急性左心衰搶救全記錄

「強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，鎮(zhèn)靜、吸氧、腳下垂」，實(shí)習(xí)醫(yī)師都可以把急性左心衰的搶救口訣倒背如流。當(dāng)值班遇見(jiàn)一例急性左心衰的患者，你是否真能快速準(zhǔn)確地做出診斷？當(dāng)患者的血氧飽和度已經(jīng)低至35%，如何著手搶救？病例介紹患者女，76歲，入院診斷「ANCA相關(guān)性小血管炎、慢性腎臟病5期」?；颊呷朐簳r(shí)雙下肢水腫，尿量400-500ml/d，Scr400-500umol/L，BNP1063pg/ml（參考值＜100pg/ml）。利尿效果欠佳，入院后予血液透析治療。入院第5天的晨起7點(diǎn)，患者突發(fā)憋氣，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血。查體：BP202/115mmHg，HR123bpm，SpO278%,RR30bpm。神志清楚；雙肺可聞及明顯的吸氣相濕啰音和呼氣相哮鳴音；心律齊，未聞及明顯雜音；腹軟；雙下肢水腫。心電圖示「竇性心動(dòng)過(guò)速伴頻發(fā)室上性早搏，未見(jiàn)ST-T段改變」。查體過(guò)程中，患者開(kāi)始躁動(dòng)不安，大汗，SpO2波動(dòng)在70%-80%,HR波動(dòng)在120-140bpm。病情緊急，診斷是什么？老年透析患者，突發(fā)憋氣、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰（但此患者并不典型），伴血氧飽和度下降、心率增快、血壓升高，查體可聞及明顯濕羅音和哮鳴音。相信很多同道能夠快速和準(zhǔn)確地做出「急性左心衰」的診斷。患者血氧飽和度下降至70%-80%，已經(jīng)面臨生命危險(xiǎn)，如何爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救？搶救經(jīng)過(guò)立即抬高床頭，將患者由平臥位調(diào)整為坐位；儲(chǔ)氧面罩吸氧，同時(shí)聯(lián)系設(shè)備科借無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。立即予患者靜推呋塞米40mg,皮下注射嗎啡3mg,泵點(diǎn)異舒吉注射液（硝酸異山梨酯注射液）?；颊哐獕汉芨?，每1-2min根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整異舒吉微量泵劑量。心電監(jiān)護(hù),聯(lián)系床旁胸片,急查血常規(guī)、生化+心肌酶+BNP、凝血全項(xiàng)、血?dú)夥治?。在搶救過(guò)程中，患者氧合不能維持，吸氧10L/min（儲(chǔ)氧面罩）的情況下，血氧飽和度降至35%,同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)一過(guò)性喪失。立即予簡(jiǎn)易呼吸裝置（507氣囊）輔助通氣,聯(lián)系麻醉科同事緊急氣管插管。經(jīng)過(guò)507呼吸裝置輔助通氣,患者血氧飽和度上升至80%%,同時(shí)意識(shí)恢復(fù)。麻醉科同事也及時(shí)趕來(lái),氣管插管還是不插管？由于患者血氧飽和度已經(jīng)上升,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)也及時(shí)到位,暫時(shí)未行氣管插管。予患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：S/T模式，IPAP18cmH20,EPAP10cmH20,f12bpm。異舒吉已加量至16ml/h=16mg/h,但血壓仍170-190/100-110mmHg,予聯(lián)合泵點(diǎn)硝普鈉注射液，硝普鈉逐漸加量至6ml/h=60ug/min。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后,患者仍有明顯哮鳴音,考慮存在氣道痙攣,予靜點(diǎn)氨茶堿0.125g緩解氣道痙攣。經(jīng)歷了近1個(gè)小時(shí)的搶救：吸氧，體位，呋塞米利尿，嗎啡鎮(zhèn)靜和擴(kuò)張血管，硝酸異山梨酯擴(kuò)張靜脈，硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)提供呼氣末正壓支持(EPAP/PEEP),氨茶堿緩解氣道痙攣?；颊弑餁鉁p輕，不再躁動(dòng)。心電監(jiān)護(hù)：BP140-150/80-100mmHg，HR90-110bpm，SpO288%-94%，RR20-25bpm。后續(xù)診治床旁胸片：肺部感染合并心功能不全。檢驗(yàn)：BNP3610ng/mlt,Scr432mmol/Lt,K4.07mmol/L,cTnl0.079ug/L(0-0.03)t,CRP22.40mg/Lt,Hb88g/L|,D-dimer2.61mg/Lt?？紤]心衰的誘因?yàn)椋悍尾扛腥?、容量?fù)荷。經(jīng)充分的抗感染治療以及CRRT超濾脫水,患者目前生命體征平穩(wěn),已經(jīng)脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。搶救心得對(duì)于急性心力衰竭患者,ESC心衰指南和中國(guó)心衰指南均推薦根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),即有無(wú)「淤血」(濕vs干)、有無(wú)「外周低灌注」(冷vs暖)進(jìn)行分型?！笣窀衫渑古R床分型簡(jiǎn)潔,與血流動(dòng)力學(xué)想對(duì)應(yīng),便于快速應(yīng)用。ESC指南提到,95%的急性心衰患者均存在不同程度的淤血表現(xiàn)。因此臨床上最常見(jiàn)的急性心力衰竭類型多為「濕而暖」或者「濕而冷」。同時(shí),急性左心衰患者常表現(xiàn)為收縮壓正常(90-140mmHg)和收縮壓升高(>140mmHg),只有少數(shù)(約5%)表現(xiàn)為收縮壓降低(<90mmHg)。低血壓性急性心力衰竭與預(yù)后不良相關(guān),特別是同時(shí)存在低灌注。相較于「濕而冷」,我們?cè)谂R床上更多遇見(jiàn)的是「濕而暖」急性心力衰竭；但是「濕而冷」心力衰竭預(yù)后更差。治療策略流程圖見(jiàn)表1。

；血壓升高，無(wú)「外周低該患者大汗、濕啰音、；血壓升高，無(wú)「外周低該患者大汗、濕啰音、水腫，有「淤血」，為「濕」灌注」，為「暖」?！笣穸?，因此主要的治療策略為呼吸支持、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。搶救策略基本與指南一致。筆者在值大內(nèi)科住院總夜班期間搶救過(guò)多例急性左心衰的患者，在此分享一些自己的淺見(jiàn)。如有不當(dāng)之處，也歡迎同道指正。急性左心衰的搶救務(wù)必爭(zhēng)分奪秒，用藥不要瞻前顧后，猶猶豫豫。對(duì)于病情較輕的急性左心衰患者，也許僅體位、吸氧、利尿劑就可以減輕肺水腫、緩解癥狀；但是對(duì)于病情兇險(xiǎn)的急性左心衰患者，死亡率很高，病情進(jìn)展非?？欤灰噲D認(rèn)為僅單使用利尿劑就可以有效緩解肺水腫，一定要迅速地聯(lián)合使用多種治療措施，甚至面臨氣管插管。個(gè)人認(rèn)為，嗎啡、硝普鈉、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是治療危重急性左心衰的三大神器！搶救危重的急性左心衰患者，這三大神器一定要及時(shí)出現(xiàn)在腦子里，并能夠正確地使用。血管活性藥物要及時(shí)調(diào)整劑量。搶救急性左心衰患者，不是泵點(diǎn)上硝普鈉或者硝酸酯類等血管活性藥物就萬(wàn)事大吉了，一定要快速地調(diào)整其至有效劑量。我們經(jīng)常被告知血管活性藥物要小劑量起始，緩慢加量。但是，對(duì)于兇險(xiǎn)的急性左心衰，這個(gè)過(guò)程一定要快，一定要快，一定要快！我們根據(jù)患者的癥狀和血壓，每幾分鐘甚至每1min就要調(diào)整劑量。比如該患者，我們?cè)?-10min內(nèi)就將其異舒吉的用量加量至16ml/h=16mg/h,硝普鈉的用量加量至6ml/h=60ug/min，就是為了迅速降低其心臟前、后負(fù)荷。當(dāng)然，迅速加量的同時(shí)，我們也要根據(jù)血壓及時(shí)減量；如果病人血壓已經(jīng)明顯下降了，及時(shí)減量，避免醫(yī)源性的低灌注事件。識(shí)別并正確處理急性左心衰的可逆誘因和病因。對(duì)于本例患者，感染和容量是其急性左心衰的誘因，因此充分的抗感染治療以及透析治療非常重要。筆者在心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室也遇見(jiàn)過(guò)多例以急性左心衰起病的急性心?；颊?；對(duì)于這些患者，更重要的則是開(kāi)通血管、行血運(yùn)重建治療。對(duì)于快速心室率房顫誘發(fā)的心力衰竭，最重要的則是復(fù)律或者控制心室率。因此，對(duì)于急性心力衰竭的患者，一定還要重視誘因和病因的治療。附急性心衰的藥物治療指南推薦（一）基本處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩下肢下垂，保持此體位10-20min，可使肺血容量降低約25%。注意：?jiǎn)渭冏欢轮幌麓故找娌淮?。吸氧：氧療適用于呼吸困難伴低氧血癥的患者。常規(guī)氧療效果不滿意，盡快適應(yīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（IB）。經(jīng)積極治療病情仍惡化或者不能耐受無(wú)創(chuàng)正壓通氣，應(yīng)氣管插管，有創(chuàng)機(jī)械通氣（IC）。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）可以增加肺泡內(nèi)壓，既可以加強(qiáng)氣體交換，又可對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱炔粌H可以鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)帶來(lái)的額外心臟負(fù)荷；同時(shí)也具有舒張小血管的功能而減輕心臟負(fù)荷。但指南提到目前尚無(wú)證據(jù)表明嗎啡能改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用。快速利尿：利尿劑是慢性心力衰竭的治療基石。95%的急性心力衰竭，也存在有不同程度的容量負(fù)荷，因此利尿劑也具有重要的地位。急性左心衰時(shí)，需靜脈使用利尿劑，除利尿作用外，還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。氨茶堿：解除支氣管痙攣，并有一定的增強(qiáng)心力收縮、擴(kuò)張外周血管作用，同時(shí)還可以增加腎臟血流與利尿作用。但其會(huì)增加心臟耗氧量，急性心梗及心肌缺血患者不宜使用。(二)血管活性藥物：血管擴(kuò)張藥：(1)硝普鈉：擴(kuò)張靜、動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷。(2)硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，降低心臟前負(fù)荷。大劑量時(shí)也可以擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷。(3)a受體拮抗劑：烏拉地爾等，降低心臟后負(fù)荷。(4)新活素：重組人BNP,具有擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈、冠脈，降低前、后負(fù)荷，增加心排量，增加鈉鹽排泄，抑制RAS系統(tǒng)和交感系統(tǒng)。正性肌力藥物：(1)洋地黃類藥物：適合用于快速心室率的心房顫動(dòng)并心室擴(kuò)大伴心室收縮功能不全的患者。(2)多巴胺/多巴酚丁胺：兒茶酚胺類藥物。小劑量可增加腎血管量，大劑量可增加心肌收縮力和心輸出量。(3)米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑。正性肌力以及降低外周阻力。(4)左西