內(nèi)分泌與代謝疾病的臨床用藥優(yōu)秀課件

內(nèi)分泌與代謝疾病的臨床用藥第一頁，共八十八頁，2022年，8月28日糖尿病流行情況（全球）WHO2001糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯。第二頁，共八十八頁，2022年，8月28日中國糖尿病患病率逐年增長中國糖尿病防治指南中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果(患病率)患病率（%）第三頁，共八十八頁，2022年，8月28日糖尿病的臨床用藥第四頁，共八十八頁，2022年，8月28日災(zāi)難！每10秒就有1個人死于糖尿病，同時在這10秒內(nèi)就有2個人患糖尿病。

第五頁，共八十八頁，2022年，8月28日關(guān)注糖尿病第六頁，共八十八頁，2022年，8月28日糖尿病Diabetesmellitus,DM臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)分型治療第七頁，共八十八頁，2022年，8月28日糖尿病(diabetesmellitus)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪以及水和電解質(zhì)代謝的紊亂。定義第八頁，共八十八頁，2022年，8月28日那些線索？第九頁，共八十八頁，2022年，8月28日糖尿病的臨床表現(xiàn)三多一少多尿、多飲、多食體重減輕、乏力第十頁，共八十八頁，2022年，8月28日問題

尿糖陽性一定是糖尿病嗎？第十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日1.糖尿病典型癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致診斷標(biāo)準(zhǔn)-1997ADA/1999WHO

第十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日1.葡萄糖耐量異常（IGT)ImpairedglucosetoleranceFPG≥6.1mmol/L＆＜7mmol/L2hPG≥7.8mmol/L＆＜11.1mmol/L2.空腹血糖異常(IFG)ImpairedfastingglucoseFPG≥6.1mmol/L＆＜7mmol/L診斷標(biāo)準(zhǔn)-1997ADA/1999WHO

第十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日I型糖尿?。═1DM）Ⅱ型糖尿病（T2DM）特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病分型-1997ADA/1999WHO

第十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日Ⅰ型糖尿病（IDDM，胰島素依賴型）：胰島β細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對缺乏。必須用胰島素治療。特點：青少年多發(fā)起病急，癥狀明顯消瘦酮癥傾向空腹或餐后C-肽水平下降免疫指標(biāo)陽性

第十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日

Ⅱ型糖尿?。∟IDDM）：由于胰島素的抵抗,也就是胰島素的外周組織代謝效應(yīng)下降,同時伴有胰島β細(xì)胞分泌缺陷所造成的。多數(shù)經(jīng)嚴(yán)格控制飲食或用口服降血糖藥。成年人多發(fā)起病緩慢，癥狀不明顯肥胖或超重易發(fā)生非酮癥高滲綜合癥C-肽水平正?；蛏哌z傳傾向特點：第十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日特殊類型糖尿病

1.β細(xì)胞功能遺傳性缺陷

2.胰島素作用遺傳性缺陷胰島素敏感性降低與受體缺陷有關(guān)。

3.胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引起的高血糖狀態(tài)。

4.內(nèi)分泌疾病如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼發(fā)性糖尿病。

5.藥物或化學(xué)品所致

6.感染

7.免疫介導(dǎo)

8.其他第十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日妊娠期糖尿?。℅DM）指妊娠期過程中初次發(fā)現(xiàn)的IGT或糖尿病

，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的24-28周進(jìn)行OGTT試驗，符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為妊娠糖尿病。在妊娠結(jié)束后6周按血糖水平再評估。

糖尿病空腹血糖過高（IFG）糖耐量減低（IGT）正常血糖第十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日Ⅱ

型糖尿病自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖

發(fā)生

診斷

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖第十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖

糖尿病診斷

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖NTGIGT/IFGⅡ

型糖尿病自然病程第二十頁，共八十八頁，2022年，8月28日AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖

糖尿病診斷

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖NTGIGT/IFGDMⅡ

型糖尿病自然病程第二十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖

糖尿病診斷

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖NTGIGT/IFG

DMENDstageⅡ

型糖尿病自然病程第二十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日問題

糖尿病對機(jī)體能造成哪些損害？第二十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日糖尿病危害80%DM死于心腦血管并發(fā)癥合并高血壓：31.9%合并心血管：15.9%合并腦血管：12.2%合并眼病：34.3%最終發(fā)展為失明合并腎?。?3.6%最終發(fā)展為尿毒癥第二十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日典型癥狀

疑診線索危險因素FPG/2h-PGFPG＜6.12h-PG＜7.8正常血糖

FPG≥7.02h-PG≥11.1糖尿病高于正常值又低于診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT糖耐量異常分型并發(fā)癥診斷程序第二十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日

糖尿病的治療目標(biāo)：近期目標(biāo)：控制血糖，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥；遠(yuǎn)期目標(biāo)：控制血糖，預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

第二十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日糖尿病的綜合治療IDF糖尿病教育飲食治療運動治療藥物治療自我監(jiān)測血糖五大要素替代三駕馬車

第二十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日糖尿病教育飲食治療運動療法藥物治療血糖監(jiān)測第二十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日

糖尿病的藥物治療胰島素治療

口服降糖藥

第二十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日胰島素Insulin治療糖尿病最有效的藥物挽救了千百萬糖尿病患者的生命第三十頁，共八十八頁，2022年，8月28日什么是胰島素？胰島素是人體胰腺β細(xì)胞分泌的體內(nèi)唯一能降低血糖的物質(zhì)。分子量為56kD的酸性蛋白質(zhì)、由兩條多肽鏈組成(A鏈21個aa、B鏈30個aa)，其間通過兩個二硫鍵以共價相聯(lián)。第三十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日Insulin1923第三十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日1965年，我國首先合成了具有高度生物活性的胰島素，實現(xiàn)人類歷史上第一次人工合成生命物質(zhì)的創(chuàng)舉。第三十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日第三十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日1.對代謝的影響：1)糖代謝：

血糖

葡萄糖無氧酵解和有氧氧化，糖原合成

血糖去路糖原分解和糖異生血糖來源2)脂肪代謝：促進(jìn)合成,抑制分解游離脂肪酸和酮體生成減少。3)蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)的合成，與生長激素有協(xié)同作用。4)鉀離子轉(zhuǎn)運:激活Na+-K+-ATP酶,促K+內(nèi)流,增高細(xì)胞內(nèi)K+濃度。藥理作用胰島素

Insulin重點第三十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日胰島素

Insulin藥理作用2.促生長作用：與生長激素有協(xié)同作用。胰島素缺乏時蛋白質(zhì)合成障礙，機(jī)體的生長發(fā)育明顯受損。并影響創(chuàng)傷的再生與愈合，控制不佳的糖尿病患者甚至小的創(chuàng)傷也難以愈合。

重點第三十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日PP細(xì)胞膜胰島素ATPADP蛋白質(zhì)磷酸化蛋白質(zhì)ATPADP蛋白質(zhì)磷酸化蛋白質(zhì)PP-S-S--S-S--S-S--S-S-αββα胰島素受體的結(jié)構(gòu)作用機(jī)制TPKTPK第三十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日體內(nèi)過程易被消化酶破壞，口服無效代謝快，t1/29-10分鐘，作用持續(xù)數(shù)小時。肝、腎滅活：

第三十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日如何使用胰島素？第三十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日胰島素的注射部位是哪里？推薦部位：腹部第四十頁，共八十八頁，2022年，8月28日持續(xù)皮下胰島素輸注法(CSII)目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式適應(yīng)癥基本同胰島素第四十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日胰島素泵第四十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日吸入式胰島素

非侵入性自我給藥方式改善患者治療的順應(yīng)性第四十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日所有的糖尿病病人都要用胰島素治療嗎？臨床應(yīng)用第四十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日哪些糖尿病病人適合用胰島素？①1型糖尿病，必須持續(xù)接受外源性胰島素②2型糖尿病，經(jīng)飲食控制及口服降血糖藥未能控制者；③急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等④合并嚴(yán)重感染：外傷、手術(shù)、心肌梗死、腦血管意外等第四十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日⑤合并慢性嚴(yán)重并發(fā)癥：如糖尿病腎病、足壞疽或糖尿病視網(wǎng)膜病變⑥妊娠及哺乳期⑦胰腺切除的繼發(fā)性糖尿病第四十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日第四十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日第四十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日第四十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日第五十頁，共八十八頁，2022年，8月28日第五十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日第五十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日第五十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日第五十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日第五十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日第五十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日第五十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日第五十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日第五十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日第七十頁，共八十八頁，2022年，8月28日第七十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日理想的口服藥物減少胰島素抵抗改善β細(xì)胞功能

良好持久的血糖控制減少微血管和大血管并發(fā)癥可靈活用于單藥治療聯(lián)合治療良好的安全性減緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程第七十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日糖尿病的治療藥物動物胰島素雙胍類純化胰島素人胰島素和半合成胰島素磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲醋磺己脲格列本脲格列吡嗪格列美脲LisproGlargineAspartα-糖苷酶抑制劑阿卡波唐米格列醇噻唑烷二酮類羅格列酮匹格列酮胰高血糖素樣肽1（GLP1）氯茴苯酸類（苯甲酸衍生物）瑞格列奈那格列奈二甲雙胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s第七十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物非磺脲類藥物：瑞格列奈那格列奈雙胍類藥物胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類葡萄糖苷酶抑制劑第七十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日降血糖藥物按作用機(jī)制分類促進(jìn)胰島素分泌/釋放劑磺脲類餐時血糖調(diào)節(jié)劑-格列奈類皆作用于KATP鉀通道，促使β細(xì)胞ATP敏感的鉀離子通道關(guān)閉，是刺激胰腺β細(xì)胞釋放胰島素的主要機(jī)制；不合用2種磺脲類、2種格列奈類或磺脲類﹢格列奈類，如合用并不能提高療效，反失去每一品種的特點。第七十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日1955—1966年第一代磺脲降糖藥（甲磺丁脲、氯磺丙脲）1960年代以后第二代磺脲降糖藥（格列吡嗪、格列本脲、格列齊特）1990年代新的劑型（控釋片）

新的藥物（格列美脲）第七十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日國內(nèi)常用的各種磺脲藥物的藥理特點藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)達(dá)峰時間(hr)半衰期(hr)作用時間(hr)代謝/排泄氯磺丙脲100-50012-73660腎甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/腎格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/腎格列吡嗪控釋片5-2016-12724肝/腎格列喹酮15-1801-3

1-28肝格列齊特40-3201-2

10-1210-24肝/腎格列美脲1-815-916-24肝/腎氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮格列齊特藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)最強(qiáng)作用時間(hr)半衰期(hr)作用時間代謝/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-31-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24腎肝肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝(hr)5第七十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日磺脲類藥物作用于β細(xì)胞的分子機(jī)制

與磺脲類藥物受體結(jié)合阻斷K+外流細(xì)胞膜去極化電壓敏感性Ca++通道開放細(xì)胞內(nèi)Ca++濃度增加刺激胰島素分泌123456磺脲類藥物受體葡萄糖氨基酸細(xì)胞膜去極化代謝胰島素分泌第七十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日

近年研究發(fā)現(xiàn)，在人體內(nèi)磺脲藥物可使外周葡萄糖利用10%-52%（平均29%）。不同磺脲藥物可能具有程度不同的內(nèi)在擬胰島素作用，格列美脲具有較強(qiáng)的此類作用。胰外作用機(jī)制第七十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日胰島素增敏劑（TZDs）格列酮類雙胍類作用機(jī)制及重點有別雙胍類：主要抑制肝糖異生及肝糖輸出格列酮類：主要提高胰島素對肌肉、脂肪組織的敏感性此兩類藥聯(lián)合應(yīng)用明顯強(qiáng)于單用其中一種降血糖藥物按作用機(jī)制分類第八十頁，共八十八頁，2022年，8月28日抑制腸道葡萄糖吸收的藥物

α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖√抑制抑制小腸黏膜刷狀緣的α葡萄糖苷酶，延緩單糖吸收√減輕餐后高血糖、高甘油三酯血癥√減少餐后胰島素分泌：節(jié)省胰島素/減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷√單獨應(yīng)用或聯(lián)合用藥可保持降糖作用長達(dá)5年√單獨應(yīng)用不引起低血糖√不增加體重，反可降低體重降血糖藥物按作用機(jī)制分類第八十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日研究中的新降糖藥

GLP-1類似物DDP-IV抑制劑