急淋診斷治療

病例討論伴文獻回顧臨床案例—病例簡介和診斷病史：患者，男，27歲。主因周身瘀點瘀斑入院。完善相關(guān)檢查后考慮急性淋巴細(xì)胞白血病診斷明確。隨即開始VDCP方案化療?；熯M行至d4天，患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，伴轉(zhuǎn)移性腹痛固定至右下腹麥?zhǔn)宵c。停用化療，給予泰能加萬古聯(lián)合抗感染治療，抗炎治療四天后體溫正常。目前為粒缺第七天。查體：體溫37.7℃，血壓100/70mmHg，脈搏84/min，呼吸19/min。精神弱，淺表淋巴結(jié)未捫及，頸軟，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性羅音。胸骨壓痛陰性。腹平軟，肝脾肋下未及。右下腹壓痛及反跳痛弱陽性。雙下肢散在陳舊瘀斑，無水腫。輔助檢查：血白細(xì)胞0.1ⅹ109/L，中性粒細(xì)胞1/5，淋巴細(xì)胞4/5，紅細(xì)胞1.3ⅹ1012/L，血紅蛋白60g/L，血小板12ⅹ109/L。診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病化療后骨髓抑制期粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱急性闌尾炎IDSAGUIDELINES

ClinicalPracticeGuidelinefortheUseof

AntimicrobialAgentsinNeutropenicPatients

withCancer:2010UpdatebytheInfectious

DiseasesSocietyofAmerica腫瘤患者常因化療而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞缺乏中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)(ANC)<0.5ⅹ109/L或預(yù)估未來48小時內(nèi)ANC將減少到0.5ⅹ109/L以下稱為中性粒細(xì)胞缺乏，簡稱粒缺.腫瘤患者常因化療而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞缺乏.粒缺患者極易發(fā)生感染IDSA以發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少為表現(xiàn)的所有患者都應(yīng)迅速無誤地接受針對革蘭氏陽性和革蘭氏陰性病原菌的抗菌治療GUIDELINERECOMMENDATIONSFORTHE

EVALUATIONANDTREATMENTOFPATIENTS

WITHFEVERANDNEUTROPENIAWhatIstheRoleofRiskAssessmentandWhatDistinguishesHigh-riskandLow-riskPatientswithFeverandNeutropenia?WhatSpecificTestsandCulturesShouldbePerformedduringtheInitialAssessment?InFebrilePatientsWithNeutropenia,WhatEmpiricAntibioticTherapyIsAppropriateandinWhatVenue?Whenandhowshouldantimicrobialsbemodifiedduringthecourseoffeverandneutropenia?Howlongshouldempiricalantibiotictherapybegiven?Whenshouldantibioticprophylaxisbegivenandwithwhatagents?GUIDELINERECOMMENDATIONSFORTHE

EVALUATIONANDTREATMENTOFPATIENTS

WITHFEVERANDNEUTROPENIAVII.Whatistheroleofempiricalantifungaltherapyandwhatantifungalsshouldbeused?VIII.Whenshouldantifungalprophylaxisorpreemptivetherapybegivenandwithwhatagents?IX.Whatistheroleofantiviralprophylaxisandhowarerespiratoryvirusesdiagnosedandmanagedintheneutropenicpatient?X.Whatistheroleofhematopoieticgrowthfactors(G-CSForGM-CSF)inmanagingfeverandneutropenia?XI.Howarecatheter-relatedinfectionsdiagnosedandmanagedinneutropenicpatients?XII.Whatenvironmentalprecautionsshouldbetakenwhenmanagingfebrileneutropenicpatients?Ⅰ.危險評估的作用及發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少高危和低?；颊叩淖R別

大多數(shù)專家把有預(yù)期較長（時間＞7天）及嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少（接受細(xì)胞毒性化療后中性粒細(xì)胞絕對值[ANC]≤100細(xì)胞/mm3）和/或明顯的內(nèi)科合并病，包括低血壓、肺炎、新發(fā)腹痛，或神經(jīng)系統(tǒng)變化者認(rèn)定為高?；颊?。這類患者應(yīng)首選入院接受經(jīng)驗性治療（A-Ⅱ）。TheMultinationalAssociationforSupportiveCareinCancerRisk-IndexScoreMASCCBurdenoffebrileneutropeniawithnoormildsymptomsa

5Nohypotension(systolicbloodpressure.90mmHg)

5Nochronicobstructivepulmonarydiseaseb

4Solidtumororhematologicmalignancywithnopreviousfungalinfectionc4Nodehydrationrequiringparenteralfluids3Burdenoffebrileneutropeniawithmoderatesymptomsa3Outpatientstatus3Age,60years2a發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少負(fù)擔(dān)是指受發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少階段影響的患者一般臨床狀態(tài)。應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)評估：無或輕微癥狀（5分）；中等癥狀（3分）；嚴(yán)重癥狀或垂死（0分）。3分和5分不累加。b慢性阻塞性肺病是指活動性慢性支氣管炎、肺氣腫、用力呼氣量減少，有發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少表現(xiàn)，需要氧療和/或類固醇和/或支氣管擴張劑治療。C既往有真菌感染是指有確診過的真菌感染，或疑為真菌感染接受過經(jīng)驗性治療

高危患者：

符合以下任一項標(biāo)準(zhǔn)（基于來自評估發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者危險研究的臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)）的患者被認(rèn)為是發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少期間嚴(yán)重并發(fā)癥高?；颊?。此外，使用MSACC標(biāo)準(zhǔn)，MASCC評分＜21也可用于定義高危個體。

高?；颊邞?yīng)首選住院靜脈應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌治療。

u

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少（ANC≤100細(xì)胞/mm3）預(yù)期持續(xù)＞7

u

有任一種內(nèi)科合并病，包括但并不限于：

l

血液動力學(xué)不穩(wěn)定

l

口腔或胃腸道粘膜炎，妨礙吞咽或引起嚴(yán)重的腹瀉

l

胃腸道癥狀，包括腹痛惡心和嘔吐，或腹瀉

l

新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)或精神狀態(tài)的改變、

l

血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染

l

新出現(xiàn)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病

u

肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5×正常值）或腎功能不全（定義為肌酐清除率＜30mL/min)證據(jù)。

低?；颊?/p>

是指中性粒細(xì)胞減少預(yù)期在7天內(nèi)消失，且無活動性內(nèi)科合并病，同時還有病情穩(wěn)定及充足的肝腎功能。這些低危特點最常見于實體瘤患者，盡管不完全是這樣。

總之，不嚴(yán)格符合低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高危患者指南進行治療。按MASCC標(biāo)準(zhǔn)，低?；颊叩腗ASCC分?jǐn)?shù)≥21。

Ⅱ.初次評估期間應(yīng)做的特殊檢查和培養(yǎng)

推薦至少行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中心靜脈導(dǎo)管（CVC），一套采集自存在CVC的管腔，另一套同時采集自外周靜脈區(qū)；如果無CVC，應(yīng)送檢不同靜脈穿刺處的兩套血培養(yǎng)檢查（A-Ⅲ）。對于體重＜40kg的患者，血培養(yǎng)量應(yīng)限制在＜1%總血量（通常約為70mL/kg）（C-Ⅲ）。經(jīng)驗性抗菌治療的粒缺患者及治療場所經(jīng)驗性抗菌的治療療程22.對于有臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)的患者，療程取決于特定的微生物和感染部位；適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個中性粒細(xì)胞減少期間（直至ANC≥500細(xì)胞/mm3），如臨床需要，用藥時間可再延長（B-Ⅲ）。23.對無法解釋的發(fā)熱患者，建議初始治療持續(xù)至骨髓有明顯的恢復(fù)跡象；一般終點是ANC增加超過500細(xì)胞/mm3（B-Ⅱ）。24.另外，如果適當(dāng)?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實感染的所有癥狀和體征消失、仍舊有中性粒細(xì)胞減少的患者，可以再次口服氟喹諾酮類預(yù)防性用藥直至骨髓恢復(fù)（C-Ⅲ）。經(jīng)驗性抗真菌治療8.對于應(yīng)用抗菌素4－7天后仍有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)熱的患者，以及中性粒細(xì)胞減少總時間預(yù)期＞7天者，應(yīng)考慮經(jīng)驗性抗真菌治療及進行侵襲性