梅毒母嬰傳播綜合防控措施應(yīng)用成效分析,性醫(yī)學(xué)論文

梅毒母嬰傳播綜合防控措施應(yīng)用成效分析,性醫(yī)學(xué)論文摘要：我們國家當(dāng)前正與全球一起致力于消除先天梅毒。通過加強妊娠梅毒篩查、規(guī)范梅毒診療、促進(jìn)性伴干涉等關(guān)鍵措施，能有效地預(yù)防先天梅毒及相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。以深圳市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項目為例，通過建立一體化醫(yī)學(xué)整合防控形式，貫徹孕婦-新生兒-性伴三位一體的干涉措施，有效地將先天梅毒發(fā)病率從2002年的109.31/10萬活產(chǎn)兒下降至2021年的3.94/10萬活產(chǎn)兒，產(chǎn)生了宏大的經(jīng)濟(jì)效益及社會影響，為我們國家建立了預(yù)防梅毒母嬰傳播的典型范例。在國家和省級層面如能進(jìn)一步完善和落實預(yù)防梅毒母嬰傳播的策略及措施，可促進(jìn)我們國家消除先天梅毒目的的最終實現(xiàn)。本文關(guān)鍵詞語：梅毒;孕婦;先天梅毒;治療;效果;Abstract：Chinaisworkingwiththeworldinthegreatactiontoeliminatethecongenitalsyphilis.Bystrengtheningsyphilisserologicalscreeningamongpregnantwomen,standardizingthediagnosisandtreatmentofsyphilis,andpromotingsexualpartnerintervention,congenitalsyphilisandassociatedadversepregnancyoutcomescanbeeffectivelyprevented.TakingShenzhenssyphilispreventionmother-to-child-transmission(MTCT)programasanexample,throughtheestablishmentofanintegratedmedicalpreventionandcontrolmodelandtheimplementationofinterventionmeasuresamongpregnantwomen,neonatalandsexualpartners,theincidenceofcongenitalsyphiliswaseffectivelyreducedfrom109.31/100000livebirthsin2002to3.94/100000livebirthsin2021.Theprogramhadproducedgreateconomicandsocialbenefits,andhadestablishedatypicalexampleforpreventingMTCTofsyphilisinChina.ThisstudyhopesthestrategyforsyphilisMTCTpreventioncanbefurtherimprovedandthetechnicalmeasurescanbewidelyimplementedatbothnationalandprovinciallevels,soastoachievethegoalfortheeliminationofcongenitalsyphilisinChina.Keyword：Syphilis;Pregnantwomen;Congenitalsyphilis;Treatment;Effectiveness;梅毒是由梅毒螺旋體〔treponemapallidum,TP〕感染人體所引起的一種系統(tǒng)性、慢性經(jīng)典的性傳播疾病，可造成人體多系統(tǒng)、多臟器的損害，產(chǎn)生以硬下疳、皮膚黏膜損害為典型表現(xiàn)的多種臨床異常感覺和狀態(tài)，導(dǎo)致組織毀壞、功能失常，甚至危及生命。妊娠梅毒是指妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠。妊娠期間，梅毒螺旋體可經(jīng)胎盤傳染胎兒，導(dǎo)致早產(chǎn)、低出生體重、死胎死產(chǎn)、自然流產(chǎn)、新生兒死亡和先天梅毒〔congenitalsyphilis,CS〕等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。妊娠梅毒患者若未治療或治療不充分，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率為52.0%～76.8%[1]。因而，世界衛(wèi)生組織〔WorldHealthOrganization,WHO〕提出在產(chǎn)前門診整合孕婦HIV和梅毒檢測，促進(jìn)對妊娠梅毒患者的發(fā)現(xiàn)與干涉，加強對妊娠梅毒患者性伴及所生嬰兒的管理，進(jìn)而實現(xiàn)消除先天梅毒的目的，并致力于(千年發(fā)展目的〕中的目的4〔減少兒童死亡率〕、目的5〔促進(jìn)婦女健康〕和目的6〔減少HIV傳播〕的實現(xiàn)[2]。1、孕婦感染梅毒及相關(guān)影響因素?fù)?jù)2021年估計，全球約有感染梅毒孕婦100萬，感染率為0.69%，華而不實非洲地區(qū)最高〔1.52%〕，其次是美洲地區(qū)〔0.86%〕和東地中海地區(qū)〔0.77%〕，東南亞地區(qū)感染率較低，為0.21%，較2020年的0.32%下降了0.10%[3]。病例對照研究顯示，未婚、文化水平低、既往有其它性病感染史、具有多個性伴、近期性生活中沒有使用安全套、近期12個月有冶游史的孕婦更易于在孕期檢測出感染梅毒[4]。2、先天梅毒及相關(guān)不良妊娠結(jié)局的影響因素前瞻性隊列研究顯示，先天梅毒的發(fā)生與孕婦的梅毒分期、血清滴度、開場治療孕周、治療藥物、治療完成情況及性伴的感染情況等因素有關(guān)。孕婦處于早期梅毒分期、非特異性梅毒螺旋體試驗[如甲苯胺紅不加熱血清試驗〔toludineredunheatedserumtest,TRUST〕]定量檢測血清滴度l∶8、初次治療結(jié)束時間距分娩時間間隔4周、使用非青霉素方案〔替代治療方案，如阿奇霉素、紅霉素等〕治療、孕期未完成治療療程及性伴感染梅毒史者，其所生嬰兒先天梅毒的發(fā)生率較高[5,6]。梅毒相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生除與上述因素有關(guān)外，還與孕婦近2年的性伴數(shù)、吸毒情況等有關(guān)[7]。值得注意的是，上述因素中有些因素存在協(xié)同作用，例如接受治療的孕周時間和梅毒血清水平對先天梅毒的發(fā)生起協(xié)同作用[8]。3、感染梅毒孕婦的治療方案及其對妊娠結(jié)局的影響青霉素能有效預(yù)防先天梅毒的發(fā)生。多項研究發(fā)現(xiàn)，使用芐星青霉素對不同梅毒分期及不同孕周的梅毒感染孕婦進(jìn)行治療，先天梅毒阻斷率為90%～98.2%，華而不實感染梅毒孕婦在孕28周前接受芐星青霉素治療，先天梅毒阻斷率近100%[9]。Nathan等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，4例診斷為早期梅毒的孕婦且經(jīng)羊膜穿刺術(shù)發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體經(jīng)胎盤感染胎兒，但經(jīng)芐星青霉素治療后所有嬰兒均沒有發(fā)生先天梅毒，講明芐星青霉素對感染的胎兒一樣有治療作用。深圳地區(qū)4746對感染梅毒產(chǎn)婦及其嬰兒的隊列研究結(jié)果顯示，孕前已接受青霉素治療且孕期再次接受治療的孕婦分娩嬰兒先天梅毒的發(fā)生率〔0.10%,95%CI=0%～0.55%〕低于孕期未接受治療者〔0.63%,95%CI=0.08%～2.29%〕，但兩者間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義〔P0.05〕；孕期初次確診感染梅毒的孕婦中，28周才開場治療者先天梅毒發(fā)生率〔2.15%,95%CI=1.21%～3.81%〕是28周開場治療者〔0.33%,95%CI=0.15%～0.72%〕的8.06倍，而孕期未治療者先天梅毒發(fā)生率〔12.23%,95%CI=10.46%～14.25%〕則是28周開場治療者的68.28倍〔P0.001)[11]。青霉素治療亦能有效預(yù)防梅毒相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，包括新生兒死亡〔RR=0.46,95%CI=0.26～0.82〕和死胎死產(chǎn)(RR=0.42,95%CI=0.19～0.93)[1]。關(guān)于妊娠梅毒患者的青霉素注射劑量，每個國家的推薦方案不盡一樣。美國(2021年性傳播疾病治療指南〕要求，妊娠梅毒患者按相應(yīng)的梅毒分期進(jìn)行治療，即一期、二期和早期隱性梅毒患者使用芐星青霉素240萬單位單劑注射，晚期或潛伏期不明隱性梅毒患者則需要治療1個療程〔1周1次，連續(xù)3周〕[12]。我們國家在妊娠梅毒患者的治療上推薦在孕早期和孕晚期各1個療程的青霉素治療，孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染梅毒孕婦，應(yīng)立即給予2個療程的抗梅毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上〔最少間隔2周〕，第2個療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行[13]。深圳地區(qū)對3087對感染梅毒產(chǎn)婦及新生兒的隊列研究發(fā)現(xiàn)，完成2個療程治療的先天梅毒發(fā)生率〔0.22%,95%CI=0.06%～0.80%〕低于完成1個療程治療的先天梅毒發(fā)生率〔0.59%,95%CI=0.35%～1.02%〕，但兩者間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔P=0.487)[11]。在資源缺乏的地區(qū)，只要少部分患者完成一個療程3針的治療，但是，研究發(fā)現(xiàn)即便完成單劑的芐星青霉素治療，亦可大大降低先天梅毒及其它梅毒相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[14]。在替代治療方案方面，Zhou等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，使用頭孢曲松方案〔天天注射250mg，共14天〕治療能夠有效預(yù)防先天梅毒的發(fā)生。但是，阿奇霉素治療感染梅毒孕婦有失敗個案報道[16]。4、孕婦接受治療情況及相關(guān)影響因素盡管青霉素能有效預(yù)防先天梅毒及相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，但是全球的治療覆蓋率僅為78%[3]。缺乏梅毒檢測試劑和青霉素藥物仍然是資源缺乏地區(qū)面臨的重要問題[17]。另外，在具有梅毒檢測條件的地區(qū)，失訪是感染梅毒孕婦沒有能接受治療的重要原因[18]。因而，個別地區(qū)已經(jīng)開場使用即時快速檢驗〔point-of-carerapidtest〕方式方法來代替常規(guī)的梅毒檢測，進(jìn)而使感染梅毒孕婦更早甚至即時獲得治療[19,20]。第三，由于對青霉素藥物質(zhì)量及副作用的錯誤認(rèn)識，導(dǎo)致了部分醫(yī)務(wù)人員給患者直接使用替代治療方案的藥物[17]。在檢測試劑和治療藥物均較為充足的地區(qū)，孕婦學(xué)歷低、在經(jīng)濟(jì)相對較差的區(qū)鎮(zhèn)進(jìn)行產(chǎn)前保健、初次檢測時間28周、感染HIV、孕前已獲得足量抗梅毒治療是影響孕婦孕期不接受治療的重要因素[21]。關(guān)于孕前已接受足量抗梅毒治療者孕期能否需要再次治療，當(dāng)前尚無結(jié)論。美國疾病預(yù)防控制中心(2021年性傳播疾病治療指南〕指出，對于在孕前已獲得規(guī)范抗梅毒治療的孕婦，假如孕期梅毒血清滴度穩(wěn)定，則不需要額外的治療；但假如出現(xiàn)梅毒血清滴度上升或持續(xù)高滴度情況，提示再次感染或治療失敗，此時應(yīng)考慮再進(jìn)行治療[12]。深圳地區(qū)的隊列研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，孕前已接受規(guī)范青霉素治療且排除孕期再感染者孕期能否治療對于先天梅毒的發(fā)生沒有顯著性差異，但是對于其它梅毒相關(guān)不良妊娠結(jié)局能否有影響仍需進(jìn)一步研究[11]。5、性伴追蹤及干涉情況WHO將性伴追蹤及檢測作為消除先天梅毒行動的重要內(nèi)容[2]。對感染梅毒孕婦施行有效的性伴追蹤，能發(fā)現(xiàn)潛在的無異常感覺和狀態(tài)患者，預(yù)防已治愈患者再次感染，促進(jìn)高危行為的改變，進(jìn)而減少先天及后天梅毒的疾病負(fù)擔(dān)。深圳地區(qū)對3551例感染梅毒孕婦進(jìn)行性伴追蹤研究發(fā)現(xiàn)，71.81%性伴完成了非特異性梅毒螺旋體試驗〔TRUST〕和特異性梅毒螺旋體試驗〔梅毒螺旋體顆粒凝集試驗Treponemapallidumparticleagglutination,TPPA〕檢測。檢測結(jié)果表示清楚，22.63%性伴TRUST和TPPA檢測均陽性，5.25%性伴僅TPPA陽性，性伴梅毒患病率為27.88%[22]。在完成檢測并發(fā)現(xiàn)感染梅毒的性伴中，治療率接近100%。孕婦文化水平低、未婚或離婚、篩查時孕周28周、診斷為隱性梅毒、未治療或不規(guī)范治療者、終止妊娠者、無告知性伴意愿者性伴追蹤檢測率低[22]。6、先天梅毒的診斷關(guān)于先天梅毒的診斷，各個國家和地區(qū)不盡一樣[12,23,24,25]。我們國家將先天梅毒診斷劃分為確診病例和疑似病例[23]。確診病例需要符合下面任何一項實驗室檢查和隨訪結(jié)果：(1)暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢測在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性；(2)嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；(3)嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗滴度是母親分娩前滴度的4倍或以上，且特異性梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；(4)嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陰性或滴度雖未到達(dá)母親滴度的4倍，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升有臨床異常感覺和狀態(tài)，且特異性梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；(5)感染梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個月時梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍持續(xù)陽性。疑似病例則包括所有未經(jīng)有效抗梅毒治療母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎死產(chǎn)、流產(chǎn)病例但證據(jù)尚缺乏以確診為先天梅毒者。7、預(yù)防梅毒母嬰傳播關(guān)鍵措施的成效--以深圳市為例深圳市于2002年7月在全國率先啟動了覆蓋所有具有產(chǎn)前保健服務(wù)資質(zhì)的公立和民營醫(yī)療機構(gòu)的深圳市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項目，探尋求索了孕婦、性伴和新生兒三位一體的綜合干涉形式，建立了基礎(chǔ)保障〔政策保障、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、能力建設(shè)〕、加強預(yù)防〔群眾宣傳、擴大篩查、性伴干涉〕、規(guī)范化性病服務(wù)〔門診服務(wù)、診療服務(wù)、實驗室檢測〕和疾病管理〔病例管理、信息管理和質(zhì)量管理〕4個方面12項措施的一體化醫(yī)學(xué)整合防控策略，先天梅毒及相關(guān)不良妊娠結(jié)局得到有效控制，項目獲得了宏大的經(jīng)濟(jì)效益和社會影響[26,27]。研究數(shù)據(jù)顯示，2003-2021年間，項目共篩查孕產(chǎn)婦超過383萬例，孕產(chǎn)婦梅毒篩查率從2003年的92.42%增至2021年97.35%，自2005年起篩查率保持在95%以上，越來越多產(chǎn)婦在孕28周及以前完成梅毒檢測，構(gòu)成比從2003年的58.20%增至2021年的88.21%，共發(fā)現(xiàn)感染梅毒孕婦11163例，孕婦梅毒患病率從2002年的0.32%上升至2005年的0.52%，自2006年后，患病率呈下降趨勢，2021年梅毒患病率為0.18%。感染梅毒孕婦的治療干涉率2003年為92.07%至2005年達(dá)96.49%，此后干涉率維持在95%及以上；選擇繼續(xù)妊娠的比例由2003年的44.50%增至2021年的82.59%；失訪率從2003年的18.92%降至2021年的6.19%。歷年共追蹤檢測性伴8038例，性伴檢測率從2003年的21.26%上升至2021年的88.06%，發(fā)現(xiàn)感染梅毒性伴數(shù)1824例，感染率從2003年的36.44%下降至2021年的15.20%。感染梅毒性伴的總體治療率為96.93%。深圳市先天梅毒發(fā)病率在項目開場的2002年為109.31/10萬活產(chǎn)兒，項目施行后先天梅毒發(fā)病率明顯下降，2008年達(dá)13.74/10萬活產(chǎn)兒，2021下降至3.98/10萬活產(chǎn)兒，提早到達(dá)國家2020年的目的要求。在國家層面，我們國家先天梅毒發(fā)病率從2002年的5.9/10萬活產(chǎn)兒增至2020年的87.4/10萬活產(chǎn)兒，在2020年國家全面施行梅毒母嬰項目后，國家先天梅毒的發(fā)病情況得到了有效控制〔圖1〕。歐洲著名性病防控專家BengTG教授2007年在SexuallyTransmittedInfections雜志上高度評價了本項目，對項目中主動作為推動整個項目的進(jìn)展表示充分肯定；柳葉刀、新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志和世界衛(wèi)生組織公告等發(fā)表的論文以為該項目可行、具有宏大成效并符合成本經(jīng)濟(jì)效益；世界衛(wèi)生組織出版的(2020年全球性傳播感染監(jiān)測報告〕〔Reportonglobalsexuallytransmittedinfectionsurveillance2020〕報道了深圳市預(yù)防梅毒母嬰傳播項目的成效，并將其作為最佳實踐向全球進(jìn)行介紹。圖1中國和深圳先天梅毒發(fā)病率變化趨勢運用WHO的妊娠梅毒及相關(guān)不良妊娠結(jié)局疾病負(fù)擔(dān)評價模型估計，由于本項目策略和關(guān)鍵措施的施行，共避免了63.73%梅毒相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，先天梅毒防控效果與WHO要求到達(dá)消除先天梅毒目的時梅毒相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生數(shù)基本一致[28]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估結(jié)果顯示，每投入770美元可發(fā)現(xiàn)1個感染梅毒孕婦，每投入4391美元能夠避免1例先天梅毒，每5135美元能夠避免1例低出生體重，每7075美元能夠避免1例死胎死產(chǎn)或新生兒死亡，每215美元能夠拯救1個傷殘調(diào)整生命年〔disabilityadjustedlifeyears,DALYs〕，成本效益比到達(dá)1∶21.76，講明梅毒母嬰傳播防控工作具有宏大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[29]。8、小結(jié)施行預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播綜合防控措施，能有效降低先天梅毒及梅毒相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，并能獲得很好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。在全球致力于消除先天梅毒(千年發(fā)展目的〕和國家衛(wèi)生部發(fā)布(中國預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃〔2018-2020年〕〕的背景下，各級衛(wèi)生服務(wù)部門可通過加強對梅毒尤其是孕婦和兒童中梅毒的流行程度和嚴(yán)重性的認(rèn)識，把梅毒篩查服務(wù)整合到孕產(chǎn)婦和新生兒保健一攬子綜合服務(wù)中，完善防-治-管一體化醫(yī)學(xué)整合的綜合防控形式，推動孕產(chǎn)婦及早檢測和全孕婦人群檢測，提高孕婦-性伴-嬰兒的干涉及質(zhì)量管理，進(jìn)而有助于消除先天梅毒目的的實現(xiàn)。以下為參考文獻(xiàn)[1]HawkesS,MatinN,BroutetN,etal.Effectivenessofinterventionstoimprovescreeningforsyphilisinpregnancy:asystematicreviewandmeta-analysis[J].LancetInfectDis,2018,11(9):684-691.[2]WorldHealthOrganization.Theglobaleliminationofcongenitalsyphilis:rationalandstrategyforaction[R].Geneva:WHOPress,2007:1-2.[3]KorenrompEL,RowleyJ,AlonsoM,etal.Globalburdenofmaternalandcongenitalsyphilisandassociatedadversebirthoutcomes-estimatesfor2021andprogresssince2020[J].PLoSOne,2022,14(2):e0211720.[4]ZhouH,ChenXS,HongFC,etal.Riskfactorsforsyphilisinfectionamongpregnantwomen:resultsofacase-controlstudyinShenzhen,China[J].SexTransmInfect,2007,83(6):476-480.[5]QinJB,FengTJ,YangTB,etal.RiskfactorsforcongenitalsyphilisandadversepregnancyoutcomesinoffspringofwomenwithsyphilisinShenzhen,China:aprospectivenestedcase-controlstudy[J].SexTransmDis,2020,41(1):13-23.[6]QinJB,FengTJ,YangTB,etal.MaternalandpaternalfactorsassociatedwithcongenitalsyphilisinShenzhen,China:aprospectivecohortstudy[J].EurJClinMicrobiolInfectDis,2020,33(2):221-232.[7]QinJB,FengTJ,YangTB,etal.Synthesizedpreventionandcontrolofonedecadeformother-to-childtransmissionofsyphilisanddeterminantsassociatedwithcongenitalsyphilisandadversepregnancyoutcomesinShenzhen,SouthChina[J].EurJClinMicrobiolInfectDis,2020,33(12):2183-2198.[8]LiuJB,HongFC,PanP,etal.Ariskmodelforcongenitalsyphilisininfantsborntomotherswithsyphilistreatedingestation:aprospectivecohortstudy[J].SexTransmInfect,2018,86(4):292-296.[9]PlotzkerRE,MurphyRD,StolteyJE.CongenitalSyphilisPrevention:Strategies,Evidence,andFutureDir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