因炒炭有止血之功，而長于清熱涼血止血，；熟地炭即用熟地炒至焦褐色，長于補(bǔ)血止血。根據(jù)現(xiàn)代研究因蒸后地黃中的多糖類成分轉(zhuǎn)為單糖，導(dǎo)致味道變甜，功效改變。半夏的炮制品分為姜半夏和法半夏，兩者不僅功效有差別，性狀上也有區(qū)別，因?yàn)榉ò胂氖怯酶什菟疲虼孙嬈瑤в形ⅫS色，長于止咳，而姜半夏是用生姜拌制，飲片為白色，長于止嘔。這樣講解既能讓學(xué)生更深刻地認(rèn)識(shí)不同炮制品的不同功效，也能很好地區(qū)分各炮制品的不同性狀了。藥材品種、產(chǎn)地、采收季節(jié)、形態(tài)結(jié)合藥效講解，加強(qiáng)對藥物功效的掌握。各類因素導(dǎo)致處方用名也隨之而異，如黃柏有關(guān)黃柏和川黃柏、砂仁有春砂仁和縮砂仁，牛膝有川牛膝和懷牛膝。這些繁雜的處方用名中，有的在功效及臨床意義上確有不同，有的則屬于同物而異名，有的是藥力有不同。臨床使用時(shí)如不究其源，不知其別，勢必在很大程度上影響臨床效果。包括現(xiàn)在新的中國藥典的變化，有些品種分開立項(xiàng)，或者有些品種藥用部位的改變，也可以與中醫(yī)學(xué)生有所介紹，為以后的臨床用藥提供新信息。如，金銀花與山銀花，野葛與粉葛，土木香與藏木香等的分開列項(xiàng)。又如，細(xì)辛以前藥典主要用全草，醫(yī)生的用量較大，為達(dá)藥效超過log,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其主要活性成分為細(xì)辛醚，大部分存于根部，而葉主要以馬兜鈴酸成分較多，馬兜鈴酸有腎毒性，因此新版藥典改成去掉葉，只用其根，因而提醒學(xué)生用量應(yīng)減少為3-6g，皆因發(fā)生藥效的主要為根。3.討論和建議中醫(yī)專業(yè)的臨床中藥學(xué)實(shí)習(xí)帶教是中醫(yī)專業(yè)學(xué)生與中藥材實(shí)踐親密接觸的很好機(jī)會(huì)，特別在藥房的實(shí)習(xí)是非常必要的，能使中醫(yī)專業(yè)學(xué)生親自參與并了解整個(gè)中藥的實(shí)踐過程。通過中藥的實(shí)習(xí)，能更直觀，更全面地了解中藥的實(shí)質(zhì)與中藥藥性之間的關(guān)系，能加強(qiáng)醫(yī)師與藥師之間的聯(lián)系和溝通，是臨床中藥學(xué)理論學(xué)習(xí)很好的補(bǔ)充，為中醫(yī)中藥能更好的結(jié)合，發(fā)揮出中醫(yī)中藥真正的療效，打下堅(jiān)實(shí)的