醫(yī)院神經(jīng)外科病史采集

醫(yī)院神經(jīng)外科病史采集【概述】病史采集是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要依據(jù)，這是因為：1、有些疾病的診斷幾乎完全是依據(jù)病史得出的，如癲癇大發(fā)作，就診時發(fā)作已經(jīng)過去，診斷主要是依據(jù)病人或旁觀者對當(dāng)時癥狀的描述作出的。偏頭痛等某些發(fā)作性疾病即使是在發(fā)作時來診，陽性體征也不太多，且僅憑可能看到的某些體征如不結(jié)合病史，也是無法診斷的。2、病史有助于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定性診斷，如血管病多系突然發(fā)病，炎癥常為急性或亞急性發(fā)病，腫瘤或變性疾病多緩慢發(fā)生而進(jìn)行性加重。3、病史同時還可能提示病變的部位，如一側(cè)肢體的發(fā)作性抽搐，表明是對側(cè)大腦中央前回或其附近的病變；一側(cè)上肢持續(xù)性的麻木無力，常提示該側(cè)頸胸神經(jīng)根損害等。【方法】病史采取的方法和一般內(nèi)科疾病相同。主要是耐心聽取病人的敘述，必要時可向第三者了解、補充和核實，以求盡快弄清就診的主要病狀及其發(fā)生的原因和誘因，了解其發(fā)生的時間和病程、起病表現(xiàn)、進(jìn)展情況、治療經(jīng)過以及療效等。對有關(guān)的既往史如心血管疾病、顱腦外傷、寄生蟲病、感染發(fā)熱或類似發(fā)作史等，也應(yīng)加以了解。有的疾病如癲癇、偏頭痛、肌病等，還需了解其家族史。小兒病人還應(yīng)了解圍生期情況和生長發(fā)育情況。病人所帶其他單位的醫(yī)療材料，如病因、診斷證明和檢驗報告等均應(yīng)仔細(xì)參考?！咀⒁馐马棥坎∪说臄⑹鐾捎谟洃洸磺?、主次不分，對某些癥狀的認(rèn)識不足以及過于緊張等原因，對一些重要情節(jié)常有遺漏，有時因痛苦較大或病情危重，難以長時間地敘述，因此采集病史時還必須抓住重點，主要地方輔以必要的但又不帶暗示性的詢問，以便如實地弄清對診斷最重要的情節(jié)，要做好這一點，一方面取決于醫(yī)生對各個疾病了解的深度，一方面也取決于問診的技巧?，F(xiàn)就有關(guān)問診中應(yīng)注意的幾個方面敘述如下：1、對主訴的主要癥狀必須明確無誤。如病人敘述的“頭暈”，要弄清究竟是有旋轉(zhuǎn)感或視物晃動感的“眩暈”，還是僅是頭腦昏沉的“頭昏”；又如對所謂的“昏迷”，要弄清楚是意識喪失，還是意識蒙昽，或僅系無力不語臥床不起；對“肢體癱瘓”，要弄清是因肢體疼痛或關(guān)節(jié)強直致使肢體活動受限，還是確系肢體無力引起的癱瘓，等等。否則從主訴一開始就可能使診斷陷人歧途。2、要弄清主訴或主要癥狀的起病及進(jìn)展情況。這點有助于明確疾病的性質(zhì)即“定性診斷”，如急驟發(fā)病的腦部病變多系顱腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、瘤卒中、腦轉(zhuǎn)移瘤、急性炎癥及顱腦外傷等，反之緩慢起病逐漸進(jìn)展應(yīng)考慮到顱內(nèi)占位性病變和變性疾病等。對癥狀的進(jìn)展情況特別是緩慢起病者，應(yīng)著重了解病情是持續(xù)進(jìn)展，還是有完全或不完全的緩解？如有緩解復(fù)發(fā)，誘因是什么？某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多發(fā)性硬化、蛛網(wǎng)膜炎、早期顱內(nèi)占位性病變等常有不同程度的復(fù)發(fā)緩解表現(xiàn)。此外，還應(yīng)注意，在某些急驟起病的病例中，病前一段時間可能已有一些未引起病人注意的癥狀，了解這些對協(xié)助判斷病情也有很大幫助。例如，瘤卒中之前，往往已有一段時期的頭痛。腦血栓形成之前已有多次短暫性缺血發(fā)作所致的眩暈或肢體麻木無力，脊髓腫瘤突發(fā)截癱前已有長期的腰背痛等。3、對主要癥狀的確切表現(xiàn)不能含混。例如對“抽風(fēng)”必須要進(jìn)一步明確肢體抽搐的形式，確切的抽搐時間，意識是否確實喪失，發(fā)作時有無自傷、小便失禁或哭泣、呼號等。這些資料的遺漏或欠缺常易造成誤診。例如，將癲癇大發(fā)作以后的昏睡時間和抽搐時間混為一談，或?qū)⑶逍堰^程中的躁動表現(xiàn)誤為功能性表現(xiàn)，勢必將癲癇誤診為癔癥。4、對與主訴或主要癥狀相伴隨的某些癥狀應(yīng)加以了解。這將有助于診斷和鑒別診斷。如頭痛伴有發(fā)熱者多提示為腦膜炎或全身性感染或癌腫等病變引起，伴有嘔吐者應(yīng)考慮腦膜腦炎、顱內(nèi)占位性病變、顱腦外傷、腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓性腦病、偏頭痛、低顱壓綜合征等。又如對肢體癱瘓，也應(yīng)了解是否伴有發(fā)熱、疼痛、麻木、抽搐和意識喪失等。最后還應(yīng)指出，對采集病史的可靠性必須慎重衡量。在問診中，有時由于醫(yī)生提問用語的暗示性，或陪伴者的代述代答，可使一些不存在的癥狀被予肯定，有的病人因病重不適，或因意識或智力障礙而隨口回答，也有的病人對某些病情不愿如實作答（如癔癥病人常否認(rèn)精神因素）；有時病史系因陪伴人員代述，可能夾雜有一定的猜測或主觀成分，個別情況更有偽造病史者。凡此種種，都應(yīng)在問診時或查體后，根據(jù)可疑或矛盾之處，進(jìn)行區(qū)別對待，以免延誤搶救時機。關(guān)于病史的記錄，應(yīng)在充分掌握病史和進(jìn)行查體后，對疾病的診斷和鑒別診斷已有一定的考慮或甚至已較明確之后，立即加以整理，并系統(tǒng)而有重點，簡明而又精確地加以記錄。內(nèi)容及詞句表達(dá)要簡練和重點突出。-方面不能將與診斷