近幾年膿毒癥中醫(yī)證型研究綜述,急診醫(yī)學(xué)論文

最近幾年膿毒癥中醫(yī)證型研究綜述,急診醫(yī)學(xué)論文膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反響綜合征(SIRS),是感染、創(chuàng)傷、燒傷、重型急性胰腺炎等臨床危重患者的并發(fā)癥之一,也是誘發(fā)膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)的重要原因.近年來(lái)固然針對(duì)膿毒癥開(kāi)展了大量基礎(chǔ)和臨床工作,但膿毒癥的發(fā)病率和病死率仍較高,嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康,同時(shí)消耗大量醫(yī)療資源[1-2].中醫(yī)藥治療膿毒癥具有悠久歷史,大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)中醫(yī)藥對(duì)膿毒癥具有一定治療價(jià)值,臨床應(yīng)用較廣泛,也積累了豐富的臨床經(jīng)歷體驗(yàn),開(kāi)發(fā)出多種中藥針劑及口服制劑.研究表示清楚中藥及其制劑可通過(guò)直接毀壞內(nèi)毒素、促進(jìn)內(nèi)毒素代謝、抑制巨噬細(xì)胞的活化等機(jī)制發(fā)揮對(duì)膿毒癥的治療作用[3].中醫(yī)辨證是中醫(yī)學(xué)的精華真髓和核心,是治療的前提.當(dāng)前膿毒癥的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)多樣,尚未統(tǒng)一,臨床可操作性弱,因而有必要開(kāi)展中醫(yī)證型研究,總結(jié)辨證規(guī)律及制定可操作性較強(qiáng)的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),為更好臨床干涉膿毒癥奠定基礎(chǔ).現(xiàn)就最近幾年的膿毒癥中醫(yī)證型方面研究做一綜述.1中醫(yī)對(duì)膿毒癥病因病機(jī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有膿毒癥的概念,因其以發(fā)熱為主要表現(xiàn),故多將其歸入熱病,屬外感熱病范疇.很多醫(yī)家認(rèn)識(shí)到,中醫(yī)古籍中的溫毒、疔瘡走黃、疽毒內(nèi)陷之大部分可歸屬于當(dāng)代醫(yī)學(xué)膿毒癥的范疇.膿毒癥的大部分臨床表現(xiàn)可分屬中醫(yī)學(xué)外感熱病、溫毒、走黃、內(nèi)陷癥的范疇[4].多數(shù)醫(yī)家從毒、熱、瘀、虛4個(gè)方面認(rèn)識(shí)其病因病機(jī)[5-6].中醫(yī)學(xué)毒的概念為邪之盛謂之毒.膿毒癥中的毒來(lái)源有二,一為外來(lái)之毒,二為內(nèi)生之毒.外來(lái)之毒指六淫化毒,癘氣疫毒,蟲(chóng)獸毒,藥毒等.根據(jù)病邪不同,致病特點(diǎn)不同,有的來(lái)勢(shì)兇猛,傳染性強(qiáng),變證多,病情危重;有的表現(xiàn)緩和,病邪易去除.內(nèi)生之毒,通常指外邪侵入機(jī)體后,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),產(chǎn)生病理產(chǎn)物,如痰、瘀等,若病理產(chǎn)物積聚日久,如瘀毒、濕毒,若毒邪內(nèi)陷化熱,變生熱毒.根據(jù)當(dāng)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí),膿毒癥是由感染導(dǎo)致的全身炎癥反響綜合征,感染是有致病微生物侵入機(jī)體引起的,那么外來(lái)之毒是指致病微生物,包括細(xì)菌、病毒,真菌或非典型病原體等.內(nèi)生之毒則包括組織細(xì)胞功能障礙,機(jī)體一系列病理生理生化經(jīng)過(guò)的產(chǎn)物如氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、過(guò)敏介質(zhì)、炎性介質(zhì)、鈣離子超載、新陳代謝毒素、致癌因子等.膿毒癥中熱是其重要的病機(jī)特點(diǎn),熱和毒往往并提.首先本病由溫毒而起,熱由毒生,毒邪內(nèi)陷,熱邪加重,熱和毒共同影響疾病進(jìn)展.熱毒郁于腸腑或陽(yáng)明經(jīng)則造成腹?jié)M脹痛;熱毒內(nèi)陷心營(yíng),擾動(dòng)營(yíng)血,出現(xiàn)身熱夜甚,斑疹隱隱;熱毒侵入心包,引起神昏等.膿毒癥的關(guān)鍵病機(jī)為瘀血內(nèi)結(jié).臨床上,嚴(yán)重膿毒癥往往伴有口唇紫紺,四末青紫,皮膚花斑,舌紫暗,脈澀等血瘀征象.瘀血內(nèi)結(jié)是疾病發(fā)展中的病理產(chǎn)物,也是影響疾病預(yù)后的主要因素.熱毒之邪侵入機(jī)體,消爍津液,傷陰耗氣,陰津缺乏,血液失去濡潤(rùn),血液運(yùn)行乏力,導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié);熱毒迫血妄行,留而為瘀,導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié);熱毒積郁腸腑,清氣不升,濁氣不降,氣機(jī)運(yùn)行受阻導(dǎo)致氣滯,血瘀內(nèi)結(jié).正氣虛是本病發(fā)生的內(nèi)在因素.機(jī)體抵抗力強(qiáng),邪氣難以入侵,即便邪氣侵入,也能驅(qū)邪外出,就不會(huì)發(fā)生疾病,故稱(chēng)為正氣存內(nèi),邪不可干.人體能否感邪以及感邪后能否發(fā)病,一定程度上取決于正氣的盛衰.正氣缺乏也是膿毒癥發(fā)生的內(nèi)在因素.如患者機(jī)體處于正氣虧虛、陰陽(yáng)失和的狀態(tài),如原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(如腎病、慢性阻塞性肺疾病等)或突受燒傷、創(chuàng)傷等重創(chuàng)等,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)缺乏,周身經(jīng)絡(luò)失于護(hù)衛(wèi)和濡養(yǎng),則邪氣有可乘之機(jī),導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào),氣血津液輸布失?；蚨拘皟?nèi)生,對(duì)機(jī)體構(gòu)成危害而致本病的發(fā)生.2膿毒癥中醫(yī)證候特點(diǎn)研究研究顯示[7],內(nèi)科膿毒癥患者以虛實(shí)夾雜證多見(jiàn),占83.6%,單純實(shí)證的占16.4%.虛證類(lèi)證候由多到少排列為氣虛證(83.6%)、陽(yáng)虛證(35.6%)、陰虛證(27.4%)、血虛證(8.2%).實(shí)證類(lèi)證候由多到少依次為痰證(91.8%)、熾熱證(79.5%)、血瘀證(52.1%)、水停證(16.4%).膿毒癥并發(fā)MODS患者的陽(yáng)虛證明顯增加,出現(xiàn)陽(yáng)虛證的膿毒癥患者病情較重,提示治療上需要重視顧護(hù)陽(yáng)氣.而劉氏也開(kāi)展了膿毒癥異常感覺(jué)和狀態(tài)和證候特征的調(diào)查研究.他根據(jù)(中醫(yī)診斷學(xué)〕、(中醫(yī)異常感覺(jué)和狀態(tài)鑒別診斷學(xué)〕等書(shū)中的異常感覺(jué)和狀態(tài)與臨床相結(jié)合,編制成調(diào)查表,評(píng)測(cè)46名膿毒癥患者的四診調(diào)查表,并根據(jù)虛實(shí)辨證,將所得調(diào)查表中的異常感覺(jué)和狀態(tài)參照(中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分〕中的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候分類(lèi).結(jié)果顯示,膿毒癥中脈數(shù)、呼吸急促、壯熱等出現(xiàn)率均超過(guò)43%.歸納中醫(yī)證候有6種,即邪熱、痰濁、血瘀、氣虛、血虛和陽(yáng)虛,華而不實(shí)邪熱證的出現(xiàn)率達(dá)73.9%,其余各證候分布比率較為均勻,而虛證(包括氣虛、陽(yáng)虛及血虛)在所有證候中的出現(xiàn)率為38.8%.講明膿毒癥具有熱毒、痰、瘀、虛4個(gè)基本證候特征[8].另外,研究顯示,膿毒癥的發(fā)生及中醫(yī)證候特點(diǎn)與原發(fā)病有關(guān).如孔氏研究結(jié)果顯示,肺部感染引發(fā)膿毒癥在膿毒癥發(fā)病中所占比例最大,其次為惡性腫瘤.肺部感染所致的膿毒癥患者,中醫(yī)證型以實(shí)證為主,而惡性腫瘤患者,其膿毒癥中醫(yī)證型以虛證為主[9].李氏研究探尋肺炎相關(guān)性膿毒癥患者入院早期的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)[10].以99例肺炎相關(guān)性膿毒癥患者做為研究對(duì)象,收集患者入院第1日中醫(yī)臨床四診信息,采用描繪敘述性分析、聚類(lèi)分析方式方法研究患者的中醫(yī)證候分布.結(jié)果表示清楚,99例肺炎相關(guān)性膿毒癥患者入院早期主要證型為熱毒內(nèi)盛證60例(60.61%)、瘀毒內(nèi)阻證20例(20.20%),熱盛動(dòng)血證共17例(17.17%),余證共2例(2.02%),每個(gè)證型有其相應(yīng)的臨床要素特征.3膿毒癥中醫(yī)證型和當(dāng)代客觀指標(biāo)關(guān)系的研究3.1中醫(yī)證型與病情程度關(guān)系李氏研究討論嚴(yán)重膿毒癥患者中醫(yī)證型與APACHEⅡ分值的關(guān)系及轉(zhuǎn)歸[11].結(jié)果顯示,105例嚴(yán)重膿毒癥患者中,原發(fā)病以呼吸道感染最多.發(fā)生率較高的證型是熱證(105例,100%)、腑氣不通證(94例,89.5%).多數(shù)患者非單一證型(101例,96.2%).合并4種證型組的入院A-PACHEⅡ評(píng)分最高同時(shí)該組患者死亡率也最高.講明嚴(yán)重膿毒癥患者中,呼吸道感染最多見(jiàn),熱證及腑氣不通證是最常見(jiàn)的中醫(yī)證型,合并的證型數(shù)越多,病情程度越重,病死率也越高.劉氏收集重度膿毒癥患者61例,按證型分為單純實(shí)證、虛實(shí)夾雜證、單純虛證3組,同時(shí)對(duì)各組患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分[12].結(jié)果顯示,單純實(shí)證患者與虛實(shí)夾雜患者的病情嚴(yán)重程度有極顯著差異,提示當(dāng)重度膿毒癥患者一旦出現(xiàn)正虛則講明病情嚴(yán)重,應(yīng)高度重視并積極采取措施.同時(shí)發(fā)現(xiàn),患者早期常出現(xiàn)氣短缺乏以息,動(dòng)則喘甚,甚則張口抬肩等與重度膿毒癥最常見(jiàn)的急性肺損傷、ARDS一致.若病情繼續(xù)發(fā)展,患者常表現(xiàn)出少陰病證,出現(xiàn)脈沉細(xì)弱,甚至脈微欲絕,或同時(shí)合并有疾脈等陽(yáng)氣大傷、氣不攝脈的表現(xiàn),為中醫(yī)危候之一.3.2中醫(yī)證型與炎癥介質(zhì)關(guān)系張氏共收集膿毒癥患者24例,按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分為氣分證組11例,營(yíng)血分證組13例,并設(shè)8例正常對(duì)照組,采用Westernblot法檢測(cè)各組患者血清HMGB1含量,并對(duì)HMGB1水平、APACHEⅡ評(píng)分及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證證型進(jìn)行相關(guān)性分析[13].結(jié)果顯示氣分證組、營(yíng)血分證組患者血清HMGB1水平較正常對(duì)照組顯著升高,而營(yíng)血分證組血清HMGB1水平較氣分證組顯著升高.胡氏以膿毒癥住院患者為對(duì)象,經(jīng)中醫(yī)辨證分為氣分組和血分組[14].分別檢測(cè)血清一氧化氮(NO)、ET-1、腫瘤壞死因子-(TNF-)、白介素(IL)-6和WBC指標(biāo).結(jié)果顯示,不同中醫(yī)證型的膿毒癥NO測(cè)定值血分組高于氣分組;ET-1測(cè)定值和WBC計(jì)數(shù),氣分組高于血分組,差異有顯著意義.各證型的IL-6和TNF-差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.講明不同中醫(yī)證型膿毒癥NO及ET-1水平不同.動(dòng)態(tài)觀察NO及ET可作為膿毒癥辨證的相關(guān)參考指標(biāo).楊氏也將膿毒癥患者分為氣分組、營(yíng)分組、血分組,并另設(shè)對(duì)照組,分別檢測(cè)各組患者血清血管性血友病因子(vWf)、NO、TNF-、IL-6、IL-2、IL-4和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)等指標(biāo)[15].結(jié)果TNF-、IL-6、WBC各膿毒癥組水平均明顯高于對(duì)照組;IL-4營(yíng)分組和血分組與對(duì)照組相比均出現(xiàn)升高;vWf、NO水平均是血分組高于對(duì)照組.各膿毒癥組間比擬,NO血分組水平明顯高于氣分組和營(yíng)分組;vWf血分組水平明顯高于營(yíng)分組(P0.01).講明膿毒癥vWf、NO水平隨著中醫(yī)證型的變化而不同,故動(dòng)態(tài)觀察vWf、NO水平可作為膿毒癥辨證的相關(guān)參考指標(biāo).3.3腎上腺皮質(zhì)功能,血小板、胃泌素等吳氏將老年嚴(yán)重膿毒癥患者根據(jù)中醫(yī)辨證分為熱毒內(nèi)陷型、氣滯血瘀型、陽(yáng)氣暴脫型和氣陰耗竭型.比擬不同證型患者的基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇水平及對(duì)促皮質(zhì)素的反響,并與同期健康老年人作對(duì)照[16].結(jié)果顯示,熱毒內(nèi)陷型、氣滯血瘀型、陽(yáng)氣暴脫型和氣陰耗竭型患者的血漿皮質(zhì)醇水平分別顯著高于健康對(duì)照組;不同證型患者間血漿皮質(zhì)醇水平無(wú)顯著性差異.與氣滯血瘀型及氣陰耗竭型患者相比,熱毒內(nèi)陷型與陽(yáng)氣暴脫型患者對(duì)促皮質(zhì)素的反響明顯降低.熱毒內(nèi)陷型與陽(yáng)氣暴脫型患者中,相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全者的比例顯著高于氣滯血瘀型及氣陰耗竭型患者.講明老年嚴(yán)重膿毒癥患者的中醫(yī)證型與腎上腺皮質(zhì)功能相關(guān).楊氏等以膿毒癥住院患者為對(duì)象,經(jīng)中醫(yī)辨證,分為氣分組和血分組.分別檢測(cè)血清GAS、PLT指標(biāo)[17].結(jié)果顯示,不同中醫(yī)證型的膿毒癥胃泌素測(cè)定值血分組明顯高于氣分組;PLT計(jì)數(shù)氣分組高于血分組,差異有顯著性意義.講明不同中醫(yī)證型膿毒癥GAS及PLT水平不同.動(dòng)態(tài)觀察GAS及PLT可作為膿毒癥辨證的相關(guān)參考指標(biāo).4討論綜上所述,膿毒癥中醫(yī)證型的研究已經(jīng)積累了一定的經(jīng)歷體驗(yàn),在中醫(yī)辨證論治理論的指導(dǎo)下,辨病和辨證相結(jié)合,不僅從整體上對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估,同時(shí)在微觀上注重患者機(jī)體微環(huán)境的狀態(tài).但是,當(dāng)前中醫(yī)證型的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化研究還存在一定的問(wèn)題.(1)膿毒癥中醫(yī)證型研究中考慮原發(fā)病較少.膿毒癥是繼發(fā)于各種感染基礎(chǔ)上的全身炎癥綜合征,原發(fā)感染灶不同,表現(xiàn)出的異常感覺(jué)和狀態(tài)不同,病機(jī)不同及病變發(fā)展規(guī)律有異.如內(nèi)科疾病中肺部感染、血流感染、泌尿道感染,外科疾病中腹腔感染,膽道感染等.(2)膿毒癥中醫(yī)證型的研究,還在小樣本的研究基礎(chǔ)上,沒(méi)有構(gòu)成多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)論,最終結(jié)果導(dǎo)致研究可信度不高,對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值有限.進(jìn)一步研究應(yīng)著重在辨病基礎(chǔ)上,討論中醫(yī)辨證規(guī)律和中醫(yī)證型的研究.也要著眼于多中心的隨機(jī)研究方案,同時(shí)對(duì)現(xiàn)有的大量資料進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià),對(duì)于符合循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述要求的資料進(jìn)行Meta分析,通過(guò)擴(kuò)大樣本量,尋找證據(jù)性更強(qiáng)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)臨床遣方用藥,對(duì)提高中醫(yī)臨床辨證的準(zhǔn)確性和療效將帶來(lái)更好的促進(jìn)作用.參考文獻(xiàn)[1]DombrovskiyVY,MartinAA,SunderramJ,etal.Rapidin-creaseinhospitalizationandmortalityratesforseveresepsisintheUnitedStates:atreadanalysisfrom1993to2003[J].CritCareMed,2007,35(5):1244-1250.[2]KumarG,KumarN,TanejaA,etal.Nationwidetrendsofse-veresepsisinthe21stCentury(2000-2007)[J].Chest,2018,140(5):1223-1231.[3]呂根發(fā),王志國(guó).中藥抗內(nèi)毒素作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào),2018,9(3):230-233.[4]王慶,賴(lài)國(guó)祥,吳文燕.中西醫(yī)對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究[J].當(dāng)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(20):2940-2942.[5]胡云霞,王醒.略論膿毒癥中毒的構(gòu)成與致病[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2020,22(4):599.[6]張?jiān)扑?朱曉林.膿毒癥中醫(yī)病機(jī)及治法討論[J].上海中醫(yī)藥雜志,2020,46(10):8-9.[7]謝東平,韓云,李芳,等.內(nèi)科膿毒癥基本證候要素的分布特點(diǎn)[J].福建中醫(yī)藥,2018,42(3):5-6.[8]劉清泉,趙紅芳.對(duì)膿毒癥異常感覺(jué)和狀態(tài)特點(diǎn)以及證候特征的研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥當(dāng)代遠(yuǎn)程教育,2018,8(17):201-202.[9]孔立,李文強(qiáng),何榮.膿毒癥中醫(yī)證型分布規(guī)律研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2020,21(12):1922-1923.[10]李際強(qiáng),王偉榮,劉擎,等.99例肺炎相關(guān)性膿毒癥患者入院初期中醫(yī)證候特點(diǎn)分析[J].