頸動脈蹼常規(guī)超聲圖像特點探究,超聲醫(yī)學論文

頸動脈蹼常規(guī)超聲圖像特點探究,超聲醫(yī)學論文摘要：目的與病理進行對照，觀察并總結頸動脈蹼的長度、厚度、回聲，凸向管腔內的走行方向及頸動脈蹼伴斑塊或血栓構成的聲像圖特征等，減少漏診及誤診。方式方法2021年6月至2022年5月，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院擬行頸動脈內膜剝脫術的患者，術前行超聲檢查。常規(guī)超聲觀察并記錄頸動脈狹窄處聲像圖表現，明確能否存在頸動脈蹼，如存在頸動脈蹼樣構造，觀察其周圍能否合并斑塊及血栓構成，測量并記錄頸動脈蹼回聲、長度、厚度及走行方向，有無飄動，術后進行病理對照。結果146例頸動脈內膜剝脫術患者，術后病理證實頸動脈蹼19例，華而不實17例頸動脈蹼底部伴斑塊構成，2例頸動脈蹼伴血栓構成，華而不實1例血栓完全阻塞管腔，1例致管腔狹窄。與病理進行對照，術前超聲正確診斷頸動脈蹼伴斑塊構成16例，頸動脈蹼伴血栓構成1例，術前1例誤診為斑塊外表潰瘍構成，1例頸動脈蹼伴血栓構成并完全阻塞管腔漏診，超聲診斷為頸內動脈閉塞，未發(fā)現頸動脈蹼構造。結論超聲檢查頸動脈蹼合并斑塊或血栓構成準確率高，但需要高度認識本病及充分了解本病的大體標本及組織病理情況方能做出正確診斷。本文關鍵詞語：超聲;頸動脈蹼;組織病理;Abstract：ObjectiveToobservethefeaturesofcarotidwebwithplaqueorthrombosisbyultrasound,comparedwithhistopathology,inordertoreducemisseddiagnosisandmisdiagnosis.MethodsFromJune2021tomay2022,146patientswereenrolledwhounderwentcarotidendarterectomyandpreoperativelyultrasoundexaminationinourhospital.Theimageofcarotidarterystenosiswasscannedandobservedcarefullytoconfirmthecarotidweb.Ifacarotidwebstructurewasconfirmed,associatedplaquesorthrombosisaroundwasverifiedandmeasured.Theechocharacteristics,length,thicknessanddirectioninthelumen,andfloatinginthecarotidarterywererecorded.Postoperativepathologicalanalysiswasperformed.ResultsPostoperativepathologyconfirmed19casesofcarotidweb,17casesofwhichassociatedwithatherosclerosisplaqueand2caseswiththrombosis.Inthese2cases,thelumeninonecasewasoccluded,andtheothercaseresultedinlumenstenosis.Comparedwithpathology,16casesofcarotidarterywebwithplaqueformationand1caseofcarotidarterywebwiththrombosiswerecorrectlydiagnosedbyultrasoundbeforesurgery,1casewasmisdiagnosedasplaquesurfaceulcerationbeforesurgery,and1casewasmisseddiagnosedastheinternalcarotidarteryocclusionduetothecarotidwebmissed.ConclusionUltrasoundexaminationofcarotidwebwithplaqueorthrombosishasahighaccuracyrate,butitisnecessarytounderstandthedisease,thegrossspecimenandhistopathologybeforemakingacorrectdiagnosis.Keyword：ultrasound;carotidweb;histopathology;頸動脈蹼是一種少見的頸動脈內膜肌纖維異常增生，以往文獻[1]報道，頸動脈蹼為起自于頸動脈球后壁的薄膜樣構造，突入管腔，與缺血性卒中有很強的相關性，有研究[2,3]報道，在加勒比黑人缺血性卒中人群中，頸動脈蹼的發(fā)病率在年輕患者中為23%，對照組中的發(fā)病率為7%，是可能被低估的缺血性卒中的病因之一。有學者[4]以為，頸動脈蹼與年輕人的無明確病因的復發(fā)性卒中相關，其發(fā)病機制與頸動脈蹼下游血流容易構成渦流，血流瘀滯，血栓構成并脫落導致有關[5]。由于以往研究缺乏病理對照，常規(guī)超聲由于對該疾病的聲像圖認識缺乏，容易漏診及誤診。筆者對頸動脈內膜剝脫患者術前行常規(guī)超聲檢查，旨在明確頸動脈蹼在頸動脈內膜剝脫術患者中的發(fā)病情況，術后與病理進行對照并總結分析?，F報道如下。1、資料與方式方法1.1、臨床資料2021年6月至2022年5月，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院擬行頸動脈內膜剝脫術的患者146例，平均年齡(6113)歲，華而不實男性102例，女性44例，術前收集患者一般情況如身高、體質量等，記錄血脂、血糖及血壓情況，具體記錄病史，術前均行頸動脈超聲檢查及弓上CT血管造影(CTangiography,CTA)檢查。1.2、儀器與方式方法1.2.1、儀器使用ToshibaAplio500超聲儀，配備線陣探頭，頻率4～11MHz，壁濾波5，動態(tài)范圍86。1.2.2、超聲檢查(1)灰階超聲觀察并記錄頸動脈狹窄處聲像圖特征，觀察斑塊外表形態(tài)，多切面、多角度掃查能否有膜樣構造突入管腔，如有，記錄其厚度、長度及回聲，膜樣構造底部能否合并斑塊構成，能否合并血栓構成。(2)彩色多普勒血流顯像(colorDopplerflowimaging,CDFI)觀察局部能否有渦流及充盈缺損，超微血流成像(superbmicro-vascularimage,SMI)觀察狹窄處外表形態(tài)及充盈缺損的形態(tài)特點。留取動態(tài)視頻及靜態(tài)圖像，完好、清楚明晰顯示狹窄處構造的圖像特征。1.2.3、術后標本處理新鮮標本術后拍照，觀察記錄組織外表形態(tài)，能否存在膜樣構造，與斑塊的位置關系及其在管腔內走行的方向及角度，能否合并血栓，外表能否有潰瘍構成;甲醛溶液固定標本，石蠟包埋，蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosinstaining,HE)染色，頸動脈蹼的組織病理學表現為膜樣構造，大量異常增生的平滑肌纖維，伴或不伴黏液樣變，無膽固醇結晶及脂質等動脈粥樣硬化斑塊內的組織成分。2、結果2.1、一般情況146例頸動脈內膜剝脫術患者，術后病理證實頸動脈蹼19例(19/146,13%)，(男性15例，女性4例)，華而不實17例頸動脈蹼底部伴斑塊構成，術前超聲正確診斷16例，1例誤診為斑塊外表潰瘍構成;2例頸動脈蹼伴血栓構成，華而不實1例為頸動脈蹼下游血栓構成，致管腔重度狹窄;1例頸動脈蹼周圍均充滿血栓，完全阻塞管腔，超聲未發(fā)現頸動脈蹼構造而漏診，診斷為管腔閉塞。2.2、頸動脈蹼伴斑塊構成的超聲表現超聲表現為較薄的膜樣等回聲或高回聲起自頸動脈分叉處或頸內動脈起始處管腔的一側壁，底部可伴有斑塊構成，與斑塊外表分離，二者之間為空腔樣構造(圖1A、B),CDFI顯示局部血流紊亂，呈渦流血流信號(圖1C),SMI表現為薄膜樣充盈缺損(圖1D)。19例頸動脈蹼中，位于頸動脈分叉處7例，位于頸內動脈起始處12例，平均厚度(83)mm，長度(73)mm，等回聲15例，高回聲4例，以不同角度、不同長度凸向管腔，華而不實生長方向與管壁垂直3例，朝向血流方向10例，背離血流方向6例。2.3、頸動脈蹼伴血栓構成的超聲表現頸動脈蹼為較薄膜樣構造起自頸內動脈側后壁，幾乎垂直于管壁伸入對側管腔，頸動脈蹼與頸動脈管壁間可見團塊狀低回聲，隨血流稍微擺動，致管腔狹窄，頸動脈蹼伴血栓構成(圖1E)。2.4、術后大體標本(1)頸動脈蹼伴斑塊構成者，大體標本顯示頸動脈蹼為外表光澤的膜樣乳白色或灰白色構造、質地較堅韌，底部伴黃色斑塊構成(圖2A),HE染色證實頸動脈蹼為廣泛內膜肌纖維增生，底部為粥樣硬化斑塊(圖2B)。(2)頸動脈蹼伴血栓構成共2例，1例大體標本為乳白色膜樣構造，血栓位于膜樣構造與管壁之間，呈暗紅色團塊狀、質地疏松，易與管壁分離(圖2C);另一例頸動脈蹼構造完全被血栓覆蓋，即頸動脈蹼上游及下游均有血栓構成(圖2D)，本例術前超聲診斷閉塞，未發(fā)現頸動脈蹼構造。3、討論頸動脈蹼最早由馬薩諸塞州總醫(yī)院的Momose和New兩位學者于1973年進行描繪敘述并命名[6]。隨后一些頸動脈蹼的相關研究[1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,14]相繼被報道，這些研究顯示，頸動脈蹼是突入管腔的膜樣構造，好發(fā)于頸內動脈側后壁，并且缺血性卒中人群中頸動脈蹼的發(fā)病率是對照組的8倍，并在年輕卒中患者中多見。由于年輕人的卒中一般無動脈粥樣硬化的證據，所以此病在年輕卒中人群中，是臨床醫(yī)生重點懷疑并排查的病因之一，不容易漏診及誤診。而本組經病理證實的頸動脈蹼患者19例為中老年患者，華而不實有17例頸動脈蹼底部伴斑塊構成，講明頸動脈蹼不僅僅好發(fā)于年輕卒中人群。本組符合頸動脈內膜剝脫術的中老年患者中，頸動脈蹼的發(fā)病率為13%，提示我們進行頸動脈超聲檢查時，發(fā)現頸動脈斑塊的同時，應注意能否合并頸動脈蹼構成。圖1頸動脈蹼及伴斑塊、血栓構成聲像圖表現FIg.1AppearanceofcarotidwebbyultrasoundexaminationandgrossspecimenandhistopathologicalresultsA:B-Modeimageshowsthemembranousstructure(arrow)attheoriginoftheinternalcarotidarterywall;B:thinplaqueformationatthebottomofthecarotidweb(asterisk);C:CDFI:Thevortexshowedatthelevelofthecarotidweb;D:SMIshowedmembranousfillingdefect(arrow);E:membranousstructureattheoriginoftheinternalcarotidartery(indicatedbylongarrow),thedownstreamofthecarotidwebwiththethrombosis(indicatedbyshortarrow);CDFI:colorDopplerflowimaging;SMI:superbmicro-vascularimage.圖2頸動脈內膜剝脫術后大體標本及組織圖片Fig.2AGrossspecimenaftercarotidendarterectomyA:carotidweb(arrow)withplaque(yellowasterisk)formation;B:HEstainingshowedextensiveintimalmusclefibershyperplasia(yellowasteriskindicatedtheplaque,10);C:Grossspecimenconfirmedtobecarotidweb(longarrow)andthrombosis(shortarrow);D:Bothupstreamanddownstreamwereshowedthrombosis(indicatedbyyellowarrow)aroundthecarotidweb(indicatedbyredarrow);HE:hematoxylin-eosinstaining.術前超聲檢查發(fā)現頸動脈膜樣構造，底部多伴有斑塊構成，頸動脈蹼的長短及走行方向決定其能否導致頸動脈管腔狹窄及程度，與頸動脈斑塊導致的狹窄圖像完全不同，由于膜樣構造菲薄，占位效應低，導致狹窄節(jié)段明顯短于頸動脈斑塊導致的管腔狹窄，有時狹窄節(jié)段僅僅局限于頸動脈蹼的厚度，為數毫米的寬度，常規(guī)灰階超聲可探及高速血流信號，但難以顯示導致狹窄的實體構造，容易漏診，需仔細調整掃查角度及微調探頭掃查方向才可清楚明晰顯示頸動脈蹼，由于其病理為頸動脈內膜廣泛的內膜肌纖維增生，有一定的厚度及堅韌度，因而無明顯漂動(可與動脈夾層撕脫的內膜鑒別)，造成管腔不同程度的狹窄，血流通過受阻，彩色多普勒探及頸動脈蹼水平紅藍交替渦流血流信號，SMI可清楚明晰顯示薄膜樣充盈缺損。本組19例頸動脈蹼患者中，僅有2例合并血栓構成，1例17例為頸動脈蹼伴斑塊構成，是由于固然膜樣構造伸入管腔與底部斑塊之間存在的潛在空隙，導致渦流甚至血流瘀滯，但由于動脈系統(tǒng)流速較快，局部的渦流或血流瘀滯導致的紅細胞堆積會遭到高速的動脈血流沖擊而消散，又由于頸動脈蹼外表光滑，較少構成內膜損傷進而啟動凝血機制，導致血栓構成，超聲檢查斑塊外表及頸動脈蹼外表平整光滑，并經病理證實，因而頸動脈蹼伴斑塊構成較多見，伴血栓構成較少見。本組患者中僅2例為頸動脈蹼合并血栓構成，1例術前超聲準確提示頸動脈蹼伴血栓構成者，頸動脈蹼幾乎垂直于管腔向對側延伸，長度為8mm，另1例術前漏診，術后大體標本證實頸動脈蹼垂直于一側管壁向對側延伸，長6mm，分析其構成血栓的原因，可能與頸動脈蹼垂直于管壁伸入管腔，且長度較長，導致對血流阻擋較明顯，血流對頸動脈蹼的沖擊力較大，其上、下游血流紊亂、瘀滯愈加明顯，容易導致頸動脈蹼外表損傷，進而啟動凝血機制，導致血栓構成有關。本病由于管腔內存在膜樣構造，并與斑塊外表分離，聲像圖表現容易與頸動脈斑塊外表潰瘍及頸動脈夾層相混淆，筆者通過將每一例頸動脈蹼的大體標本與術前聲像圖進行對照，總結了頸動脈蹼的特征及其與斑塊外表潰瘍、頸動脈夾層的鑒別診斷重點。頸動脈蹼伴斑塊構成的聲像圖表現為，膜樣等回聲或高回聲構造覆蓋斑塊外表，外表光滑平整，可沿頸動脈蹼的走行方向顯示其完好的膜樣構造，而斑塊外表潰瘍的聲像圖表現為斑塊外表不平整，局部凹陷，潰瘍外表無膜樣構造覆蓋，多切面、多角度掃查，均不能顯示光滑完好的膜樣構造，即潰瘍斑塊的外表無膜樣構造覆蓋。頸動脈夾層為頸動脈中膜病變，內膜撕脫，可見漂浮的內膜，血流自撕脫的內膜進入管壁，致管腔局限性增寬，構成真假腔或壁間血腫，隨高速血流沖擊夾層范圍可擴大，累及范圍明顯延長，呈螺旋狀或套筒樣撕脫，管腔明顯增寬，患者多伴有頸部疼痛史、外傷史，急性缺血性卒中異常感覺和狀態(tài)的發(fā)生與頸部疼痛明顯相關，無正常完好的頸動脈壁構造，而頸動脈蹼累及范圍短，膜樣構造起自內膜，不飄動，一般不受血流沖擊發(fā)生相對位移，并且管壁構造清楚明晰完好，管腔無明顯增寬。另外，頸動脈蹼的膜樣構造由于其組織病理為內膜肌纖維增生及黏液樣變性，厚度較撕脫內膜明顯增厚，回聲加強，僵硬，不隨血流擺動，可與頸動脈夾層鑒別。頸動脈蹼確診病例多為個案報道，因而該疾病的管理方式并無合理的指南。外科參與治療被推薦為根治本病的有效方式方法[4,6,14]，該病以往通過數字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)或CTA確診，但是由于檢查者對該疾病的認識缺乏，放射科醫(yī)生也往往容易誤診為夾層或斑塊外表潰瘍。明確其形態(tài)學和影像學表現可減少漏診及誤診，協(xié)助臨床明確卒中的發(fā)病原因，進而早期進行預防。常規(guī)超聲具有簡便快速、無輻射等優(yōu)勢，尤其可多角度自頸動脈后壁向前掃查，減少漏診，對本病足夠的認識可提高檢出率，并為臨床提供有價值信息。以下為參考文獻[1]JouxJ,BoulangerM,JeanninS,etal.Associationbetweencarotidbulbdiaphragmandischemicstrokeinyoungafro-caribbeanpatients:apopulation-basedbase-controlstudy[J].Stroke,2021,47(10):2641-2644.[2]CoutinhoJM,DerkatchS,PotvinAR,etal.Carotidarterywebandischemicstroke:acase-controlstudy[J].Neurology,2021,88(1):65-69.[3]PaceiF,QuiliciL,MullinS,etal.Webofthecarotidartery:anunder-recognizedcauseofischemicstroke[J].JClinNeurosci,2021,50:122-123.[4]JouxJ,ChaussonN,JeanninS,etal.Carotid-bulbatypicalfibromusculardysplasiainyoungafro-caribbeanpatientswithstroke[J].Stroke,2020,45(12):3711-3713.[5]ChoiPM,SinghD,TrivediA,etal.CarotidwebsandrecurrentischemicstrokesintheeraofCTangiography[J].AJNRAmJNeuroradiol,2021,36(11):2134-2139.[6]MomoseKJ,NewPF.Non-atheromatousstenosisandocclusionoftheinternalcarotidarteryanditsmainbranches[J].AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed,1973,118(3):550-566.[7]KliewerMA,CarrollBA.Ultrasoundcaseoftheday.Internalcarotidarteryweb(atypicalfibromusculardysplasia)[J].Radiographics,1991,11(3):504-505.[8]PerrenF,UrbanoL,RossettiAO,etal.Ultrasoundimageofasinglesymptomaticcarotidstenosisdisclosedasfibromusculardysplasia[J].Neurology2004,62(6):1023-1024.[9]FuW,C