急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、腸梗阻等急腹癥臨床表現(xiàn)、微創(chuàng)技術(shù)在常見診治應(yīng)用

急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、腸梗阻等急腹癥臨床表現(xiàn)、微創(chuàng)技術(shù)在常見診治應(yīng)用急腹癥是往往以急發(fā)腹痛為主要表現(xiàn)腹部疾患的總稱，臨床上急腹癥包含急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、腸梗阻等疾病，特征為變化大、進(jìn)展快，誤診率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高以及病死率高，準(zhǔn)確診斷和早期治療可獲得良好預(yù)后。隨著對(duì)急腹癥疾病發(fā)生、發(fā)展的深入了解及循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在常見急腹癥的診治上起著舉足輕重的作用。診斷上腹腔鏡能很大程度明確疾病類型，對(duì)于尚不能行手術(shù)者，內(nèi)鏡下減壓引流，在治療決策上提供了多元化方案；微創(chuàng)技術(shù)在膽源性胰腺炎、闌尾炎、膽管炎的病因治療上符合疾病的發(fā)生、發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在處理并發(fā)癥的應(yīng)用上更符合微創(chuàng)理念。急腹癥是以急發(fā)腹痛為主要表現(xiàn)的腹部疾患的總稱。其特征為變化大、進(jìn)展快、誤診率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高以及病死率高，一直都是臨床工作中不得不面對(duì)的挑戰(zhàn)，準(zhǔn)確診斷及早期治療能給患者帶來極好的收益。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的理論和技術(shù)都得到了發(fā)展，急診腹腔鏡探查作為急腹癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)之一，標(biāo)志著腹腔鏡探查已經(jīng)走向成熟，廣泛應(yīng)用在急腹癥并發(fā)癥及復(fù)發(fā)方面。急性闌尾炎急性闌尾炎(Acuteappendicitis,AA)是外科最常見的急腹癥，是由多種病因?qū)е碌年@尾的急性感染，伴隨局部或全身癥狀，隨著病情發(fā)展，嚴(yán)重者發(fā)生組織炎癥水腫及血供障礙導(dǎo)致闌尾穿孔，可引起急性腹膜炎，其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快，導(dǎo)致急腹癥時(shí)間持續(xù)24h，穿孔風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)近33%，及時(shí)診斷和早期治療能防止病情進(jìn)一步發(fā)展。急性闌尾炎的診斷。AA典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可伴有消化道癥狀。當(dāng)前AA常用的臨床診斷評(píng)分有AA反應(yīng)評(píng)分以及成人闌尾炎評(píng)分，一定程度上能評(píng)估AA的病情程度，具有典型臨床表現(xiàn)AA不足50%，僅憑臨床表現(xiàn)診斷闌尾炎準(zhǔn)確度為70%-78%，實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)是必不可少的部分。腹部B超具有高效便攜的優(yōu)點(diǎn)，作為首選檢查，其敏感性及特異性達(dá)86%和81%。對(duì)排除其他腹部急腹癥及鑒別診斷而言，CT仍占優(yōu)勢(shì)，敏感性及特異性高達(dá)93%和96%。微創(chuàng)技術(shù)在急性闌尾炎中應(yīng)用。單純性AA可行保守治療，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療存在復(fù)發(fā)與中轉(zhuǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于復(fù)雜AA，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)為首選治療方式。腹腔鏡較開放性闌尾炎而言，24h內(nèi)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有恢復(fù)快、疼痛輕、感染概率小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。腹腔鏡手術(shù)在肥胖、老年人群、兒童、未妊娠女性和合并疾病患者中更具優(yōu)勢(shì)。診斷性腹腔鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查最近也已用于AA的診斷。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)是一種新型的內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)，可經(jīng)內(nèi)鏡下直視觀察以及內(nèi)鏡下逆行闌尾造影來明確診斷，解除闌尾管腔梗阻，引流膿液，沖洗管腔，從而控制炎癥。治愈AA的同時(shí)還能有效防止闌尾炎復(fù)發(fā)。ERAT技術(shù)對(duì)于已形成包裹的穿孔性闌尾炎可獲得良好的治療效果，同時(shí)也成功應(yīng)用于闌尾周圍膿腫患者治療，在明確診斷AA基礎(chǔ)上達(dá)到高效、安全、無(wú)創(chuàng)的治療效果，并保證闌尾開口黏膜完全愈合，避免或減少闌尾炎復(fù)發(fā)急性膽囊炎急性膽囊炎是由膽囊管堵塞和細(xì)菌感染引起的膽囊急性炎癥反應(yīng)，以膽囊結(jié)石導(dǎo)致的急性膽囊炎最為常見，1%-3%的膽囊結(jié)石患者每年都會(huì)發(fā)生急性膽囊炎，其發(fā)病率占所有急腹癥的3%-10%。急性膽囊炎如未及時(shí)處理，可導(dǎo)致近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近期最危險(xiǎn)的并發(fā)癥為膽囊穿孔，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括膽囊結(jié)腸瘺、膽囊十二指腸瘺等，急性膽囊炎導(dǎo)致死亡的概率為1%。急性膽囊炎的診斷。急性膽囊炎的檢查手段多樣，其首選檢查方法為超聲檢查，其靈敏度和特異度分別為81%和83%。對(duì)于病情進(jìn)展迅速者，并高度懷疑壞疽性膽囊炎和氣腫性膽囊炎時(shí)，增強(qiáng)CT檢查靈敏度較高，多排螺旋CT準(zhǔn)確率可達(dá)84%-94.4%，CT對(duì)膽囊三角和肝門部血管的走行方式有較好的提示作用，能有效避免損傷膽管和血管，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽囊結(jié)石細(xì)小者，建議行磁共振及膽道水成像，能對(duì)各級(jí)膽管顯示有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。微創(chuàng)技術(shù)在急性膽囊炎中應(yīng)用。急性膽囊炎患者應(yīng)首選腹腔鏡膽囊切除治療，手術(shù)時(shí)機(jī)往往能影響手術(shù)的難易程度，一般認(rèn)為，在急性膽囊炎起病的72h內(nèi)行膽囊切除術(shù)，可獲得良好的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)要點(diǎn)及難點(diǎn)在于膽囊三角解剖，腹腔鏡膽囊切除仍為急性膽囊炎的首選術(shù)式，但對(duì)于中、重度急性膽囊炎及輕度急性膽囊炎內(nèi)科保守治療無(wú)效，建議早期或緊急行膽囊引流。主要引流方法有：(1)經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流;(2)經(jīng)皮肝穿刺膽囊抽吸；(3)內(nèi)鏡下膽囊引流：包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影引導(dǎo)下內(nèi)鏡經(jīng)乳頭膽囊引流和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊引流等。PTGBD因其創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)發(fā)生率低，且操作較簡(jiǎn)單，適用范圍較廣，可作為膽囊引流的首選方法。其中ETGBD仍適用于合并嚴(yán)重凝血功能障礙、血小板減少或解剖學(xué)上難以到達(dá)病變位置急性膽囊炎患者，可結(jié)合患者情況選擇內(nèi)鏡鼻膽囊引流或膽囊支架置入術(shù)。只有當(dāng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者全身情況情況差、術(shù)中解剖困難或膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下，需果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對(duì)于膽囊萎縮、膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊黏膜有可疑占位性病變的患者，術(shù)中應(yīng)送快速冰凍病理學(xué)檢查，以免漏診膽囊癌。急性膽管炎急性膽管炎指肝內(nèi)外膽管的急性炎癥，臨床上常使用Grade分級(jí)，可將急性膽管炎分為輕度、中度、重度3級(jí)；輕、中度膽管炎在行抗生素治療后能有效控制病情進(jìn)展。重癥膽管炎患者發(fā)病急、進(jìn)展快，進(jìn)展為感染性休克可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，具有高病死率。急性膽管炎診斷。膽管炎常見的病因是膽管結(jié)石。腹部超聲對(duì)于急腹癥患者來說，具有無(wú)創(chuàng)、易獲取、費(fèi)用低等特點(diǎn)，可作為篩查的首先檢查，但影響因素諸多，比如進(jìn)食、腸道氣體等因素的干擾，其敏感性只有73%，CT受干擾少，檢查范圍大，敏感性可達(dá)65%~93%，特異性為68%~96%，可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性膽道結(jié)石，還能檢查出多數(shù)膽管或胰腺的腫瘤。MRI+MRCP具有無(wú)創(chuàng)性、精準(zhǔn)性等特點(diǎn)，可明確膽管梗阻的位置。但由于急腹癥的情況緊急，MRI+MRCP難以成為急診膽管炎的首選急診檢查方法。內(nèi)鏡技術(shù)在急性膽管炎的診斷尤為重要，ERCP對(duì)于膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽管炎，既能診斷又能治療，ERCP診斷膽管結(jié)石敏感性為67%-94%，特異性為92%-100%，治療上ERCP較腹腔鏡和開腹手術(shù)，在取石率、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異。微創(chuàng)技術(shù)在急性膽管炎中的應(yīng)用。急性膽管炎的治療不僅僅要控制炎癥，全身支持治療，更要及時(shí)解除梗阻、通暢引流。對(duì)于病情進(jìn)展迅速患者，首先評(píng)估其嚴(yán)重程度，建議行全身治療的同時(shí)，盡早行膽管引流。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膽道引流的方式包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置引流、內(nèi)鏡下膽管引流、腹腔鏡膽道引流等，內(nèi)鏡下膽道引流是急性膽管炎的主要引流方式，包括內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)鼻膽管外引流和內(nèi)鏡下膽道支架內(nèi)引流3種方式。輕度急性膽管炎多數(shù)行保守治療即可控制，再針對(duì)病因治療，中度急性膽管炎在抗菌藥物治療及全身治療的同時(shí)，盡早行膽管引流。其中EST不僅能膽管引流還能取出結(jié)石解除梗阻，但術(shù)后可能引起反流性膽管炎，EST導(dǎo)致反流性膽管炎的概率可達(dá)1%。PTCD可作為內(nèi)鏡下膽管引流的替代方案是解決肝門部以上的膽道梗阻的首選方式。此外還能在行PTCD后經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石解決膽道梗阻，但對(duì)于凝血功能障礙或正在接受抗凝治療的患者，行PTCD和EST都會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議患者行ENBD和ERBD。急性胰腺炎急性胰腺炎作為急腹癥的常見病之一。其中急性膽源性胰腺炎是AP最主要類型，是一種由膽道系統(tǒng)疾病引起AP癥，占AP發(fā)病總數(shù)的30%-70%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為20%-40%。ABP病因包括膽道結(jié)石、蛔蟲、異物、內(nèi)鏡逆行膽管造影、感染等，其中以膽系結(jié)石最常見，尤其微小結(jié)石(<5mm)。微小結(jié)石造成膽胰管梗阻，引起胰管壓力增高，膽汁流入胰管，胰酶進(jìn)入胰腺發(fā)生自身消化最終導(dǎo)致AP。急性胰腺炎的診斷。內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)在AP中應(yīng)用越來越廣泛，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)不僅在AP的診斷上具有重要作用之外，內(nèi)鏡技術(shù)在膽源性胰腺炎的治療決策、病因治療、處理并發(fā)癥、預(yù)防復(fù)發(fā)以及腸道營(yíng)養(yǎng)等方面的作用。內(nèi)鏡下超聲檢查作為非侵入性成像技術(shù)，不僅能檢查出微小結(jié)石，而且在預(yù)測(cè)膽源性胰腺炎嚴(yán)重程度方面具有價(jià)值，即建立內(nèi)鏡下超聲檢查嚴(yán)重度評(píng)分，其敏感度為89.7%、特異度為84.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.9%，陰性預(yù)測(cè)值為91.2%，同時(shí)嚴(yán)重度評(píng)分在區(qū)分輕型和重型AP的準(zhǔn)確率為87.9%，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AP患者的嚴(yán)重度和病死率。微創(chuàng)技術(shù)在急性胰腺炎中應(yīng)用。微創(chuàng)技術(shù)在胰腺炎病因治療上有重要作用。膽管結(jié)石是ABP的主要病因，除此還有蛔蟲、異物、感染和膽胰腫瘤等。輕中型膽源性胰腺炎合并膽管炎和持續(xù)性膽管梗阻患者，24-72h內(nèi)行ERCP能降低膽源性胰腺炎患者的病死率，但對(duì)于不伴隨膽管炎的膽源性胰腺炎患者行ERCP可加重胰腺炎的嚴(yán)重程度，重型膽源性胰腺炎無(wú)論是否合并膽管炎都不宜行ERCP。微創(chuàng)技術(shù)對(duì)AP并發(fā)癥治療也是至關(guān)重要，胰腺壞死治療遵循"升階梯"的治療理念，以降低總體并發(fā)癥的發(fā)生率。AP發(fā)生4周是胰腺發(fā)生壞死的高峰期，當(dāng)出現(xiàn)胰腺壞死繼發(fā)感染、腹腔內(nèi)出血、膽道梗阻、腹腔間隔室綜合征以及殘余感染期的腹腔并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)積極行外科干預(yù)降低AP的病死率。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)為"升階梯"第一步。其中假性囊腫和包裹性壞死是胰腺炎常見的并發(fā)癥，若經(jīng)消化道管壁透壁引流可導(dǎo)致穿孔出血。隨著內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，內(nèi)鏡超聲廣泛運(yùn)用，可精準(zhǔn)地施行穿刺引流術(shù)，內(nèi)鏡超聲可對(duì)包裹性壞死范圍、位置和成分充分評(píng)估，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺引流具有住院時(shí)間短、患者精神壓力小、住院費(fèi)用低、引流部位多、生活方便等優(yōu)勢(shì)，多元化微創(chuàng)技術(shù)也逐漸應(yīng)用在重型AP的治療上，除上述微創(chuàng)技術(shù)外，還包括視頻輔助在腹膜后壞死組織清除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡壞死組織清除術(shù)、腹腔鏡胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)在膽源性胰腺炎病因治療、并發(fā)癥處理方面的應(yīng)用更適用AP疾病發(fā)生、發(fā)展，更符合微創(chuàng)理念。對(duì)于膽源性胰腺炎并發(fā)癥的處理，初發(fā)得膽源性胰腺炎的患者發(fā)病4周內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能有效降低胰腺炎的復(fù)發(fā)率和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。消化道穿孔消化道穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見和嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑的使用，消化道潰瘍的發(fā)生率顯著降低。起病急、進(jìn)展快、病情重是其特點(diǎn)，若延誤診治可因感染性休克導(dǎo)致死亡。消化道穿孔診斷。通過病史、癥狀體征和腹部X線診斷消化道穿孔并不困難，螺旋CT檢查具有高敏感性和準(zhǔn)確性，腹腔鏡探查不僅能診斷而且能確定穿孔的病因并進(jìn)行治療。微創(chuàng)技術(shù)在消化道穿孔中應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有50%-70%的消化性潰瘍穿孔患者可行保守治療，對(duì)于內(nèi)鏡檢查中或術(shù)后24h內(nèi)醫(yī)源性消化道穿孔的患者，可在內(nèi)鏡下行金屬鈦夾閉合術(shù)，具有較高成功率。腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)是消化道穿孔的主要術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)治療消化性穿孔，其術(shù)式多種，其中以單純縫合修補(bǔ)術(shù)為目前治療胃十二指腸穿孔的主要術(shù)式。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)創(chuàng)傷小，疼痛輕，切口美觀；(2)手術(shù)操作對(duì)腹腔器官刺激小，便于患者術(shù)后恢復(fù)，可縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。腸梗阻急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，系由于各種原因使得腸道阻塞或者腸道麻痹導(dǎo)致腸道內(nèi)容物通過受阻從而導(dǎo)致的病理生理學(xué)改變。急性腸梗阻的分類及分型復(fù)雜，目前腸梗阻最常見的病因依次是腸粘連、腫瘤、疝以及炎性腸病。21世紀(jì)初，急性腸梗阻具有較高的病死率，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急性腸梗阻的住院病死率為3%-7%，絞窄性腸梗阻病死率則高達(dá)15%。急性腸梗阻診斷。X線、螺旋CT、小腸鏡都是急性腸梗阻常見病因診斷方法，但常易漏診；腹腔鏡探查能明確腸梗阻的病因、梗阻部位以及梗阻程度，同時(shí)也是治療腸梗阻的有效途徑。微創(chuàng)技術(shù)在急性腸梗阻中應(yīng)用。微創(chuàng)技術(shù)成熟及理念的改變，腹腔鏡下解決腸梗阻已被臨床接受。對(duì)保守治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作不全性的機(jī)械性腸梗阻，尤其是單純性粘連性小腸梗阻，腹腔鏡下對(duì)比開腹手術(shù)具有病死率低、并發(fā)癥少、再手術(shù)率低、平均手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩者并無(wú)明顯差別。對(duì)不宜建立氣腹、術(shù)野顯露困難、操作空間小等腹腔鏡手