內(nèi)二科食管癌術(shù)后護(hù)理查房

內(nèi)二科食管癌術(shù)后護(hù)理查房第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日病例介紹

患者，男，謝梓云，62歲，已婚?；颊咭蛲萄世щy伴上腹痛1個月于2014年2月17日住我科，查胃鏡+病檢示食道下段癌，查頭顱+胸部+腹部CT未發(fā)現(xiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，于2月26轉(zhuǎn)湘雅附二醫(yī)院，于3月6日在全麻下行胸腹腔鏡下食管次全切除+胃代食管左頸部吻合+胸腹淋巴結(jié)清掃術(shù)，予留置空腸造瘺管。術(shù)后病檢（病理號：840693）示（食管）食管一節(jié)帶部分胃組織，食管近賁門處有一3.8×2.2×0.8cm大的潰瘍型腫塊，中分化鱗狀細(xì)胞癌，癌組織侵犯食管壁全層。癌組織侵犯至賁門處，胃切緣切片未見癌。術(shù)后予預(yù)防抗感染、補(bǔ)液、換藥等治療，目前右側(cè)胸部一處、左頸部及腹部切口未拆線，患者及家屬要求轉(zhuǎn)回我院，于3月15日繼續(xù)治療，予傷口換藥、抗感染、拆線后，于3月31日左右到湘雅醫(yī)院復(fù)查，第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日予拔除空腸留置管，于4月4轉(zhuǎn)我院本部行放化療，于5月20日出院，出院后在家休養(yǎng)，病情穩(wěn)定，無胸痛、胸悶、氣促、咳嗽、咳痰、胸骨后進(jìn)行性吞咽困難，仍稍多進(jìn)食出現(xiàn)上腹部飽脹不適，于6月16日在我院行DP方案化療，化療后出現(xiàn)輕度骨髓抑制、肝功能損害，予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞及護(hù)肝治療，住院過程中訴稍感吞咽困難，考慮放射性食道炎，予地塞米松及護(hù)胃治療，好轉(zhuǎn)于6月放療于5月20日結(jié)束，放化療期間，患者出現(xiàn)II°骨髓抑制，予G-CSF及利血生治療后正常。22日出院。出院后在家繼續(xù)服用護(hù)肝治療，中藥治療（具體不詳），無吞咽困難不適，，體重較前減輕6kg左右，現(xiàn)食道癌術(shù)后4月余，放療后1月余，末次化療后29天于7月14住院我科進(jìn)一步化療。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日

既往史：

既往有原發(fā)性高血壓病病史1年，服用施慧達(dá)2.5mgqd降血壓治療，目前未服用降壓藥血壓正常，4月前查胸部CT示雙肺肺大泡。否認(rèn)"肝炎、結(jié)核、傷寒"等傳染病史及密切接觸史，無外傷史，無藥物過敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。家族史家族史：其配偶與子女體格健康，無病史。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日入院診斷：

1.食管下段癌術(shù)后放化療后

PT3N2MOIIIB期中分化鱗癌2.胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后3.原發(fā)性高血壓病2級高危組第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日體查

T36.2℃P66次/分R20次/分BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，全身皮服鞏膜無黃染,全身皮膚無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官形態(tài)大小正常，無畸形，口腔黏膜光滑，舌大小形態(tài)正常，位置居中，舌苔淡紅，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。左頸部見一長約6cm陳舊性手術(shù)疤痕，頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，右下胸部及右側(cè)胸部見四處腔鏡陳舊性手術(shù)疤痕，雙側(cè)語顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日相關(guān)檢查結(jié)果：7月15日檢查血常規(guī)示白細(xì)胞3.4x10~9/l，白細(xì)胞減少7月16日檢查血沉51mm/h,增快，血脂示膽固醇5.68mmol/l,高密度脂蛋白2.34mmol/l,載脂蛋白Al2.03mmol/l,電解質(zhì)示血納134.6mmol/l7月21日化療后查電解質(zhì)示血鈉133mmol/l,血氯94.2mmol/l(低鈉，低氯血癥）肝功能示丙氨酸轉(zhuǎn)移酶66.1u/l,天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶74.8u/l,血常規(guī)示白細(xì)胞2.2x10~9/l，胸部CT示放射性肺炎第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療

（1）入院后予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，軟食，完成血常規(guī)、大小便常規(guī)，肝腎功能、腫瘤生長因子等檢查（2）予以免疫、護(hù)肝、擇日化療等治療（3）7月17~19日予以多西他賽（僅1天）及順鉑行化療，予地塞米松止嘔治療（4）化療后復(fù)查血示低鈉，低氯血癥，白細(xì)胞減少，予以補(bǔ)充濃氯化鈉，皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子，予地塞米松及維生素c治療放射性肺炎第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日相關(guān)知識第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日

心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，觸無震顫，無抬舉樣搏動，心界不大，心律齊，無雜音。腹平軟，上腹部正中見一約10cm陳舊性疤痕，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，全腹未捫及包塊，劍突輕無壓痛，無反跳痛，余腹部無壓痛及反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，Murphy征陰性，肝、脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約5次/分，音調(diào)不高。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，四肢肌力肌張力正常，雙膝反射存在，雙克、布、巴氏征陰性。第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日病因及發(fā)病機(jī)制食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。食管癌是常見的消化道腫瘤，男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌的人群分布與年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有一定關(guān)系。其發(fā)病機(jī)制可能是多種因素所致的疾病。與長期飲烈性酒、嗜好吸煙，食物過硬、過熱、進(jìn)食過快，亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷，遺傳因素以及蔬菜中的微量元素含量或口腔不潔等有關(guān)。食管癌第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日食管癌臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為吞咽粗硬食物時有不同程度的梗噎感或異物感。中晚期食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。患者逐漸消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶??；若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日護(hù)理問題及護(hù)理措施第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日【護(hù)理問題1】營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期進(jìn)食困難及疾病惡性消耗有關(guān)【護(hù)理措施】1患者目前能經(jīng)口進(jìn)食，可根據(jù)患者的食欲，少量多餐，提供高熱量，高蛋白，營養(yǎng)豐富的軟食。2給予胃腸外營養(yǎng)支持3提供舒適干凈的進(jìn)餐環(huán)境，促進(jìn)患者的食欲。4化療期間給予適當(dāng)?shù)闹箛I治療，保持口腔衛(wèi)生清潔，做好口腔護(hù)理5定期監(jiān)測患者體重，白蛋白水平以便準(zhǔn)確了解營養(yǎng)狀況【護(hù)理評價】患者食欲較好，營養(yǎng)方面得到改善第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日【護(hù)理問題2】活動無耐力：與患者體質(zhì)消瘦，病程長，疾病的惡性消耗及放化療有關(guān)【護(hù)理措施】1.以患者能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，制定其活動計(jì)劃熱、然后逐漸增加活動量和活動時間。活動場地的地面應(yīng)干燥、沒有障礙物，活動時應(yīng)有專人陪護(hù)以保證患者的安全。

2、讓患者充分理解休息的必要性，尤其是在下床活動前或吃飯前，并將常用的物品放于病人容易取到的地方。

3、指導(dǎo)患者學(xué)會活動反應(yīng)的自我監(jiān)測，如活動中、活動后測血壓、脈搏、呼吸。

【護(hù)理評價】目前患者活動耐力增強(qiáng)第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日【護(hù)理問題3】有感染的危險：與術(shù)后長期放化療，免疫力下降有關(guān)【護(hù)理措施】1保持患者衛(wèi)生清潔，勤剪指甲，勤換衣物，經(jīng)常換洗床單，勤洗澡2提供預(yù)防性用藥，免疫治療，提高機(jī)體免疫力，預(yù)防感染3嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作4囑患者戒煙戒酒

【護(hù)理評價】患者目前無感染第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日【護(hù)理問題4】焦慮，恐懼：與病程長及長期治療加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)【護(hù)理措施】1、平時多與患者交談，耐心聽取其傾訴，并表示理解，還應(yīng)注意維護(hù)病人的自尊。

2、要經(jīng)常巡視患者，及時解決患者的需要，以取得患者的信賴，并為其提供一個安全、舒適的單獨(dú)環(huán)境，讓其發(fā)泄自己的情緒。【護(hù)理評價】患者焦慮感較前明顯減輕。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日【護(hù)理問題5】自我形象紊亂：與術(shù)后聲音嘶啞有關(guān)【護(hù)理措施】1.鼓勵患者多開口予身邊的人交流，幫助其樹立信心2.予以適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，囑其慢慢來，語速不要急于多快3.尊重患者，傾聽患者訴說時應(yīng)多予以耐心

【護(hù)理評價】目前患者能與周圍的人群較好的交流第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日【護(hù)理問題6】知識缺乏：患者及家屬缺乏術(shù)后有關(guān)疾病放化療知識【護(hù)理措施】1.向患者及家屬講解術(shù)后放化療的重要性，詳細(xì)講解化療后會出現(xiàn)的不良反應(yīng)及正確的處理方法2.告知患者及家屬化療時的注意事項(xiàng)，囑其化療期間多飲水

【護(hù)理評價】

目前患者基本了放化療的相關(guān)知識及不良反應(yīng)第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日【護(hù)理問題7】潛在并發(fā)癥：1窒息與術(shù)后食管腔變狹窄，進(jìn)食容易發(fā)生嗆咳誤吸有關(guān)2出血與術(shù)后長期放療出現(xiàn)骨髓抑制，導(dǎo)致血小板減少有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】1患者無窒息2患者無出血傾向【護(hù)理措施】

（1）告知患者進(jìn)食時應(yīng)細(xì)嚼慢咽，切勿狼吞虎咽，進(jìn)食后應(yīng)多飲水以沖洗食管

（2）血小板低時應(yīng)注意觀察病人有無出血傾向，應(yīng)囑病人少活動，協(xié)助作好生活護(hù)理，避免外傷

【護(hù)理評價】無并發(fā)癥發(fā)生

第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日?？浦R第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日相關(guān)藥物

（1）核糖核酸：免疫調(diào)節(jié)藥。適用于胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、軟組織肉瘤及其它癌癥的輔助治療，亦可用于其他免疫機(jī)能低下，靜脈注射或肌肉注射（2）重組人粒細(xì)胞刺激因子：適應(yīng)于1.癌癥化療等原因?qū)е轮行粤＜?xì)胞減少癥2.促進(jìn)骨髓移植后的中性粒細(xì)胞數(shù)升高。3.骨髓發(fā)育不良綜合癥；再生障礙性貧血等引起的中性粒細(xì)胞減少癥。多用于皮下注射。第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日相關(guān)藥物

(3)順鉑：本品屬細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性，可抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制過程，并損傷其細(xì)胞膜上結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用。臨床用于卵巢癌、前列腺癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌等實(shí)體腫瘤均能顯示療效。毒副作用大，可有骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)，腎臟毒性等不良反應(yīng)，靜脈注射或靜脈滴注每次20~30mg,或20mg/m2，溶于生理鹽水20~30ml中靜脈注射，或溶于5%葡萄糖注射液250~500ml中靜脈滴注，在第1天和第8天使用為1個周期，一般3~4周重復(fù)，可間斷用藥3~4個周期。。為減輕毒副作用，用藥期間應(yīng)多飲水；用藥前宜選用止吐藥，在用藥前、中、后均應(yīng)監(jiān)測血、尿及肝腎功能第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日相關(guān)藥物（4）多西他賽：又名多西紫杉醇。主要治療晚期乳腺癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌，對頭頸部癌、小細(xì)胞肺癌。靜脈滴注給藥，單藥劑量為75～100mg/m2，國內(nèi)用75mg/m2，聯(lián)合用藥使用60～75mg/m2，靜脈滴注1小時，每3周重復(fù)1次。10分鐘內(nèi)滴速宜在每分鐘20滴以內(nèi)，還應(yīng)密切注意生命體征，測血壓4次。此后還應(yīng)注意過敏反應(yīng)，骨髓抑制，心血管副反應(yīng)等。與順鉑聯(lián)合使用時，宜先用多西他賽后用順鉑，以免降低多西他賽的消除率；而與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用時，給藥順序與上述相反，宜先予蒽環(huán)類藥物后予多西他賽。

第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日相關(guān)藥物（5）地塞米松：地塞米松是糖皮質(zhì)類激素。具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抑制免疫、抗休克及增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)等藥理作用，故廣泛應(yīng)用于各科治療多種疾病，如自身免疫性疾病，過敏，炎癥，哮喘及皮膚科、眼科疾病。地塞米松磷酸鈉注射劑更是搶救垂危病人不可缺少的藥?？诜?日0．75～6mg，分2～4次服用。維持劑量1日0．5～0．75mg。肌注（地塞米松醋酸酯注射液），1次8～16mg，間隔2－3周1次。靜滴（地塞米松磷酸鈉注射液），每次2～20mg，或遵醫(yī)囑。長程使用可引起以下副作用：醫(yī)源性庫欣綜合征面容和體態(tài)、體重增加、下肢浮腫、易出血傾向、創(chuàng)口愈合不良、痤瘡、月經(jīng)紊亂、肱或股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)疏松及骨折（包括脊椎壓縮性骨折、長骨病理性骨折）、肌無力、肌萎縮、低血鉀綜合征、胃腸道刺激（惡心、嘔吐）、消化性潰瘍或穿孔第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日抗癌藥物的主要毒副反應(yīng)（一）（1）靜脈炎：是抗癌藥物對血管的直接刺激而引起的無菌性炎癥反應(yīng)，常分為紅熱型、栓塞型和壞死型三種。當(dāng)靜脈注入或輸入對血管內(nèi)膜刺激性大的抗癌藥時，出現(xiàn)發(fā)熱、腫脹、疼痛，可沿靜脈走向呈條索狀變硬，色素沉著、疼痛、血流受阻，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部劇痛，皮膚發(fā)黑壞死，重者深達(dá)肌層。護(hù)理：

①正確選擇血管：嚴(yán)格按血管選擇原則進(jìn)行操作，應(yīng)予外周靜脈條件好的血管進(jìn)行，長期化療者應(yīng)制定血管使用計(jì)劃。已發(fā)生者應(yīng)停止滴注，予50%MgSO4濕敷局部或涂百多邦軟膏或燒傷膏②掌握好藥物濃度：刺激性較強(qiáng)的抗癌藥物稀釋濃度不宜過高，最好采用中心靜脈輸入；兩種抗癌藥物之間使用等滲液體100-250ml徹底沖洗血管。第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日（2）局部組織壞死：許多抗癌藥物在靜脈給藥過程中可因各種原因滲漏到注射部位周圍的皮下組織，引起局部嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。表現(xiàn)為局部滲出區(qū)域的皮膚紅斑、腫脹、疼痛（燒灼樣)，嚴(yán)重者皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍

護(hù)理：①應(yīng)選擇前臂大血管進(jìn)行給藥，切忌在靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)處靜脈注藥，一旦出現(xiàn)藥物漏出血管外或病人出現(xiàn)局部疼痛或燒灼感等可疑滲漏癥狀時，均應(yīng)立即按以下原則處理：A：立即停止藥物注射，保留注射針頭于血管內(nèi)；B：盡量回抽殘留的藥物（回抽的血及液量以3-5ml為宜）C：注入相應(yīng)的解毒劑后拔針；D：局部用相應(yīng)解毒劑行環(huán)行封閉；E：局部冷敷或冰敷；F：抬高患肢；G：報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)作好記錄。②選擇外周靜脈有困難時，可行中心靜脈置管給藥。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日（二）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，便秘及腹瀉、腹痛等癥狀護(hù)理：①化療前作好健康宣教，消除或減少緊張情緒，分散注意力；②關(guān)心病人進(jìn)餐情況，予清淡、少油膩及消化飲食③準(zhǔn)確按醫(yī)囑給予止吐劑；④嘔吐頻繁者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，及時補(bǔ)液，注意水電解質(zhì)平衡，記錄出入量第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日（三）黏膜炎：許多抗癌藥可引起口腔、食道、胃腸道黏膜的炎癥，淺表糜爛、潰瘍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黏膜壞死、脫落、甚至腸穿孔，危及生命。護(hù)理：①化療前作好衛(wèi)生宣教，注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔、濕潤，每日飯前飯后用洗必泰漱口，預(yù)防口腔感染②已出現(xiàn)口腔潰瘍者，給予流質(zhì)或無刺激性飲食，有霉菌感染者可用5%NaHco3漱口，有厭氧菌感染用3%雙氧水漱口。③出現(xiàn)腹瀉者除作好對癥治療外，應(yīng)注意飲食護(hù)理，增加飲水，以防脫水發(fā)生。第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日（四）骨髓抑制：患者常有白細(xì)胞減少，血小板下降，每周查血象1~2次護(hù)理：①預(yù)防感染，作好衛(wèi)生宣教，注意清潔衛(wèi)生、無菌操作，并隨時注意體溫變化。②化療期間注意觀察病人血象變化，每周至少測定兩次，若WBC低于4.0×109/L或血小板低于80×10~9/L，應(yīng)暫?；?，給予升血藥，加強(qiáng)營養(yǎng)，減少探視，嚴(yán)密監(jiān)測體。③當(dāng)WBC低于1.0×10~9/L，并行保護(hù)性隔離，有條件者進(jìn)入層流無菌室。④血小板低時應(yīng)注意觀察病人有無出血傾向，應(yīng)囑病人少活動，協(xié)助作好生活護(hù)理，避免外傷。第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日（五）泌尿系統(tǒng)毒性：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿、少尿或無尿，甚至血漿尿素氮及肌酐增高而出現(xiàn)尿素癥。護(hù)理：①用藥期間，鼓勵病人多飲水，每日入量保持在5000ml以；②準(zhǔn)確記錄尿量，每日尿液應(yīng)在2000-3000以上；③指導(dǎo)病人按時服用堿性藥物，定時測量尿PH值第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日（六）心臟毒性：表現(xiàn)為心動過速偶發(fā)室早，ST段下降，心肌病，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。護(hù)理：①化療前了解病人有無心臟病史，病作好化療相關(guān)健康教育。②注意臥床休息。③飲食調(diào)節(jié)：給少鹽飲食。④嚴(yán)密觀察病人心率、脈率變化。同時注意有無氣緊、胸悶等癥狀,出現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日（七）肺毒性：表現(xiàn)為放射性肺炎及肺纖維化病人可出現(xiàn)干咳、胸疼、肺部啰音,重者出現(xiàn)呼吸困難。護(hù)理:①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，有肺功能不全，慢支炎病人禁用。②用藥期間嚴(yán)密觀察肺部癥狀和體征，一旦出現(xiàn)異常立即停藥。③必要時給予對癥治療，吸氧，皮質(zhì)類固醇及抗生素治療。第三十三頁，