冠心病患者血脂異常的正確處理

——冠心病患者血脂異常的正確處理

（附病例分析討論）例1門診病歷號(hào)：488366就診日期03－03－03病史摘要：張XX，男性，42歲，已婚，發(fā)作性胸痛2年，平時(shí)快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行緩解臨床體檢：心、肺、肝、脾，未見陽性體征ECG：靜息ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG陽性UCG、X線：心肺均正常實(shí)驗(yàn)室檢查：未查例1討論11.

該患者最合理的處理措施是下列哪項(xiàng)？

A.立即收入院，行冠脈造影

B.擇期入院后查血脂，必要時(shí)行冠脈造影

C.門診查血脂,調(diào)整抗心絞痛藥物,必要時(shí)住院

D.立即服他汀類藥物,同時(shí)查血脂,擇期入院2.你認(rèn)為下列哪些病人應(yīng)該查血脂

A.有冠心病早發(fā)家族史者

B.有高血壓，糖尿病，肥胖或吸煙者

C.有黃瘤或黃疣者

D.有家族性血脂異常者

E.以上都是例1討論23.檢查血脂應(yīng)包含哪些最基本項(xiàng)目?

A.TC/LDL-C/HDL-C/TGB.LDL-C/TG/HDL-C/apoA/apoBC.TC/LDL-C/HDL-C/TG/Lp(a)D.TC/LDL-C/HDL-C/TG/Lp(a)/apoA/apoB

例1討論31.已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈硬化者。2.有高血壓、糖尿病、肥胖或吸煙者。3.有冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者。4.有黃瘤或黃疣者。5.有家族性血脂異常者。6.40歲以上男性(每年一次)。7.絕經(jīng)后女性。----中國(guó)《血脂異常防治建議》哪些重點(diǎn)對(duì)象需要檢查血脂?

例2門診病歷號(hào)：488367就診日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時(shí)胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。血壓血糖均正常。ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時(shí)，ECG胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實(shí)驗(yàn)室檢查：

TC4.9mmol/L(189.5mg/dL) TG2.26mmol/L(200mg/dL) HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL) LDL-C2.95mmol/L(114.2mg/dL)例2討論11.該患者存在血脂異常是:

A.高膽固醇血癥

B.高甘油三酯血癥

C.低高密度脂蛋白血癥

D.混合性血脂異常

E.以上都是例2討論22.該患者降脂治療首先考慮哪項(xiàng)達(dá)標(biāo)

A.TGB.TCC.LDL-CD.HDL-C

例2討論33.開始降脂治療前，該患者最需要補(bǔ)充下哪些化驗(yàn)指標(biāo)？

A.hs-CRPB.Lp(a)/apoA/apoBC.ALT/CKD.TnT/TnIE.BNP/Pro-BNP例2討論44.該患者起始的降脂藥物？

A.他?。愄?/p>

B.煙酸

C.貝特類

D.較大劑量他汀

調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)臨床診斷：CHD初發(fā)勞力性AP；混合型血脂異常冠心病降低LDL-C為首要目標(biāo)

目標(biāo)值<100mg/dl(2.6mmol/L)起始降脂藥為他汀類,應(yīng)使用較大劑量調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)(續(xù))服調(diào)脂藥前和服藥后6－8周時(shí)應(yīng)復(fù)查血脂及安全指標(biāo)：血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C

安全指標(biāo)查ALT、CK按血脂水平判定療效，療效不滿意時(shí)，應(yīng)考慮增大劑量或更換調(diào)脂藥品種ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥若有異常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常為止。例3住院病歷號(hào)：488369住院日期03－03－20病史摘要：王XX，男，42歲，近一年來騎車上下班時(shí)就胸痛，尤其是在上坡及頂風(fēng)行駛時(shí)，常被迫停止前進(jìn)稍息好轉(zhuǎn)，平時(shí)ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性（＋），為進(jìn)行冠造＋PCI而住院。患者血壓正常，血糖、肝腎功能均正常，無煙酒嗜好入院查體：心、肺、肝、脾未見陽性體征實(shí)驗(yàn)室檢查：

*TC10.1mmol/L(360mg/dL),

*TG2.6mmol/L(230mg/dL),

*HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),

*LDL-C7.1mmol/L(275mg/dL),

*ALT、CK、BUN、Cr均正常例3討論11.下列描述哪些是正確的？

A．體檢時(shí)應(yīng)注意是否有黃瘤

B．仔細(xì)詢問家族史

C．對(duì)直系親屬應(yīng)進(jìn)行血脂檢查

D．通常需要聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo)

E.以上都是例3討論22.該例患者起始降脂方案是：

A.他汀+貝特

B.他汀+煙酸

C.貝特類

D.煙酸

E.他汀類例3討論33.該患者選用降脂藥物的起始劑量應(yīng)選擇：

A.常規(guī)量

B.較大劑量

C.小劑量開始藥物選擇1、高膽固醇血癥

-首選他汀類藥2、高甘油三酯血癥

-首選貝特類藥3、低HDL-C血癥

-治療性生活方式改變（TLC），選藥待定4、混合型血脂異常

-以TC升高為主：首選他汀類藥

-若TG>500mg/dL：首選貝特類或煙酸類藥先降低TG,-如TG<500mg/dL仍將LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，非HDL-C

作為次要目標(biāo)。臨床思考1、本例LDL-C明顯升高,年齡較輕,應(yīng)考慮家族性高膽固醇血癥的可能.應(yīng)注意以下臨床情況:-體檢時(shí)應(yīng)注意是否有黃瘤

-仔細(xì)詢問家族史

-對(duì)直系親屬應(yīng)進(jìn)行血脂檢查

2、降脂治療時(shí)應(yīng)使用較大劑量他汀,通常需要聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo)

例4住院病歷號(hào)：488599住院日期：03－06－06病史摘要：高XX，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認(rèn)糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一個(gè)月前查體血糖、肝腎功能正常，血脂不詳診斷：冠心病AMI（下壁）例4討論11.AMI患者應(yīng)在何時(shí)化驗(yàn)血脂?

A.24小時(shí)內(nèi)

B.48小時(shí)內(nèi)

C.72小時(shí)內(nèi)

D.一周內(nèi)

E.出院前例4討論22.下列哪些觀點(diǎn)正確?A.待血脂化驗(yàn)結(jié)果后,盡早服用調(diào)脂藥物

B.未知血脂測(cè)定結(jié)果時(shí),可以先服他汀

C.出院前服用調(diào)脂藥物

D.以上都對(duì)

例4討論33.該患者在心肌梗死后第5天血脂,TC4.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL0.8mmol/L,LDL2.5mmol/L,是否代表基線血脂水平?選用的降脂藥物是什么?A.代表,可用貝特類

B.代表,可用他汀類

C.不代表,可用貝特類

D.不代表,可用他汀類何時(shí)開始服調(diào)脂藥

血脂異常者應(yīng)按NCEPATPIII或“中國(guó)血脂異常防治建議”進(jìn)行處理

因冠心病及其等危癥住院者，出院前應(yīng)給予服藥

ACS、PCI、CABG者應(yīng)盡早給藥

他汀類藥調(diào)脂作用外，還可抗炎、抗血凝、改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊,緩解心絞痛等急性冠脈綜合征早期應(yīng)用他汀類藥PTT(0-6小時(shí))

一級(jí)預(yù)防TexCAPS二級(jí)預(yù)防0-96小時(shí)MIRACL(4個(gè)月)48-120

小時(shí)AtoZ0WOS123天

910

天RECIFELipid-CADLAMILPAISCARELIPID3個(gè)月6個(gè)月4S(2年)PACT(0-24小時(shí))(6個(gè)月)(1年)

(5-6年)(3個(gè)月)(3個(gè)月)(2年)(6周)常用調(diào)脂藥一.膽酸螯合劑（樹脂類）烤來烯胺（消膽胺）；烤來替泊（降膽寧）二.他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）洛伐他?。澜抵恍练ニ。ㄊ娼抵黄辗ニ。ㄆ绽?、美百樂鎮(zhèn)）；氟伐他汀（來適可）；阿伐他?。⑵胀?、阿樂）；血脂康膠囊三.煙酸及其衍生物煙酸；煙酸肌醇脂；阿西莫司（樂脂平,益平）常用調(diào)脂藥四.貝特類（苯氧芳酸類）氯貝特（安妥明）；非諾貝特（力平之）；苯扎貝特（必降脂、脂康平、阿貝他）；益多酯（特調(diào)脂、洛尼特）；吉非貝齊（諾衡、康利脂、潔脂）五.膽固醇吸收抑制劑

(ezetimibe)六.其它普魯布考（丙丁酚）；彈性酶；泛硫乙胺（潘特生）；海魚油制劑（多烯康、脈樂康、魚油烯康）中草藥制劑（絞股蘭、藻酸雙酯鈉、月見草油、脂必妥）

用什么藥物治療更好？分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類5-255-2520-5020-30他汀類藥物降脂療效對(duì)比他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%例5病歷號(hào)：500001 就診日期03-08-08病史摘要：陳XX，男性，58歲，3年前廣泛前壁AMI，一年前行PCI術(shù)植入支架3個(gè)，患者血壓、血糖均正常，血脂TC、TG都明顯異常，服他汀類藥TC明顯改善，但TG仍明顯異常，服貝特類藥TG明顯改善，TC仍明顯異常?，F(xiàn)已停調(diào)脂藥2個(gè)月，復(fù)查ALT、CK、BUN、Cr均正常

TC10.3mmol/L(400mg/dL)TG4.5mmol/L(400mg/dL)HDL-C0.8mmol/L(30mg/dL)LDL-C7.5mmol/L(290mg/dL)例5討論11.該例患者降脂的首要目標(biāo)是降低:A.TGB.LDL-CC.HDL-CD.非HDL-C例5討論22.合理的治療方案是:A.他汀+貝特類

B.樹脂+貝特類

C.煙酸

D.樹脂例5討論33.聯(lián)合用藥應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?A.兩藥都從小劑量開始

B.較大劑量他汀聯(lián)合小劑量貝特

C.較大劑量貝特聯(lián)合較小劑量他汀

D.以上都可考慮關(guān)于聯(lián)合用藥目的：減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效（協(xié)同作用）對(duì)象：嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型血脂異常者警惕：毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶解癥國(guó)內(nèi)主流傾向1、首選單藥治療2、進(jìn)行聯(lián)合用藥應(yīng)十分慎重，考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)3、必須聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)從較小劑量開始，慎密觀察臨床反應(yīng)及監(jiān)測(cè)安全指標(biāo)（CK、ALT）4、ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍即應(yīng)考慮減量或停藥例6病歷號(hào)：500100 就診日期03－12－12病史摘要：丁XX，女性，68歲，糖尿病10年，血壓高10年，血脂異常20年，肝、腎功能、CK均正常，未服過調(diào)脂藥，三年前因突發(fā)性胸痛、大汗急診住院確診廣泛前壁AMI，行急癥PCI術(shù)，其后至今無癥狀近日血脂測(cè)定結(jié)果：

*TC4.7mmol/L(180mg/dL)

*TG5.1mmol/L(450mg/dL)

*HDL-C0.7mmol/L(29mg/dL)

*LDL-C1.6mmol/L(61mg/dL)-直接測(cè)定

*血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范圍例6討論11.LDL-C已達(dá)標(biāo),下一步應(yīng)考慮使下列哪項(xiàng)達(dá)標(biāo)?A.HDL-CB.TGC.非HDL-CD.TC

例6討論2

2.除了改變生活方式外，患者首先選用哪些降脂藥物:A.樹脂類

B.貝特或煙酸類

C.魚油

D.他汀類高TG/低HDL–C的處理治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C減輕體重，增加體力活動(dòng)(如果存在代謝綜合征)非HDL-C是治療的次級(jí)目標(biāo)

(如TG2.3mmol/L,200mg/dl)可考慮應(yīng)用貝特或煙酸類

(對(duì)于冠心病或冠心病等危癥)例7病歷號(hào)500108就診日期03－12－12病史摘要：丁XX，男性，48歲，一年前診斷為CHD，6個(gè)月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血壓正常，近來胸痛頻發(fā)，冠造提示，冠脈三支病變，都為90％以上狹窄，狹窄呈彌漫性,遠(yuǎn)端血管狹小,并經(jīng)討論，不宜行PCI及CABG術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查： TC10.3mmol/L(400mg/dL) TG5.1mmol/L(450mg/dL) HDL-C0.7mmol/L(27.1mg/dL) LDL-C7.3mmol/L(282.5mg/dL)

血糖11.8mmol/L ALT79IU/L CK250IU/L例7討論11.該患者ALT/CK輕度升高,是否可用調(diào)脂藥物?A.

可用

B.不可用例7討論22.本例如果進(jìn)行降脂治療的起始藥物是:

A.他汀類

B.貝特類

C.他汀+貝特類

D.樹脂+貝特類例7討論33.使用調(diào)脂藥物應(yīng)注意哪些問題

A．如正在使用他汀類藥物,應(yīng)停藥觀察ALT/CKB．若未用他汀類藥物,可先用中藥或