新一輪等級醫(yī)院評審迎評策略及創(chuàng)建程序

新一輪等級醫(yī)院評審迎評策略及創(chuàng)建程序2015年10月提綱一、我國醫(yī)院評審的歷程

二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計三、新一輪等級醫(yī)院評審方法解讀四、評審周期及形式

五、評審結(jié)論的表達(dá)及不合格對醫(yī)院的影響六、等級醫(yī)院創(chuàng)建程序一、我國醫(yī)院評審的歷程第一周期：1989～1998年

成績：完成了醫(yī)院的分級分類（三級九等）促進(jìn)了衛(wèi)生資源的合理配置構(gòu)架起我國三級醫(yī)療服務(wù)體系在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)問題：重硬件輕內(nèi)涵——盲目攀比評審方法的不足——整臺賬、改病歷等質(zhì)量與安全出現(xiàn)嚴(yán)重滑坡

1998年衛(wèi)生部下達(dá)了暫停評審的通知一、我國醫(yī)院評審的歷程過渡時期：2005～2010年

衛(wèi)生部組織了醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、平安醫(yī)院等活動成績：在改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量上取得了一定的效果問題：對醫(yī)院管理來說效果不佳，不能建立一種系統(tǒng)的長效機(jī)制一、我國醫(yī)院評審的歷程第二周期：2011年～

衛(wèi)生部啟動了第二周期醫(yī)院評審工作

相繼頒布了：《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知》《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》等二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計

標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)（JCI）；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)。二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于所有二、三級綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限

制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)

院自行決定即可開展的項(xiàng)目。如：高壓氧倉、放療科等二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73（69）節(jié)378（357）條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第1-6章共67（63）節(jié)342（321）條636（583）款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二、三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審。636（583）款標(biāo)準(zhǔn)中，“C”要達(dá)到580（525）個，其中“B”要達(dá)到386（350）個，“A”要達(dá)129（116）個,共計要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)為1095（991）個條款方為合格（達(dá)標(biāo)）按達(dá)標(biāo)的點(diǎn)共要做到4055（3950）個。二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計結(jié)果表達(dá)Ａ-優(yōu)秀國際先進(jìn)要求，有持續(xù)改進(jìn)的效果Ｂ-良好國內(nèi)先進(jìn)要求，有監(jiān)管的效果Ｃ-合格國家的基本要求，有機(jī)制且能有效執(zhí)行，要90-100％達(dá)到Ｄ-不合格低于國家標(biāo)準(zhǔn)；僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行Ｅ-不適用是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目二、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計條款設(shè)計解讀如：4.8.1.1.2即：章、節(jié)、條、款、點(diǎn)每“款”均包含A、B、C三級指標(biāo)（達(dá)標(biāo)指標(biāo)），每級指標(biāo)可有1～10項(xiàng)不等的評價要點(diǎn)

具體評價時按“款”即每套ABC標(biāo)準(zhǔn)作為一個評價單位每“款”得不到C的即評價為“D”--不合格，不得分。二、、新新一一輪輪等等級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)類類別別及及設(shè)設(shè)計計4.16.1.1.1第二二位位數(shù)數(shù)字字代代表表本本章章中中的的第第幾幾““節(jié)節(jié)””第一一位位數(shù)數(shù)字字代代表表屬屬于于標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)中中的的哪哪一一““章章””第三三位位數(shù)數(shù)字字代代表表本本節(jié)節(jié)中中的的第第幾幾““條條””第四四、、第第五五位位數(shù)數(shù)字字代代表表本本節(jié)節(jié)的的第第幾幾““款款””每一一款款分分C、B、A三級級指指標(biāo)標(biāo)，，每每一一級級指指標(biāo)標(biāo)包包含含1～10個不不等等的的““點(diǎn)點(diǎn)””。。指標(biāo)標(biāo)層層次次解解釋釋三、、新新一一輪輪等等級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審方方法法解解讀讀1、新新一一輪輪等等級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審方方法法2、新新一一輪輪等等級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審條條款款設(shè)設(shè)計計解解讀讀3、現(xiàn)現(xiàn)場場評評審審方方式式方方法法解解讀讀三、、新新一一輪輪等等級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審方方法法解解讀讀1、新一一輪輪等等級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審方方法法周期期性性評評審審：：衛(wèi)生生行行政政部部門門在在評評審審期期滿滿時時對對醫(yī)醫(yī)院院進(jìn)進(jìn)行行的的綜綜合合評評審審，，四四年年為為1個周周期期。。不定定期期重重點(diǎn)點(diǎn)檢檢查查：：衛(wèi)生生行行政政部部門門在在評評審審周周期期內(nèi)內(nèi)適適時時對對醫(yī)醫(yī)院院進(jìn)進(jìn)行行的的檢檢查查和和抽抽查查。。三、、新新一一輪輪等等級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審方方法法解解讀讀周期期性性評評審審⑴書面面評評價價⑵醫(yī)療療信信息息統(tǒng)統(tǒng)計計評評價價⑶現(xiàn)場場評評價價⑷社會會評評價價三、新新一一輪輪等等級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審方方法法解解讀讀⑴、書書面面評評價價評審審申申請請材材料料：：主主要要包包括括醫(yī)醫(yī)院院自自評評報報告告、、申申請請書書、、匯匯報報材材料料、、統(tǒng)統(tǒng)計計信信息息等等。。地市級級衛(wèi)生生行政政部門門的專專項(xiàng)檢檢查情情況等等，如如抗生生素、、血透透等專專項(xiàng)檢檢查。。⑵、醫(yī)療療信息息統(tǒng)計計評價價醫(yī)療信信息統(tǒng)統(tǒng)計與與衛(wèi)生生主管管部門門對接接，可可以了了解和和評價價一個個醫(yī)院院的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、、技術(shù)術(shù)水平平、工工作效效率。。三、新新一輪輪等級級醫(yī)院院評審審方法法解讀讀⑶、現(xiàn)場場評價價現(xiàn)場評評價是是醫(yī)院院評審審中的的重要要內(nèi)容容，也也是評評價標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是是否在在醫(yī)院院管理理中落落實(shí)到到位的的具體體體現(xiàn)現(xiàn)，是是評審審整體體設(shè)計計中的的關(guān)鍵鍵部分分，往往往這這一部部分實(shí)實(shí)施的的好壞壞，對對評審審結(jié)論論至關(guān)關(guān)重要要?，F(xiàn)現(xiàn)場評評價標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)即即衛(wèi)計計委二二（三三）級級醫(yī)院院評審審細(xì)則則。⑷、社會會評價價地方政政府開開展的的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)行風(fēng)風(fēng)評議議結(jié)果果；衛(wèi)生行行政部部門開開展或或者委委托第第三方方社會會調(diào)查查機(jī)構(gòu)構(gòu)開展展的患患者滿滿意度度調(diào)查查結(jié)果果；社社會評評價是是現(xiàn)代代醫(yī)院院管理理內(nèi)涵涵建設(shè)設(shè)的一一項(xiàng)重重要內(nèi)內(nèi)容，，通過過開展展各種種形式式的社社會評評價，，使醫(yī)醫(yī)院通通過提提高病病人和和員工工的滿滿意度度。三、新一輪輪等級醫(yī)院院評審方法法解讀2、新一輪等等級醫(yī)院評評審條款設(shè)設(shè)計解讀①評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方方式A----優(yōu)秀，有持持續(xù)改進(jìn)，，成效良好好。B----良好，有監(jiān)監(jiān)管有結(jié)果果。C----合格，有機(jī)機(jī)制且能有有效執(zhí)行。。D----不合格，僅僅有制度或或規(guī)章或流流程，未執(zhí)執(zhí)行E----不適用，是是指衛(wèi)生行行政部門未未批準(zhǔn)、未未開展的項(xiàng)目。如：：二十一、醫(yī)醫(yī)用氧艙管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（可可選）---E4．14．2．8根據(jù)臨床需需要開展的的腸外營養(yǎng)養(yǎng)液和危害藥物等靜靜脈用藥調(diào)調(diào)配應(yīng)符合合規(guī)定。---E三、新一輪輪等級醫(yī)院院評審方法法解讀3、現(xiàn)場評審審方式方法法解讀重點(diǎn)解讀現(xiàn)現(xiàn)場評審，，現(xiàn)場評價價占總體評評價的70%,現(xiàn)場評審能能夠通過，，醫(yī)院的等等級就可以以確定新一輪等級級醫(yī)院現(xiàn)場場評審方法法⑴、文檔審查查⑵、引入追蹤蹤方法學(xué)進(jìn)進(jìn)行評價⑶、遵循PDCA循環(huán)原理，，將每一款款標(biāo)準(zhǔn)分成成“C”、“B”、“A”三個層次來來體現(xiàn)，逐逐步遞增，，“C”是最基本要要求，“B”是各項(xiàng)工作作要有監(jiān)管管，“A”是持續(xù)改進(jìn)進(jìn)要有成效效。三、新一輪等等級醫(yī)院評評審方法解解讀⑴、文檔審查文檔審查是是看規(guī)范化化的程度，，即理論指指導(dǎo)實(shí)踐也也是反映一一個醫(yī)院的的水平和檔檔次，因?yàn)闉闃?biāo)準(zhǔn)化了了才能談得得上規(guī)范化化；再通過過運(yùn)行情況況來評價，，制定的制制度執(zhí)行了了沒有？做做的工作有有制度規(guī)定定嗎？⑵、引入追蹤方方法學(xué)進(jìn)行行評價定義：追蹤蹤方法學(xué)是是近年來國國際醫(yī)院評評價中出現(xiàn)現(xiàn)的一種體體現(xiàn)以病人人為中心的的評價方法法，2004年由美國聯(lián)聯(lián)合評審委委員會（JCI）引入的一一種新的評評審方式，，2006年正式成為為JCI的評審方法法。在JCI評審中廣泛泛應(yīng)用，并并取得了很很好的效果果。三、新一輪輪等級醫(yī)院院評審方法法解讀追蹤方法學(xué)學(xué)概念：追蹤方法學(xué)學(xué)是一種關(guān)關(guān)于過程管管理的方法法學(xué)，基本本步驟包括括：1、評審評價價者以面談?wù)勔约安殚嗛單募绞绞搅私忉t(yī)院院是否開展展及如何進(jìn)進(jìn)行風(fēng)險管管理。2、以病人個個案和個案案追蹤方式式，實(shí)地訪訪查一線人人員及醫(yī)院院各部門工工作的運(yùn)行行情況。三、新一輪輪等級醫(yī)院院評審方法法解讀個案追蹤：：通過對一一個病人服服務(wù)全過程程，將涉及及的各專業(yè)業(yè)和科室整整體服務(wù)的的連貫性，，注重制度度與流程執(zhí)執(zhí)行力的評評審。以病病人個體和和個案追蹤蹤方式實(shí)地地查訪一線線工作人員員以及醫(yī)院院各部門的的執(zhí)行狀況況如：知情情同意、患患者參與醫(yī)醫(yī)療安全。。系統(tǒng)追蹤：：選擇醫(yī)療療機(jī)構(gòu)中風(fēng)風(fēng)險較高的的流程或項(xiàng)項(xiàng)目進(jìn)行。。以面談及及查閱文件件方式看是是否開展和和如何進(jìn)行行系統(tǒng)和風(fēng)風(fēng)險管理（（如藥物管管理系統(tǒng)、、感控、醫(yī)醫(yī)療安全、、應(yīng)急管理理、設(shè)備維維修、耗材材管理系統(tǒng)統(tǒng)的。三、新一輪輪等級醫(yī)院院評審方法法解讀個案追蹤三、新一輪輪等級醫(yī)院院評審方法法解讀系統(tǒng)追蹤：：如：藥物管管理系統(tǒng)追追蹤評價1、藥物的組組織管理------藥事管理委委員會，人人員構(gòu)成，，每年≥2次的會議記記錄。2、藥品品種種選擇與采采購------藥品遴選制制度、辦法法、程序，，一年的工工作記錄。。3、藥品的儲儲存與管理理------儲存、防火火、防盜、、防水等措措施；特殊殊藥品的儲儲存與管理理。三、新一輪輪等級醫(yī)院院評審方法法解讀4、醫(yī)囑與處處方的審核核------符合、《處方點(diǎn)評管管理規(guī)定》。5、制劑、處處方調(diào)配等等靜脈藥物物集中配制制------符合《醫(yī)院制劑許許可管理》。6、處方給藥藥、用藥醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行------給藥時確認(rèn)認(rèn)患者，使使用至少兩兩項(xiàng)識別標(biāo)標(biāo)志，門診診發(fā)藥、住住院患者給給藥管理。。7、監(jiān)測藥物物安全------藥品不良反反應(yīng)管理制制度，臨床床藥學(xué)監(jiān)管管等。三、新一輪等等級醫(yī)院評評審方法解解讀以訪談及查查閱文件方方式看是否否開展和如如何進(jìn)行系系統(tǒng)和風(fēng)險險管理①院長訪談?wù)勧t(yī)療質(zhì)量和和患者安全全管理持續(xù)續(xù)改進(jìn)管理與績效效②科主任、、主管醫(yī)師師、護(hù)士醫(yī)療質(zhì)量和和患者安全全管理持續(xù)續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管管理藥事和藥物物臨床應(yīng)用用追蹤檢查法法的具體實(shí)實(shí)施——系統(tǒng)追蹤三、新一輪等等級醫(yī)院評評審方法解解讀以病人個體體和個案追追蹤方式實(shí)實(shí)地查訪一一線工作人人員以及醫(yī)醫(yī)院各部門門的執(zhí)行狀狀況如：知知情同意、、患者參與與醫(yī)療安全全抽住院患者者、特定病病種查診治治流程（含含各類制度度的執(zhí)行情情況，如:單病種管理理、危急值值報告流程程、知情告告知、涉及及手術(shù)的相相關(guān)檢查、、流程等追蹤檢查法法的具體實(shí)實(shí)施——個案追蹤蹤（科主主任、主主管醫(yī)師師、護(hù)士士長、護(hù)護(hù)士）通過訪談?wù)?、追蹤蹤評價醫(yī)醫(yī)院對評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與要點(diǎn)點(diǎn)的遵從從程度（（即評價價醫(yī)院對對規(guī)章、、制度、、流程、、診療常常規(guī)與操操作規(guī)程程的執(zhí)行行力）三、新一輪輪等級醫(yī)醫(yī)院評審審方法解解讀⑶、質(zhì)量管理理遵循PDCA循環(huán)、持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)、螺旋旋上升的的管理要要求：凡事都應(yīng)應(yīng)有制度度、流程程、培訓(xùn)訓(xùn)、執(zhí)行行、檢查查、反饋饋、整改改、整改改成效四、評審審周期及及形式四年為一一個評審審周期醫(yī)院評審審包括2種形式：：周期性評評審(占總評審審分值的的70%):書面評價價、醫(yī)療療信息、、現(xiàn)場評評價、社社會評價價不定期重重點(diǎn)檢查查(占總評審審分值的的30%)專項(xiàng)檢查查如：抗抗生素、、優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理、血血透、院院感等五、評審結(jié)論論的表達(dá)達(dá)及不合合格對醫(yī)醫(yī)院的影影響表述方式式標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)條條款的性性質(zhì)結(jié)果果Ａ-優(yōu)秀國國際際先進(jìn)要要求，有有持續(xù)改改進(jìn)的效效果Ｂ-良好國國內(nèi)先先進(jìn)要求求，有監(jiān)監(jiān)管的效效果Ｃ-合格國國家家的基本本要求，，有機(jī)制制且能有有效執(zhí)行行，要90·100％達(dá)到Ｄ-不合格低低于國國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)；僅有有制度或或規(guī)章或或流程，，未執(zhí)行Ｅ-不適用是是指衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門根根據(jù)醫(yī)院院功能任任務(wù)未批批準(zhǔn)的項(xiàng)目目評審條款款結(jié)果判判定方法法五、評審審結(jié)論的的表達(dá)及及不合格格對醫(yī)院院的影響響二（三））級醫(yī)院院評審等等級結(jié)果果：項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48（33）項(xiàng)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%48（33）項(xiàng)帶“★”的為“核心條款款”核心條款款是為保保證醫(yī)院院的醫(yī)療療質(zhì)量與與患者安安全，是是最基本本、最常常用、必必須做好好的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)條款章節(jié)條款核心條款（★）三級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院二級醫(yī)院第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)院功能任務(wù)）663127332943第二章醫(yī)院服務(wù)883337384853第三章患者安全10102525262646第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27231631413793222713第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)553031535321第六章醫(yī)院管理1111606010710567合

計67633423216365834833五、評審審結(jié)論的的表達(dá)及及不合格格對醫(yī)院院的影響響五、評審結(jié)論論的表達(dá)達(dá)及不合合格對醫(yī)醫(yī)院的影影響636（583）款標(biāo)準(zhǔn)中，，“C”要達(dá)到580（525）個，其中““B”要達(dá)到386（350）個，“A”要達(dá)129（116）個,共計要達(dá)到的的標(biāo)準(zhǔn)為1095（991）個條款方為為合格（達(dá)標(biāo)標(biāo)）按達(dá)標(biāo)的點(diǎn)共共要做到4055（3950）個。核心條款48（33）款中，“C”要達(dá)到100%即48（33）個，其中““B”要達(dá)到70%即34（23）個，“A”要達(dá)到20%即10（7）個,核心條款共計計要有達(dá)到的的標(biāo)準(zhǔn)為92（63）個。核心條條款具有“一一票否決”的的特性。五、評審結(jié)論的表表達(dá)及不合格格對醫(yī)院的影影響衛(wèi)生行政部門門應(yīng)當(dāng)對評審審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整整改通知書，，給予3-6個月的整改期期。再次評審審結(jié)論分為乙乙等或者不合合格。再次評審不合合格的醫(yī)院，，由衛(wèi)生行政政部門根據(jù)評評審具體情況況，適當(dāng)調(diào)低低或撤銷醫(yī)院院級別；有違違法違規(guī)行為為的，依法進(jìn)進(jìn)行相應(yīng)處理理。六、等級醫(yī)院院創(chuàng)建程序醫(yī)院評審是對對醫(yī)院管理、、組織、質(zhì)量量、安全等工工作的全面審審核評價。醫(yī)醫(yī)院在準(zhǔn)備評評審、接受評評審過程中，，應(yīng)該怎么做做都很關(guān)心，，這包括如何何做好策劃、、如何做好計計劃、如何有有步驟的實(shí)施施、什么時候候達(dá)標(biāo)、什么么時候申報、、什么時候評評審等都要有有一個總體的的策劃與設(shè)計計六、等級醫(yī)院院創(chuàng)建程序1、成立組織機(jī)機(jī)構(gòu)2、基線調(diào)查3、組織動員4、完善各專業(yè)業(yè)委員會5、整章建制6、制定培訓(xùn)計計劃7、資料建檔培培訓(xùn)及貫徹落落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)8、自評與外院院模擬評價9、申報評審10、迎評準(zhǔn)備六、等等級醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)創(chuàng)建程程序1、成立立組織織機(jī)構(gòu)構(gòu)成立醫(yī)醫(yī)院評評審領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小小組，，院長長為組組長第第一責(zé)責(zé)任人人，明明確分分工、、責(zé)任任到人人，可可根據(jù)據(jù)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)分工工分解解指標(biāo)標(biāo)成立立等等級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審辦辦公公室室，，配配備備專專職職工工作作人人員員，，確確定定工工作作職職責(zé)責(zé)六、、等等級級醫(yī)醫(yī)院院創(chuàng)創(chuàng)建建程程序序2、基線調(diào)查查對照《評審細(xì)則》對各科室的的工作現(xiàn)狀狀進(jìn)行了全全面摸底自自查，進(jìn)行行全面自我我評估，找找出差距，，為創(chuàng)建工工作提供科科學(xué)依據(jù)等級辦要詳詳細(xì)分析與與總結(jié)基線線調(diào)查結(jié)果果，向創(chuàng)建建工作領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組及醫(yī)醫(yī)院中層干干部進(jìn)行反反饋，當(dāng)時時我院基線線調(diào)查總的的達(dá)標(biāo)率僅僅為23.2%桂醫(yī)附院基基線調(diào)查結(jié)結(jié)果桂醫(yī)附院基基線調(diào)查結(jié)結(jié)果六、等級醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建程程序3、組織動員員制定工作方方案，管理理始于計劃劃組織動員（（啟動大會會）是醫(yī)院院評審工作作的第一步步，是標(biāo)志志著醫(yī)院評評審工作的的全面啟動動，明確工工作計劃及及正式評審審時間4、完完善善各各專專業(yè)業(yè)委委員員會會成立立醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全管管理理委委員員會會，，院院長長為為主主任任委委員員，，還還有有醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全管管理理委委員員會會、、護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全管管理理委委員員會會、、藥藥事事管管理理委委員員會會、、輸輸血血委委員員會會、、感感染染管管理理委委員員會會、、病病案案管管理理委委員員會會、、倫倫理理委委員員會會等等六、、等等級級醫(yī)醫(yī)院院創(chuàng)創(chuàng)建建程程序序5、整整章章建建制制按照照二二（（三三））級級醫(yī)醫(yī)院院標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)要要求求，，完完善善醫(yī)醫(yī)院院各各項(xiàng)項(xiàng)規(guī)規(guī)章章制制度度、、崗崗位位職職責(zé)責(zé)、、工工作作流流程程、、各各類類預(yù)預(yù)案案等等分解規(guī)章制度度、崗位職責(zé)責(zé)、工作流程程、各類預(yù)案案，結(jié)合醫(yī)院院具體情況進(jìn)進(jìn)行制定迎評前還需制制定各類“應(yīng)應(yīng)知應(yīng)會手冊冊”共7章節(jié)，涵蓋各類制度426項(xiàng)共10章節(jié)，涵蓋各級各類人員崗位職責(zé)298個立足本職、全全面梳理、充充分討論、制制定和修訂各各類制度、職職責(zé)、流程、、預(yù)案、應(yīng)知知應(yīng)會、專家家訪談及問答答匯編1700余項(xiàng)共26章節(jié)，涵蓋行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理工作流程417個歸納整理各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案78個歸納整理員工知曉及專家訪談問答六、等級醫(yī)院院創(chuàng)建程序制度匯編職責(zé)匯編流程圖匯編預(yù)案匯編應(yīng)知應(yīng)會手冊冊六、等級醫(yī)院院創(chuàng)建程序6、制定培訓(xùn)計劃劃制定院內(nèi)培訓(xùn)訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃，，可制定分層層面進(jìn)行包括括標(biāo)準(zhǔn)、制度度、管理等方方面的培訓(xùn)院外專家培訓(xùn)訓(xùn)，可邀請醫(yī)醫(yī)院評審專家家對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)進(jìn)行培訓(xùn)六、等級醫(yī)院院創(chuàng)建程序7、資料建檔培培訓(xùn)及貫徹落落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)建立等級醫(yī)院院評審聯(lián)絡(luò)員員機(jī)制，各行行政、后勤、、臨床、醫(yī)技技科室確定1名等級醫(yī)院評評審聯(lián)絡(luò)員專專門負(fù)責(zé)等級級醫(yī)院評審的的創(chuàng)建工作等級辦資料建建檔要進(jìn)行培培訓(xùn)，盡量做做到規(guī)范化，，建檔培訓(xùn)后后各科室開始始建檔落實(shí)部部門標(biāo)準(zhǔn)定期召開協(xié)調(diào)調(diào)會，可由院院領(lǐng)導(dǎo)支主持持協(xié)調(diào)解決評評審創(chuàng)建過程程中的相關(guān)問問題，協(xié)調(diào)解解決評審創(chuàng)建建過程中的相相關(guān)問題六、等級醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建程程序8、自評與外外院模擬評評價相結(jié)合合做好自評與與外院模擬擬評價的計計劃安排分時段進(jìn)行行自評與外外院模擬評評價，每次次評價結(jié)束束，都要進(jìn)進(jìn)行總結(jié)、、分析、反反饋及提出出整改措施施，并要確確定整改完完成時間力求每一次次評價都能能使等級醫(yī)醫(yī)院評審工工作上一個個臺階最后一次的的自評應(yīng)該該達(dá)到醫(yī)院院的預(yù)期值值達(dá)標(biāo)率的計計算方法醫(yī)院創(chuàng)建達(dá)達(dá)標(biāo)（三甲甲）要確定定本醫(yī)院的的目標(biāo)值，，如達(dá)標(biāo)率率為100%,醫(yī)院目標(biāo)值值要超過20%左右,也就是C、B、A都要在達(dá)標(biāo)標(biāo)的基礎(chǔ)上上超過20%，即做到的的總條款（（C、B、A）為1314個（達(dá)標(biāo)為1095個）?；緱l款合合格率的計計算方法：：1.因?yàn)檫_(dá)標(biāo)的的要求為C≥90%、B≥60%、A≥20%,所以90%+60%+20%=170%，基本條款款合格率即即為≥170%；2.設(shè)定170%為100%達(dá)標(biāo)，即A+B+C的百分比相相加÷170%即為達(dá)標(biāo)的的百分比；；例：質(zhì)管部部第一次基基線調(diào)查的的達(dá)標(biāo)率為為C（9/4）44%+B33%+A0.0%=77.8%；77.8%÷170%=45.8%六、等級醫(yī)院院創(chuàng)建程序序9、申申報報評評審審?fù)瓿沙傻鹊燃壖夅t(yī)醫(yī)院院評評審審工工作作的的申申報報，，時時間間要要2-3個月月醫(yī)院院應(yīng)應(yīng)提提前前3個月月向向衛(wèi)衛(wèi)計計委委提提出出評評審審申申請請，，確確定定正式式評評審審日日期期；；提提交交評評審審申申請請材材料料包包括括：：①醫(yī)院院評評審審申申請請書書；；②醫(yī)院院自自評評報報告告；；③醫(yī)院院評評審審工工作作匯匯編編材材料料。。六、等等級級醫(yī)醫(yī)院院創(chuàng)創(chuàng)建建程程序序10、迎迎評評準(zhǔn)準(zhǔn)備備①完成成等等級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審工工作作匯匯報報的的PPT②院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)、、中中層層領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)、、員員工工現(xiàn)現(xiàn)場場訪訪談?wù)劦牡臏?zhǔn)準(zhǔn)備備③等級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審迎迎檢檢注注意意事事項(xiàng)項(xiàng)④迎檢檢場場地地準(zhǔn)準(zhǔn)備備：：會會議議室室、、電電腦腦、、打打印印機(jī)機(jī)等等六、等等級級醫(yī)醫(yī)院院創(chuàng)創(chuàng)建建程程序序⑤完善善檢檢查查材材料料、、統(tǒng)統(tǒng)一一放放置置⑥做好好接接待待安安排排：：熱熱情情、、細(xì)細(xì)致致、、周周到到、、節(jié)節(jié)儉儉⑦組織全方方位的預(yù)預(yù)檢演練練，科室室人員準(zhǔn)準(zhǔn)備；整整體環(huán)境境準(zhǔn)備；；綜合安安全準(zhǔn)備備；交通通工具的的準(zhǔn)備；；匯報材材料準(zhǔn)備備等⑧院長臨檢檢前動員員部署第一次自自查2012年4月，分管院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)組成成10個檢查組組對行政、、后勤、、臨床醫(yī)醫(yī)技科室室開展院內(nèi)內(nèi)第一次次自查自評2013年6月，由醫(yī)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理、院院感相關(guān)關(guān)部門共共計43人組成8個檢查組組開展院院內(nèi)第二二次自查查自評第三次自自查2013年8月，按照照正式評評審分組組形式對對評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)逐條逐逐項(xiàng)進(jìn)行行院內(nèi)第三三次全面檢查和評評價區(qū)內(nèi)專家家檢查2012年5月，邀請請5名區(qū)內(nèi)評評審專家家對我院院進(jìn)行第第一次預(yù)預(yù)評審區(qū)外專家家檢查2012年7月，邀請請山東省濟(jì)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)學(xué)院附屬屬醫(yī)院5名評審專專家對我我院進(jìn)行行第二次次預(yù)評審審第二次自自查六、等級級醫(yī)院創(chuàng)創(chuàng)建程序序院總指標(biāo)標(biāo)達(dá)到三三甲醫(yī)院院標(biāo)準(zhǔn)23.210066.1128140.3桂醫(yī)附院院歷次自自查情況況分析等級醫(yī)院院創(chuàng)建達(dá)達(dá)標(biāo)要點(diǎn)點(diǎn)等級醫(yī)院院評審總總體的策策劃與設(shè)設(shè)計制度體系的的建立達(dá)標(biāo)的文檔檔體系建立立委員會體系系的建立與與有效運(yùn)行行將我們所寫寫變成我們們所做的質(zhì)量管理工工具的應(yīng)用用抓好核心條條款的達(dá)標(biāo)標(biāo)評審資料準(zhǔn)準(zhǔn)備中的常常見問題及及建議做好迎檢計計劃及應(yīng)知知應(yīng)會的落落實(shí)六、等級醫(yī)醫(yī)院評審工工作程序等級醫(yī)院評評審總體的的策劃與設(shè)設(shè)計一、工作目目標(biāo)如努力創(chuàng)建建二、三級級甲等醫(yī)院院等。二、組織管管理1、成立創(chuàng)建建工作領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組2、成立等級級醫(yī)院辦公公室3、實(shí)行創(chuàng)建建工作分工工負(fù)責(zé)制三、工作要要求實(shí)行問責(zé)制制，獎優(yōu)罰罰劣，獎勤勤罰懶，獎獎成罰敗，，做到任務(wù)務(wù)到科，責(zé)責(zé)任到人。。六、等級醫(yī)院院創(chuàng)建程序序四、工作部部署1、培訓(xùn)學(xué)習(xí)習(xí)：2012年3月—4月制定培訓(xùn)學(xué)學(xué)習(xí)計劃；；培訓(xùn)學(xué)習(xí)的的對象：2、基線調(diào)查查：2012年5月在全院范圍圍內(nèi)進(jìn)行全全面摸底自自查與評價價；等級辦匯總總評價結(jié)果果，并進(jìn)行行分析、總總結(jié)3、組織動員員：2012年6月4、制定及修修訂全院制制度、崗位位職責(zé)、工工作流程及及各類預(yù)案案：2012年6月—12月5、制定制度度及預(yù)案培培訓(xùn)計劃抓抓好貫徹實(shí)實(shí)施：2012年10月—12月六、等級醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建程程序6、院內(nèi)自我我評價及邀邀請院外專專家模擬檢檢查評價（（院內(nèi)自查查自評3次院外檢查查評價2次）7、總結(jié)、整整改、完善善：2013年4月—8月公示進(jìn)度和和存在問題題；針對自我評評價中存在在的問題制制定下一步步整改計劃劃；8、申請評價價：2013年6月9、制定迎評評計劃：待待衛(wèi)計計委通知評評審時間醫(yī)院評審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施流流程如何實(shí)現(xiàn)ABCD持續(xù)改進(jìn)評審資料準(zhǔn)準(zhǔn)備中的常常見問題及及建議問題一：一一些科室對對等級醫(yī)院院評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)理解偏差差，因此文文檔資料準(zhǔn)準(zhǔn)備錯誤對條款涉及及的法律法法規(guī)等不知知曉、不熟熟悉等導(dǎo)致致文檔資料料準(zhǔn)備錯誤誤。如：醫(yī)療廢廢物管管理符符合有有關(guān)規(guī)規(guī)定。。達(dá)標(biāo)就就要依依據(jù)衛(wèi)衛(wèi)計委委《醫(yī)療廢廢物管管理?xiàng)l條例》開展工工作，，各項(xiàng)項(xiàng)制度度、規(guī)規(guī)定符符合國國家標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。。問題二二：對對等級級醫(yī)院院評審審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)理解解不到到位，，文檔檔資料料準(zhǔn)備備不準(zhǔn)準(zhǔn)確如：C條款里里面有有5個小點(diǎn)點(diǎn)，文文檔準(zhǔn)準(zhǔn)備只只有做做到4點(diǎn)，而而B條款里里面有有2個小點(diǎn)點(diǎn)資料料齊全全；自自評達(dá)達(dá)到““B”；等等級醫(yī)醫(yī)院評評審要要求必必須達(dá)達(dá)到C條款，，才能能評價價B條款，，若C條款都都沒有有全部部達(dá)到到，那那么只只能評評價為為“D””問題題三三：：文文檔檔資資料料準(zhǔn)準(zhǔn)備備不不全全面面，，缺缺乏乏支支持持資資料料C條款款里里面面的的有有小小點(diǎn)點(diǎn)內(nèi)內(nèi)容容都都有有相相關(guān)關(guān)的的制制度度，，但但制制度度執(zhí)執(zhí)行行的的支支撐撐資資料料沒沒有有，，那那么么評評價價只只能能為為““D””，因因?yàn)闉檫_(dá)達(dá)到到C條款款必必須須是是有有制制度度并并執(zhí)執(zhí)行行（（實(shí)實(shí)施施））如：2．4．3．11.在在職職能能部部門門組組織織下下，，醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)應(yīng)建建立立與與實(shí)實(shí)施施雙雙向向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診制制度度與與流流程。要有雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診制制度、雙向向轉(zhuǎn)診診流程程、、雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診單單、雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診登登記本本。2.相相關(guān)人人員知知曉其其制度度與流流程。。支撐資資料雙雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診制制度與與流程程（例例會下下發(fā)、、雙向向轉(zhuǎn)診診制度度與流程程培訓(xùn)訓(xùn)記錄錄、簽簽到表表、現(xiàn)現(xiàn)場訪訪談問題四四：文文檔資資料歸歸檔目目錄不不清晰晰，目目錄建建立無無規(guī)范范如：文文檔資資料與與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)不相相吻合合問題五五：文文檔資資料準(zhǔn)準(zhǔn)備不不真實(shí)實(shí)，抄抄襲外外院制制度等等，本本醫(yī)院院無法法做到到，也也無法法提供供支撐撐資料料如：某某某醫(yī)醫(yī)院規(guī)規(guī)定，，醫(yī)院院名稱稱不是是本醫(yī)醫(yī)院名名稱建議1、資料料目錄錄，編編制應(yīng)應(yīng)直觀觀、清清晰，，按照照其內(nèi)內(nèi)部邏邏輯結(jié)結(jié)構(gòu)排排序2、文檔檔資料料準(zhǔn)備備要真真實(shí)、、準(zhǔn)確確、全全面，，否則則是經(jīng)經(jīng)不起起檢查查的，，寫你你所做做的、、做你你所寫寫的結(jié)束語語新一輪輪的等等級醫(yī)醫(yī)院評評審是是圍繞繞“質(zhì)質(zhì)量、、安全全、服服務(wù)、、管理理、績績效””對醫(yī)醫(yī)院整整體系系統(tǒng)進(jìn)進(jìn)行評評審評評價；；從病人人實(shí)際際感受受醫(yī)院院診療療服務(wù)務(wù)的過過程，，了解解與評評價醫(yī)醫(yī)院服服務(wù)整整體的的連貫貫性；；評審醫(yī)醫(yī)院對對評審審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與要要點(diǎn)的的遵從從程度度，對對醫(yī)院院在保保障醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與與患者者安全全過程程中所所采取取的措措施和和效果果進(jìn)行行評審審；等級醫(yī)醫(yī)院將將評審審作為為轉(zhuǎn)變變醫(yī)院院的管管理理理念與與模式式的過過程；；評價價的不不僅是是水平平更是是管理理，核核心是是以人人為本本最終終實(shí)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院院內(nèi)涵涵建設(shè)設(shè)的跨跨越式式發(fā)展展等級醫(yī)醫(yī)院評評審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)就就是我我們今今后醫(yī)醫(yī)院管管理的的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，醫(yī)醫(yī)院管管理水水平的的提升升取決決于我我們對對標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的理理解和和落實(shí)實(shí)程度度，理理解和和落實(shí)實(shí)的程程度越越大醫(yī)醫(yī)院獲獲益越越大。。謝謝聆聆聽??！9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。13:31:5813:31:5813:311/1/20231:31:58PM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見頻。。。1月-2313:31:5813:31Jan-2301-Jan-2312、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。13:31:5813:31:5813:31Sunday,January1,202313、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。1月-231月-2313:31:5813:31:58January1,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國國見青青山。。。01一一月月20231:31:58下下午13:31:581月-2315、比不了了得就不