冠狀動脈球囊成形術(shù)與支架植入術(shù)操作規(guī)范（2022年版）10-40

PAGEPAGE28冠狀動脈球囊成形術(shù)與支架植入術(shù)操作規(guī)范（2022年版）目錄一、前言 2二、冠狀動脈球囊成形術(shù) 3（一）基本情況。 3（二）半順應(yīng)性球囊。 11（三）非順應(yīng)性球囊。 13（四）修飾性球囊。 16（五）整體交換球囊。 20（六）藥物涂層球囊。 22三、冠狀動脈支架植入術(shù) 25（一）基本情況。 25（二）藥物洗脫支架。 33（三）生物可吸收支架。 35一、前言自1977年世界首例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）成功完成，以PTCA為基礎(chǔ)的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）技術(shù)和器械快速發(fā)展，至今已經(jīng)成為治療冠心病的重要方法之一。我國從1984年開始開展PTCA技術(shù)，20世紀(jì)90年代開展冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)，從裸金屬支架（baremetalstent，BMS）、藥物洗脫支架（drug-elutingstent，DES），到生物可吸收支架（bioresorbablescaffold，BRS），一代又一代中國心血管醫(yī)生不斷探索進(jìn)步，無論是在冠心病介入技術(shù)上，還是在治療策略，新器械研發(fā)，都取得了巨大的成就，目前已經(jīng)成為全球開展PCI數(shù)量最多的國家，部分相關(guān)技術(shù)已經(jīng)位居世界前列。2002年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組編寫了《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》。2009年，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會修訂了指南，對于PCI成功的定義、開展PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)及術(shù)者的要求、血管重建策略選擇，包括PCI方法的選擇等相關(guān)內(nèi)容做了詳細(xì)的闡述，對開展臨床工作有重要的指導(dǎo)意義。隨著PCI相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，新器械、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，結(jié)合基于中國人群的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果和我國國情及臨床實(shí)踐，參考國際最新發(fā)布的相關(guān)指南，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會、中華心血管病雜志編輯委員會組織專家組，對PCI治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題不斷進(jìn)行全面討論并達(dá)成一致共識，于2012年及2016年分別對指南進(jìn)行了更新，編寫了《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2016》。2016年，國家心血管病中心組織編寫發(fā)表了《中國冠狀動脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議（試行）》，對PCI指征選擇提出了規(guī)范性建議。目前我國冠狀動脈介入治療臨床實(shí)踐主要遵循上述指南和建議。為規(guī)范冠狀動脈支架植入術(shù)和球囊成形術(shù)操作，促進(jìn)冠狀動脈支架和球囊的合理使用，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，維護(hù)患者權(quán)益，國家衛(wèi)生健康委員會委托國家心血管病中心（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）牽頭承擔(dān)操作規(guī)范制定工作，在進(jìn)一步廣泛征求國內(nèi)各冠狀動脈介入診療領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，多方組織撰稿，編寫《冠狀動脈球囊成形術(shù)與支架植入術(shù)操作規(guī)范》。二、冠狀動脈球囊成形術(shù)（一）基本情況。1.概述。冠狀動脈球囊成形術(shù)是將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)絲軌道送達(dá)冠狀動脈的靶病變處，利用球囊加壓充盈后產(chǎn)生膨脹力而使狹窄的冠狀動脈擴(kuò)張的一種介入治療方法，也是所有冠心病介入治療技術(shù)的基礎(chǔ)。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（簡稱球囊）在PCI中的作用已從最初的單純球囊血管成形術(shù)（plainoldballoonangioplasty，POBA）逐步擴(kuò)展，被賦予了病變預(yù)擴(kuò)張、輔助支架的輸送釋放和后擴(kuò)張以及載藥（藥物涂層球囊，drugcoatedballoon，DCB）治療等諸多功能。球囊根據(jù)設(shè)計(jì)特性分為順應(yīng)性、半順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊；根據(jù)操作特點(diǎn)分為快速交換和整體交換球囊（over-the-wire，OTW）；根據(jù)特殊功能已從支架問世前的灌注球囊發(fā)展到目前臨床常用的切割球囊、棘突球囊、雙導(dǎo)絲球囊和DCB等新型球囊系列。2.技術(shù)特點(diǎn)。（1）基本組成：球囊擴(kuò)張導(dǎo)管結(jié)構(gòu)包括尖端、球囊、移行段和推進(jìn)桿，均與球囊的通過性密切相關(guān)。球囊材料決定了球囊的順應(yīng)性、柔軟性和通過病變的性能。長軟頭尖端有利于引導(dǎo)球囊通過扭曲血管，短硬頭尖端則有利于通過嚴(yán)重狹窄病變。推送桿決定球囊的推送能力及摩擦力。球囊和推送桿之間的移行段主要體現(xiàn)球囊的推送性、靈活性、同軸性和抗折能力。（2）順應(yīng)性：順應(yīng)性是指球囊直徑隨壓力變化的能力。順應(yīng)性球囊即順應(yīng)性較大的球囊，隨擴(kuò)張壓力的增加其直徑明顯增加。因其容易變形而損傷冠狀動脈導(dǎo)致急性閉塞并發(fā)癥，目前已不再使用。半順應(yīng)性球囊的直徑隨擴(kuò)張壓力的增加趨勢介于順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊之間。其優(yōu)點(diǎn)是可以將球囊導(dǎo)管外徑做得較小，球囊囊體回抱良好，通過病變能力強(qiáng)，柔軟且跟蹤性好；缺點(diǎn)是耐高壓能力弱，存在“狗骨頭現(xiàn)象”，精確擴(kuò)張的能力弱，爆破壓力較低。半順應(yīng)性球囊通常用于病變的預(yù)擴(kuò)張。非順應(yīng)性球囊隨擴(kuò)張壓力的增加其直徑變化較小。其優(yōu)點(diǎn)是耐高壓，抗穿刺和精確擴(kuò)張的能力強(qiáng)，爆破壓力比較高；缺點(diǎn)是材料相對堅(jiān)硬，球囊本身外徑偏大，影響了球囊回抱能力、通過性和跟蹤性。非順應(yīng)性球囊多用于后擴(kuò)張，也可以用于某些較硬病變和支架內(nèi)再狹窄病變的預(yù)擴(kuò)張。（3）推送性：推送性是指球囊擴(kuò)張導(dǎo)管推送球囊前行的能力，主要取決于球囊頭端和移行區(qū)設(shè)計(jì)以及推送桿的材料，推送性能越大越好。（4）靈活性：靈活性是指球囊導(dǎo)管順應(yīng)彎曲血管前行的能力。遠(yuǎn)端導(dǎo)管的材料、外徑和移行段的設(shè)計(jì)在很大程度上決定了球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的靈活性。（5）球囊的基本參數(shù)：①球囊大小：常用的球囊直徑1.0-5.0mm，長度通常為8-20mm。1.0-1.5mm直徑的球囊多用于慢性完全閉塞（chronictotalocclusion，CTO）或嚴(yán)重狹窄病變的預(yù)處理；②球囊外徑：球囊外徑指未擴(kuò)張狀態(tài)的球囊的外徑數(shù)值，是評價球囊性能的常用指標(biāo)，與球囊材料、折疊方式、標(biāo)記方式、球囊肩角度、球囊與推送桿連接技術(shù)與材料以及球囊形態(tài)和表面涂層相關(guān)；③球囊壓力參數(shù)：包括公稱壓力、爆破壓力和工作壓力范圍。公稱壓力指球囊擴(kuò)張到標(biāo)準(zhǔn)直徑時的壓力，通常為3-10個大氣壓（atm）。爆破壓力即是通常所說的額定爆破壓力，定義為統(tǒng)計(jì)學(xué)上95置信區(qū)間球囊成功擴(kuò)張不會發(fā)生破裂的最高的擴(kuò)張壓，通常為6-16個atm。工作壓力范圍指球囊導(dǎo)管額定爆破壓力與公稱壓力之間的差值，差值越大安全范圍越寬。3.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適用的情況：①POBA，是最早期的介入治療方法，但再狹窄率高達(dá)30～60；②球囊預(yù)擴(kuò)張，適用于大多數(shù)支架植入前的病變預(yù)處理，還可以輔助測定血管直徑、評估病變長度，在一定程度上了解病變的性質(zhì)；③球囊后擴(kuò)張，主要適用于支架植入后支架內(nèi)進(jìn)一步高壓擴(kuò)張，確保支架完全膨脹和貼壁。④DCB，也稱為藥物洗脫球囊（drugelutingballoon），在球囊擴(kuò)張的同時通過局部向冠狀動脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果。2016年《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》推薦DCB用于治療支架再狹窄病變、包括小血管病變和分叉病變在內(nèi)的冠狀動脈原發(fā)病變、有高出血風(fēng)險的患者、有血管內(nèi)皮功能障礙或既往有亞急性支架內(nèi)血栓史的患者。（2）不適用的情況：①冠狀動脈狹窄<50，無心肌缺血客觀證據(jù)者；②嚴(yán)重多支彌漫病變，單純球囊擴(kuò)張或支架植入效果差而冠狀動脈搭橋手術(shù)更安全、預(yù)后好。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。快速交換的單軌（monorail）球囊目前應(yīng)用最廣，下面以單軌球囊為例，介紹球囊擴(kuò)張的操作程序和技術(shù)要點(diǎn)。（1）選擇合適的球囊導(dǎo)管。支架植入前的病變預(yù)處理選擇小于血管直徑0.5-1mm的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，可減少由于球囊擴(kuò)張所致的夾層的發(fā)生，球囊長度應(yīng)適當(dāng)。（2）沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管。球囊送至狹窄病變部位后即可開始加壓充盈，用壓力泵將1∶1稀釋的對比劑注入球囊，壓力逐漸上升，先用低壓觀察球囊的充盈情況，并判定球囊是否在病變部位。如果狹窄造成的“腰”現(xiàn)象正好出現(xiàn)在球囊正中間，則可繼續(xù)升壓直到“腰”消失和球囊完全打開。一般病變6-10個atm即可到達(dá)滿意的擴(kuò)張效果（取決于球囊特性、所選用球囊與血管直徑的比例以及病變特征），而較硬的病變或鈣化病變則需給予更高充盈壓力（＞10個atm），加壓過程中持續(xù)密切觀察病變對球囊擴(kuò)張的反應(yīng)。此時，需注意球囊的公稱壓力、爆破壓力。充盈時間以6-10秒為宜，可反復(fù)加壓多次，直至擴(kuò)張結(jié)果滿意為止。（3）預(yù)擴(kuò)張后避免反復(fù)用力造影，以免加重血管的撕裂。（4）對于狹窄程度重、較復(fù)雜的病變，或預(yù)計(jì)支架通過較困難時應(yīng)常規(guī)充分預(yù)擴(kuò)張。若擴(kuò)張效果不滿意，可在透視下逐漸增加擴(kuò)張壓力直至滿意，注意觀察有無夾層和破裂，原則上擴(kuò)張壓力不超過爆破壓力。必要時選擇切割球囊、棘突球囊、雙導(dǎo)絲球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，也可選擇非順應(yīng)性球囊進(jìn)行高壓預(yù)擴(kuò)張，但要注意夾層發(fā)生情況。（5）支架植入后的后擴(kuò)張球囊可根據(jù)腔內(nèi)影像指導(dǎo)，原則上選擇相同直徑的球囊高壓擴(kuò)張，擴(kuò)張時不建議超出支架的邊緣。不可盲目追求所有病例的大球囊高壓力后擴(kuò)張，以免增加無復(fù)流和冠狀動脈破裂的風(fēng)險。（6）特殊病變：慢性完全閉塞病變初始擴(kuò)張常選擇單標(biāo)記、小外徑（1.0-1.5mm）球囊，也可使用OTW球囊。分叉病變推薦首選雙導(dǎo)絲球囊或切割球囊，以降低斑塊移位分支閉塞風(fēng)險。扭曲病變及鈣化病變應(yīng)選擇外徑較小、推送性好的球囊。5.并發(fā)癥及處理。（1）冠狀動脈痙攣：冠狀動脈內(nèi)推注硝酸甘油每次100-200μg，也可冠狀動脈內(nèi)推注維拉帕米每次0.1-0.2mg或地爾硫?每次0.2-0.5mg，應(yīng)注意負(fù)性肌力和心動過緩副作用，心力衰竭患者慎用。依據(jù)痙攣緩解情況和不良反應(yīng)情況，必要時可重復(fù)應(yīng)用。（2）冠狀動脈夾層及壁內(nèi)血腫：冠狀動脈夾層是球囊擴(kuò)張后常見的情況，也是PTCA撕裂斑塊、擴(kuò)大血管管腔的必然結(jié)果。一般情況下，輕度內(nèi)膜撕裂對心肌梗死溶栓治療（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流無明顯影響，通常不影響手術(shù)結(jié)果。如果由于球囊/血管比過大或過度擴(kuò)張?jiān)斐蓢?yán)重的夾層，如對比劑在管腔外滯留成“帽狀”、螺旋狀夾層、管腔內(nèi)充盈缺損、血流減慢或完全閉塞時，應(yīng)在保證指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲系統(tǒng)穩(wěn)定性的同時，迅速植入支架覆蓋夾層，封閉壁內(nèi)夾層入口。冠狀動脈壁內(nèi)血腫是導(dǎo)致血管急性閉塞的一種高危但常容易被忽視的原因，發(fā)生機(jī)制主要是由于血管內(nèi)膜在球囊機(jī)械作用下發(fā)生撕裂且深達(dá)中膜，血流由撕裂入口進(jìn)入血管壁內(nèi)，但由于缺乏出口而導(dǎo)致血流在壁內(nèi)積聚，致假腔不斷擴(kuò)大而壓迫真腔，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致血流中斷。多數(shù)血腫向遠(yuǎn)段延展，少數(shù)也發(fā)生于支架近段。壁內(nèi)血腫在造影下常表現(xiàn)為管腔縮窄或鼠尾狀閉塞，早期容易和痙攣相混淆。擴(kuò)張血管藥物對壁內(nèi)血腫無效，可用于術(shù)中初步鑒別。由于壁內(nèi)血腫常無法顯示明確的夾層征象和撕裂內(nèi)膜片，因此早期在造影下常不易發(fā)現(xiàn)。所以，對于可疑壁內(nèi)血腫的患者，應(yīng)盡快行血管內(nèi)超聲（intravascularultrasound，IVUS）檢查明確診斷，以免貽誤最佳處理時機(jī)而使病情進(jìn)一步惡化。目前關(guān)于壁內(nèi)血腫的處理并無一致意見。通過造影或IVUS明確血腫延展的范圍是決定處理措施的關(guān)鍵。在早期血腫范圍較局限時，挽救性支架植入（bailoutstenting）完全覆蓋夾層和入口可有效阻止血腫的進(jìn)一步伸展。如果血腫位于支架遠(yuǎn)段，則挽救性支架植入順序應(yīng)為由遠(yuǎn)及近，避免支架釋放導(dǎo)致血腫向前推移延展，并有利于血腫內(nèi)積存的血液從入口流出。造影下管腔顯影不清、血腫范圍難以判斷時，不可盲目行球囊擴(kuò)張，否則可能進(jìn)一步擴(kuò)大血腫范圍，此時可考慮采用切割球囊切割血管內(nèi)膜。理論上可以通過切透真腔與血腫之間的管壁制造出口，使血腫內(nèi)的血液進(jìn)入真腔，減少血腫內(nèi)的壓力，利于真腔顯影并恢復(fù)冠狀動脈血流。（3）分支閉塞：小分支閉塞可無缺血癥狀，或有胸痛但對預(yù)后無顯著影響。大分支閉塞則可能發(fā)生嚴(yán)重后果，必須預(yù)防其發(fā)生。術(shù)中應(yīng)根據(jù)分支大小、發(fā)出角度、分支開口有無病變及病變分布情況等，決定是否應(yīng)用導(dǎo)絲或球囊保護(hù)策略。主支血管支架植入術(shù)后如分支血管明顯受累或閉塞，建議送入另一根導(dǎo)絲穿支架網(wǎng)眼至分支血管內(nèi)，并送入球囊進(jìn)行擴(kuò)張重建血流，必要時進(jìn)行球囊對吻。對于大分支（直徑＞2.5mm），如果單純球囊擴(kuò)張后效果不滿意，可考慮植入支架。（4）冠狀動脈破裂或穿孔：球囊導(dǎo)管過大或壓力過高造成冠狀動脈破裂，導(dǎo)絲選擇或操作不當(dāng)可導(dǎo)致冠狀動脈穿孔。一旦發(fā)生冠狀動脈破裂或穿孔，應(yīng)立即用球囊在破裂或穿孔處近端低壓擴(kuò)張間斷阻斷血流，促進(jìn)破裂或穿孔部位封閉，并降低心包填塞發(fā)生風(fēng)險或減少心包積液。無效時，對于直徑>3mm、附近無大分支的血管穿孔或破裂可考慮植入覆膜支架，封閉穿孔或破裂部位。遠(yuǎn)端血管穿孔可使用微導(dǎo)管局部持續(xù)負(fù)壓吸引，也可選擇使用明膠顆粒、可吸收縫線、彈簧圈栓塞等方法封堵。若已出現(xiàn)心包填塞，應(yīng)迅速行心包穿刺引流，盡量維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。心包引流出的自身不凝血液可以迅速經(jīng)動脈鞘管回輸，以防止失血性休克。經(jīng)上述處理無效者應(yīng)急診外科手術(shù)。（5）球囊破裂或嵌頓：當(dāng)擴(kuò)張壓力超過球囊爆破壓力或擴(kuò)張部位存在尖銳的鈣化小結(jié)時，可以造成球囊破裂。球囊破裂可對血管壁產(chǎn)生沖擊傷，破裂球囊里殘留的氣體也可造成冠狀動脈氣栓而使TIMI血流下降。所以在操作中，應(yīng)盡量避免過高壓力擴(kuò)張球囊，也要警惕壓力泵指示針故障導(dǎo)致對球囊的過度擴(kuò)張。球囊嵌頓相對少見，多發(fā)生于處理復(fù)雜鈣化病變或通過未充分?jǐn)U張的支架網(wǎng)眼擴(kuò)張分支時。操作球囊回撤應(yīng)在透視下完成，避免在球囊未充分回抱狀態(tài)下回撤，在解剖形態(tài)復(fù)雜病變處操作時尤其應(yīng)該注意，以免造成器械更嚴(yán)重的變形或血管損傷。如果出現(xiàn)球囊嵌頓，不要盲目強(qiáng)行拖拽，可考慮將指引導(dǎo)管包括導(dǎo)絲球囊系統(tǒng)整體撤除；或?qū)⑶额D球囊送遠(yuǎn)，另進(jìn)一根導(dǎo)絲及球囊在嵌頓附近部位擴(kuò)張；或通過延長導(dǎo)管輔助回撤，上述方法均無效時需及時外科會診。（6）無復(fù)流或慢血流：無復(fù)流或慢血流可能與斑塊擠壓后脂質(zhì)壞死核心物質(zhì)或附壁血栓脫落造成冠狀動脈血管床微栓塞等因素有關(guān)?？晒跔顒用}內(nèi)推注硝普鈉、腺苷、地爾硫?、尼可地爾等處理，經(jīng)微導(dǎo)管給藥作用效果更明顯。有時可聯(lián)合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑或血栓抽吸術(shù)。無復(fù)流或慢血流嚴(yán)重時可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需給予血管活性藥物和循環(huán)輔助支持裝置。（二）半順應(yīng)性球囊。1.概述。主要用于支架植入前病變的預(yù)擴(kuò)張，公稱壓力6-8個atm，爆破壓力14-16個atm。在工作區(qū)間內(nèi)充盈壓力每增加1個atm，球囊直徑增加約8-10。2.器械特點(diǎn)。常用的半順應(yīng)性球囊直徑1.0-3.0mm，長度8-20mm。（1）優(yōu)點(diǎn)：①通過性好，能迅速通過大部分狹窄病變到達(dá)靶目標(biāo)，對于特別嚴(yán)重的狹窄，小直徑的球囊能提供更好的通過性；②安全性好，在爆破壓力的范圍內(nèi)擴(kuò)張，一般都能有效安全地擴(kuò)張病變。球囊肩部良好的設(shè)計(jì)可以避免對兩端血管損傷；③球囊兩端的標(biāo)記可以幫助測量病變的長度，為后續(xù)器械選擇提供參考。（2）缺點(diǎn)：①擴(kuò)張斑塊時多造成不規(guī)則的撕裂，嚴(yán)重時可形成不可控的夾層；②擴(kuò)張過程中容易滑動，特別是用短的球囊擴(kuò)張比較硬的病變時，產(chǎn)生“西瓜子效應(yīng)”，不能有效擴(kuò)張病變；③中重度鈣化或致密的纖維斑塊，半順應(yīng)性球囊擴(kuò)張往往不能獲得充分的預(yù)處理效果。3.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適用的情況：①常規(guī)病變的預(yù)擴(kuò)張；②單純PTCA治療的球囊擴(kuò)張；③分叉病變治療中穿越支架小梁并擴(kuò)張支架網(wǎng)眼；④分叉病變治療中對吻球囊擴(kuò)張時用于分支擴(kuò)張；⑤用作錨定球囊；⑥用作拘禁球囊。（2）效果不佳或不適用的情況：①高阻力病變球囊不能通過時；②嚴(yán)重鈣化病變的預(yù)處理。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。在透視下沿導(dǎo)絲把球囊送到病變處，如果病變長度超過球囊的長度，應(yīng)從病變的遠(yuǎn)端開始擴(kuò)張。確認(rèn)球囊位置正確后，用壓力泵將1∶1稀釋的對比劑注入逐漸充盈球囊，一般需擴(kuò)張至球囊的公稱壓力（8-10個atm），必要時可以適當(dāng)增加壓力，但不要超過球囊的爆破壓力。在X線透視下，觀察球囊是否完全充盈，如有“狗骨頭現(xiàn)象”，則需要加大球囊擴(kuò)張壓力直至球囊腰部完全膨脹，如果擴(kuò)展到最大壓力且維持時間足夠，球囊仍然不能完全充盈，則需要使用非順應(yīng)性球囊或切割球囊等工具作更積極的預(yù)處理。球囊直徑的選擇根據(jù)目的不同而有所不同。如果只是單純做PTCA或者不準(zhǔn)備植入支架，一般選擇2.0-2.5mm球囊把病變充分?jǐn)U張開來即可，球囊擴(kuò)張時逐漸緩慢增加壓力，至最大擴(kuò)張壓力時維持10-15秒，釋放壓力同樣緩慢進(jìn)行，并可在低壓狀態(tài)時維持30-60秒，選擇過大直徑容易造成嚴(yán)重夾層而使操作失敗，如果是為支架植入做預(yù)處理，就不須如此嚴(yán)格。藥物球囊處理前的病變準(zhǔn)備詳見相應(yīng)章節(jié)。球囊擴(kuò)張完成后，壓力泵回抽成負(fù)壓后應(yīng)稍作等待，使球囊充分回抱后再回撤球囊，以免回撤過程中造成近端血管損傷，或者形成反作用力將指引導(dǎo)管深插造成冠狀動脈損傷以及球囊嵌頓等并發(fā)癥。有時回撤球囊時，可能與導(dǎo)絲纏繞或咬合，也應(yīng)在透視下密切觀察。5.并發(fā)癥及處理。見“二、冠狀動脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。（三）非順應(yīng)性球囊。1.概述。非順應(yīng)性球囊隨擴(kuò)張壓力的增加其直徑變化不明顯，具有更高的爆破壓力，多用于支架植入術(shù)后的后擴(kuò)張、鈣化病變和支架內(nèi)再狹窄等高阻力病變的預(yù)擴(kuò)張。2.器械特點(diǎn)。非順應(yīng)性球囊耐高壓能力強(qiáng)、耐穿刺能力強(qiáng)、擴(kuò)張精確、爆破壓力高，但材料硬、通過外徑大、回抱能力差，通過能力差。其公稱壓力通常10-12個atm，爆破壓力高至20個atm。在工作區(qū)間內(nèi)，隨著充盈壓力的增加，球囊直徑增加約4-6。3.適應(yīng)證及禁忌證。（1）適用的情況：①鈣化或纖維化嚴(yán)重的高阻力病變可使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行預(yù)處理；②推薦在支架膨脹不全時使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張?zhí)幚?；③病變部位遠(yuǎn)端參考血管與近端參考血管直徑相差較大時，使用非順應(yīng)性球囊優(yōu)化近端支架形態(tài)，可改善參考血管直徑落差大造成的支架貼壁不良情況；④長支架由于長球囊壓力不均勻，無法使支架均勻擴(kuò)張，產(chǎn)生“狗骨頭現(xiàn)象”，使用短的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行高壓擴(kuò)張，可改善支架形態(tài)；⑤支架重疊部位阻力相對較高，支架球囊不能使其充分?jǐn)U張，也可選用短的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行擴(kuò)張；⑥使用雙支架術(shù)式的分叉病變，非順應(yīng)性球囊可優(yōu)化近端支架形態(tài)，減少支架貼壁不良的發(fā)生；⑦支架內(nèi)再狹窄病變，如存在原支架膨脹不良，或支架內(nèi)膜增生導(dǎo)致擴(kuò)張阻力較大，可使用非順應(yīng)性球囊高壓力預(yù)擴(kuò)張病變。（2）不適用的情況：①血栓負(fù)荷重；②慢血流或無復(fù)流；③支架已膨脹貼壁完全。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。在應(yīng)用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張時，應(yīng)遵循“直徑為主，壓力為輔”的原則，按參考血管直徑選擇非順應(yīng)性球囊，若無法成功擴(kuò)張，可選擇直徑小0.25mm或0.5mm的非順應(yīng)性球囊，使用更高壓力進(jìn)行擴(kuò)張（此時球囊破裂或血管穿孔風(fēng)險高，需特別小心），或嘗試冠狀動脈旋磨術(shù)、準(zhǔn)分子激光或沖擊波碎石技術(shù)。高壓擴(kuò)張下，球囊實(shí)際直徑大于命名直徑，應(yīng)充分了解球囊的順應(yīng)性參數(shù)，避免并發(fā)癥發(fā)生。此外，在選擇后擴(kuò)張球囊時，長度應(yīng)比支架短，以保證擴(kuò)張時球囊完全在支架內(nèi)。在進(jìn)行后擴(kuò)張時，要由遠(yuǎn)及近處理病變；逐漸升高壓力擴(kuò)張支架，后擴(kuò)張壓力使支架達(dá)到理想的膨脹效果即可，并非壓力越高越好；在患者能耐受的情況下，延長擴(kuò)張時間，獲得充分的壓力傳遞；待非順應(yīng)性球囊充分回抱后進(jìn)行下一次擴(kuò)張。研究表明，腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)下的后擴(kuò)張，遠(yuǎn)期獲益更佳。分叉病變采用球囊對吻技術(shù)時，推薦選擇與參考血管直徑匹配的非順應(yīng)性球囊，按照以高壓力順序擴(kuò)張主支與分支，再以低壓力同步對吻的次序進(jìn)行操作。最后，采用與支架近端參考血管直徑相匹配的較短的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行近端優(yōu)化操作。5.并發(fā)癥及處理。見“二、冠狀動脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。（四）修飾性球囊。1.概述。修飾性球囊一般指切割球囊、棘突球囊和雙導(dǎo)絲球囊，其原理有相似之處（切割球囊為顯微外科刀片，棘突球囊為尼龍棘突棱，雙導(dǎo)絲球囊為金屬絲）。相比普通球囊，修飾性球囊具備以下優(yōu)點(diǎn)：（1）對于輕中度鈣化等高阻力病變，修飾性球囊能夠使內(nèi)膜鈣化斷裂，從而提高球囊擴(kuò)張效果。（2）普通球囊無序擴(kuò)張?jiān)斐傻乃毫讶菀讓?dǎo)致夾層血腫，增加血管急性閉塞風(fēng)險，修飾性球囊擴(kuò)張后引導(dǎo)斑塊撕裂多發(fā)生在血管長軸方向，從而減少限流性夾層形成。（3）修飾性球囊擴(kuò)張容易固定于斑塊表面，避免球囊滑脫，減少“西瓜子效應(yīng)”（尤其是支架內(nèi)再狹窄病變），從而減少正常節(jié)段的意外損傷。就病變的切割作用而言，切割球囊＞棘突球囊＞雙導(dǎo)絲球囊；就病變的通過性而言，剛好相反，切割球囊＜棘突球囊＜雙導(dǎo)絲球囊。2.器械特點(diǎn)。切割球囊的直徑范圍為2.0-4.0mm，在直徑2.0-3.25mm的球囊表面有3組縱向平行的刀片，在直徑3.5-4.0mm的球囊表面則有4組刀片。球囊長度分別為6mm、10mm、15mm，表面的刀片每5mm有一個折疊點(diǎn)，以便于球囊彎曲。球囊未擴(kuò)張時刀片包裹在球囊的折疊縫中，擴(kuò)張時刀片突出于球囊表面，對血管斑塊起到切割作用。棘突球囊表面有3條縱向平行的尼龍線（棘突棱），尼龍線間隔120°，僅在兩端與球囊連接固定，擴(kuò)張時棘突棱對病變進(jìn)行修飾切割。雙導(dǎo)絲球囊的球囊末端有一供導(dǎo)絲走行的內(nèi)腔，導(dǎo)絲與球囊表面的固有鋼絲位于球囊兩側(cè)呈180°，形成雙導(dǎo)絲對病變進(jìn)行溫和切割。3.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適用的情況：①支架內(nèi)再狹窄病變；②開口病變；③分叉病變；④輕中度鈣化病變或重度鈣化病變經(jīng)過旋磨等預(yù)處理后。（2）不適用的情況：①血管嚴(yán)重迂曲；②病變成角>45°；③目測參考血管直徑<2mm；④重度鈣化病變直接預(yù)處理；⑤血栓性病變。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。由于修飾性球囊通過性較差，有時需要小一號直徑的普通球囊先對病變進(jìn)行預(yù)處理。若病變?nèi)噪y以通過，可考慮應(yīng)用更大直徑的普通球囊預(yù)處理，或者應(yīng)用延長導(dǎo)管輔助器械通過。棘突球囊的特殊之處在于，尼龍線與球囊首尾二端的連接處延伸到比球囊本體更遠(yuǎn)的遠(yuǎn)端處，因此即使球囊本體無法通過病變處，只要頭端的尼龍線擠入病變處，擴(kuò)張球囊就可能擠壓斑塊形成前向裂縫，從而為棘突球囊繼續(xù)匍匐前進(jìn)創(chuàng)造條件。修飾性球囊的直徑選擇應(yīng)該更保守，一般球囊和血管直徑比不超過1∶1，建議選擇比傳統(tǒng)球囊直徑小0.25mm，直徑過大易造成嚴(yán)重夾層或穿孔。對于藥物涂層球囊前的預(yù)處理，支架內(nèi)再狹窄病變的建議球囊和血管直徑比為0.9∶1，原位病變?yōu)?.8∶1。所有修飾性球囊均應(yīng)采用“逐漸、緩慢”的增壓方式，以達(dá)到最佳的擴(kuò)張效果，通常額定爆破壓力只有12-16個atm，不能過高壓力擴(kuò)張。切割球囊擴(kuò)張壓力通常為6-8個atm，少數(shù)情況也可以逐漸增加至12個atm，最大擴(kuò)張壓力應(yīng)維持5-10秒。球囊回縮亦應(yīng)逐漸降低壓力，壓力泵回抽成負(fù)壓后應(yīng)等待數(shù)秒，使球囊和刀片相對均勻充分回抱后，再回撤切割球囊。送入和回撤切割球囊的過程中應(yīng)密切觀察指引導(dǎo)管的位置，避免指引導(dǎo)管失位以及深插造成的冠狀動脈損傷。需要注意，不建議在存在伴行導(dǎo)絲時進(jìn)行切割球囊擴(kuò)張，可能增加伴行導(dǎo)絲斷裂的風(fēng)險。棘突球囊最初2-3個atm的擴(kuò)張過程尤為緩慢，直到棘突接觸并固定病變。棘突球囊公稱壓力為6個atm，額定爆破壓力為14個atm，最大擴(kuò)張壓力至少維持5-10秒?；爻窌r，給予負(fù)壓后應(yīng)等待數(shù)秒，待球囊充分回抱后再回撤棘突球囊。雙導(dǎo)絲球囊首先2個atm擴(kuò)張并持續(xù)2-4秒，使雙導(dǎo)絲調(diào)整到最佳擴(kuò)張角度（180°），再以每2-4秒增加2個atm的速度升至8個atm或更高，其額定爆破壓力為16個atm。5.并發(fā)癥及處理。（1）冠狀動脈穿孔：修飾性球囊擴(kuò)張的穿孔發(fā)生率略高于普通球囊擴(kuò)張成形術(shù)。穿孔的預(yù)防措施包括：①直徑的選擇不宜過大；②球囊擴(kuò)張的范圍不宜超過病變范圍，緩慢加壓防止球囊滑脫；③修飾性球囊均屬于聚力球囊，在較低的壓力下可有效切割斑塊，因此應(yīng)避免過高的擴(kuò)張壓力。發(fā)生穿孔后的治療與一般穿孔的處理原則相同，具體見“二、冠狀動脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。需要強(qiáng)調(diào)的是，修飾性球囊引起的多是心外膜下血管的破裂，而不是末梢分支或側(cè)枝的穿孔，因此病情演變比較迅猛，單純封堵效果差，需要密切觀察患者血流動力學(xué)情況，必要時心包穿刺引流、植入覆膜支架或緊急外科手術(shù)治療。（2）冠狀動脈夾層：冠狀動脈夾層可能由切割球囊擴(kuò)張，或球囊沒有充分回抱即倉促回撤，或指引導(dǎo)管深插時造成。切割球囊擴(kuò)張應(yīng)局限在病變范圍內(nèi)，避免選擇直徑過大的球囊，避免過高的擴(kuò)張壓力，待球囊完全回抱再回撤，并注意固定指引導(dǎo)管，避免回撤切割球囊過程中指引導(dǎo)管深插。冠狀動脈夾層的處理具體見“二、冠狀動脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。（3）球囊破裂或嵌頓：修飾性球囊擴(kuò)張和回縮過程中應(yīng)逐漸增加和減少壓力，避免最大擴(kuò)張壓力超過爆破壓力，能降低球囊破裂風(fēng)險；避免過高的擴(kuò)張壓力或在球囊未充分回抱狀態(tài)下回撤，有助于減少嵌頓風(fēng)險。不建議將切割球囊通過支架網(wǎng)孔擴(kuò)張分支，可能導(dǎo)致球囊嵌頓。棘突球囊由于尼龍線兩端固定在棘突球囊的首尾兩端處，中間段為游離段，沒有固定在球囊的表面，因此尼龍線存在與器械或病變互相纏繞的潛在風(fēng)險。操作棘突球囊過程中需要注意以下幾點(diǎn)：①當(dāng)棘突球囊位于指引導(dǎo)管或冠狀動脈內(nèi)時，最好不要插入導(dǎo)絲或其他器械經(jīng)過球囊。②當(dāng)撤回棘突球囊時，不要將任何器械的尖端穿過棘突球囊。③不要在體內(nèi)旋轉(zhuǎn)棘突球囊，以免與器械或病變互相纏繞。④為避免尼龍線與支架梁纏繞，棘突球囊不要穿過支架網(wǎng)眼；不要在剛植入支架的遠(yuǎn)端病變處使用；不要在支架斷裂或變形處附近使用。（4）無復(fù)流或慢血流：見“二、冠狀動脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。（五）整體交換球囊。1.概述。早期用于冠狀動脈擴(kuò)張的球囊在前端（體內(nèi)端）有一小段固定的軟導(dǎo)絲，其彎曲能力高于球囊導(dǎo)管，作為先導(dǎo)構(gòu)件協(xié)助球囊在血管內(nèi)行進(jìn)。20世紀(jì)80年代，出現(xiàn)了獨(dú)立的導(dǎo)絲和可以沿導(dǎo)絲行進(jìn)的球囊導(dǎo)管。獨(dú)立的球囊導(dǎo)管最早的結(jié)構(gòu)為從遠(yuǎn)端到近端（體外端）全程套在導(dǎo)絲上，稱為整體交換（over-the-wire）球囊。OTW球囊導(dǎo)管操作不便，后來被導(dǎo)絲腔短的快速交換球囊導(dǎo)管所取代，目前僅在少數(shù)情況下使用。2.器械特點(diǎn)。OTW球囊導(dǎo)管工作長度140余厘米，導(dǎo)管前端與快速交換球囊導(dǎo)管相似；后端為2個端口，管身直線延伸的端口連接導(dǎo)絲腔，球囊加壓腔則呈分支樣連接另一端口。3.適應(yīng)證及禁忌證。（1）適用的情況：①用于支撐、輸送導(dǎo)絲。可部分替代微導(dǎo)管，配合導(dǎo)絲用于通過CTO病變、其他高阻力病變或側(cè)支通路；②用于超選擇注射。利用OTW球囊導(dǎo)管的導(dǎo)絲腔可以完成藥物或試劑的超選擇注射。根據(jù)不同目的，注射藥物包括示蹤劑（如碘對比劑、聲學(xué)微泡）、血管活性藥物（如硝普鈉、腺苷）、抗栓藥物（如血小板糖蛋白受體抑制劑、纖溶酶原）、致栓藥物（如明膠海綿懸液）、凝固組織的藥物（如無水酒精）和再生組織的試劑（如干細(xì)胞懸液）；③減壓冠狀動脈壁內(nèi)血腫或閉陷遠(yuǎn)端穿孔血管；④肥厚型梗阻型心肌病室間隔化學(xué)消融術(shù)。（2）不適用的情況：見“二、冠狀動脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。保留導(dǎo)絲進(jìn)入或撤出OTW球囊可以使用3m以上的長導(dǎo)絲（或延長導(dǎo)絲）交換或球囊錨定的方法，與進(jìn)出微導(dǎo)管的操作類似；用于超選擇注射時需注意向?qū)Ч芎蠖说巫⒏嗡佧}水防止空氣進(jìn)入；用于阻斷血流的管腔內(nèi)注射時，需根據(jù)目標(biāo)血管內(nèi)徑選擇相當(dāng)尺寸球囊導(dǎo)管，避免過高壓力擠壓導(dǎo)絲腔。5.并發(fā)癥及處理。OTW球囊導(dǎo)管與微導(dǎo)管和快速交換球囊導(dǎo)管的操作均有相似之處，應(yīng)注意管理導(dǎo)管前端，避免在彎曲血管段脫離導(dǎo)絲推送，損傷血管或損壞球囊導(dǎo)管。球囊導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲操作時，避免導(dǎo)絲前段毀損與球囊導(dǎo)管嵌頓抱死，此時如輕柔操作不能解離，應(yīng)避免進(jìn)一步操作致器械離斷，宜兩者整體撤出。除非主動的Carlino技術(shù)一類操作，否則經(jīng)OTW球囊注射前必須排除導(dǎo)管前端頂壁、嵌頓或進(jìn)入假腔，避免損傷或加重?fù)p傷血管。其他并發(fā)癥及處理見“二、冠狀動脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。（六）藥物涂層球囊。1.概述。DCB是在傳統(tǒng)球囊表面覆蓋一層抗增殖藥物，其藥物成分在充盈過程中滲透進(jìn)血管壁發(fā)揮抗增殖及抑制平滑肌細(xì)胞遷移作用，從而阻礙血管發(fā)生再狹窄的進(jìn)程。目前有多種不同DCB可用于冠狀動脈病變治療，其中紫杉醇仍是首選藥物。2.器械特點(diǎn)。（1）優(yōu)點(diǎn)：①避免了異物植入，為患者保留了必要時后續(xù)治療的機(jī)會；②與藥物洗脫支架相比DCB可減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)、降低血栓形成風(fēng)險；③縮短雙聯(lián)抗血小板治療的時間（DCB術(shù)后僅需1-3個月雙聯(lián)抗血小板治療）。（2）缺點(diǎn)：①在接觸液體可能會使表面藥物及其載體脫落；②雖然能有效抑制血管內(nèi)膜增生，但不能克服管壁彈性回縮；③球囊設(shè)計(jì)包括載藥量、制劑和藥物釋放動力學(xué)之間的差異導(dǎo)致不同DCB效果存在差異；④使用前病變位置必須經(jīng)過充分預(yù)擴(kuò)張，殘余狹窄大于30時DCB失敗率將顯著增加。3.適應(yīng)證與禁忌證。（1）適合的情況：①支架再狹窄；②原發(fā)性小血管病變；③分叉病變；④其他人群：有高出血傾向風(fēng)險患者，包括血友病、既往出血史、胃潰瘍、嚴(yán)重腎功能衰竭的患者，正在口服抗凝藥物（例如心房顫動患者、置換人工心臟瓣膜的患者）或近期進(jìn)行外科手術(shù)的患者等；有血管內(nèi)皮功能障礙或既往有亞急性支架內(nèi)血栓史的患者。（2）不適合的情況：①嚴(yán)重鈣化無法充分預(yù)擴(kuò)張的病變；②預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)嚴(yán)重的C型以上夾層的病變；③遠(yuǎn)端血管末梢的病變、極度扭曲的病變。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。（1）病變的預(yù)處理：建議使用直徑與血管等比（1∶1）的半順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊進(jìn)行病變預(yù)擴(kuò)張。在球囊輸送困難的情況下，從使用較小的球囊開始逐漸擴(kuò)至合適大小，并在使用血管擴(kuò)張劑后重新評估血管尺寸。如果標(biāo)準(zhǔn)的半順應(yīng)性球囊擴(kuò)張失敗，建議使用非順應(yīng)性球囊或者其他修飾性球囊預(yù)處理。使用切割球囊或棘突球囊預(yù)處理病變，可以獲得更好的效果。效果仍然不滿意時可考慮采用旋磨等特殊預(yù)處理方法，不推薦在預(yù)擴(kuò)張不滿意時盲目使用DCB治療。（2）評估預(yù)擴(kuò)張效果：造影上同時滿足以下3種情況可以使用DCB治療：①血管沒有C型以上夾層；②TIMI血流Ⅲ級；③殘余狹窄≤30。如果充分預(yù)擴(kuò)張后，以上3項(xiàng)任何1項(xiàng)不被滿足，建議采用DES進(jìn)行治療。（3）DCB的使用：DCB直徑要與血管直徑匹配，擴(kuò)張壓力為7-8個atm，時間建議持續(xù)30-60秒，DCB需要完全覆蓋病變預(yù)處理部位，并盡量超出近端和遠(yuǎn)端各2-3mm。（4）腔內(nèi)影像及生理學(xué)指導(dǎo)的作用：在DCB治療中，腔內(nèi)影像包括血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層掃描成像能夠評估術(shù)前病變性質(zhì)、測量血管尺寸、輔助藥物球囊尺寸選擇，并且對術(shù)后評價藥物球囊治療效果等方面都有指導(dǎo)意義，是DCB治療的重要輔助手段。依據(jù)2016年《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》預(yù)處理后DCB植入標(biāo)準(zhǔn)（TIMI血流Ⅲ級、C型以下夾層、殘余狹窄≤30）外，可以依據(jù)生理學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評估：血流儲備分?jǐn)?shù)（fractionalflowreserve，F(xiàn)FR）＜0.75時植入支架，F(xiàn)FR≥0.75時植入DCB。2020全球DCB專家共識組建議把FFR的閾值設(shè)定為0.80。（5）其他需要注意的事項(xiàng)：①勿觸碰DCB表面，勿以生理鹽水或其他液體浸泡球囊，以免引起藥物丟失；②藥物球囊在進(jìn)入導(dǎo)管后應(yīng)較快到位并擴(kuò)張，以減少涂層藥物損失；③DCB不可重復(fù)使用，藥物經(jīng)一次球囊擴(kuò)張后即幾乎全部釋放，重復(fù)使用不能達(dá)到輸送藥物的效果；④對于遠(yuǎn)端病變、扭曲或鈣化病變等，可采用延長導(dǎo)管加強(qiáng)支撐力及通過性，減少輸送過程中的藥物損失或失敗風(fēng)險。5.并發(fā)癥及處理。（1）冠狀動脈夾層與壁內(nèi)血腫：病變預(yù)處理后和DCB處理后都可能夾層、血腫，為預(yù)防此類并發(fā)癥操作時應(yīng)避免選擇直徑過大的球囊，避免過高的擴(kuò)張壓力。壁內(nèi)血腫在造影下常表現(xiàn)為管腔縮窄或鼠尾狀閉塞，早期容易和痙攣相混淆，其處理原則與普通球囊相同。（2）其他并發(fā)癥及其處理：見“二、冠狀動脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。三、冠狀動脈支架植入術(shù)（一）基本情況。1.概述。單純PTCA易導(dǎo)致血管急性閉塞和再狹窄，而冠狀動脈支架能有效地處理夾層，提供機(jī)械支撐并減輕彈性回縮。2.冠狀動脈支架的分類。（1）裸金屬支架：BMS是最早投入臨床使用的支架技術(shù)，其材質(zhì)多為316L不銹鋼或含鈷的合金。與單純球囊擴(kuò)張相比，BMS的優(yōu)勢在于即刻管腔獲得更大，彈性回縮更小，但內(nèi)膜增生造成的晚期管腔丟失（支架再狹窄）是其主要缺陷，因此已經(jīng)基本被DES所取代。目前僅少量用于有介入指征的抗栓治療禁忌或高出血風(fēng)險患者。（2）藥物洗脫支架：2001年問世的第一代DES以316L不銹鋼作為平臺，并采用永久聚合物作為藥物載體，通過所攜帶的雷帕霉素或者紫杉醇在血管局部抑制血管平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，在一定程度上解決了支架再狹窄的難題。然而，第一代DES晚期支架血栓或獲得性貼壁不良等事件的風(fēng)險有所增加，導(dǎo)致其逐漸退出了歷史舞臺。第二代DES多采用鈷-鉻或鉑-鉻合金平臺，支架梁更薄，柔順性和輸送性更佳；抗增殖藥物通常采用脂溶性更好的佐他莫司、依維莫司或其他雷帕霉素衍生物，且聚合物涂層的生物相容性更好。與第一代DES相比，第二代DES的支架血栓的發(fā)生率明顯更低。目前廣泛應(yīng)用的新一代DES采用了更先進(jìn)的聚合物涂層技術(shù)，包括單面涂層技術(shù)、可降解聚合物涂層技術(shù)、無聚合物涂層技術(shù)以及采用納米工程改良的涂層技術(shù)等。（3）生物可吸收支架：為避免金屬異物永久留存體內(nèi)，BRS的理念應(yīng)運(yùn)而生。自2006年第一代BRS進(jìn)入大規(guī)模臨床驗(yàn)證以來，全球已有數(shù)十款BRS進(jìn)入臨床研究階段。國內(nèi)首款BRS產(chǎn)品以聚乳酸作為支架基體，經(jīng)過Ⅰ-Ⅲ期臨床研究后，于2019年2月獲得國家藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)上市，為冠心病患者的介入治療提供了一種新的選擇。3.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適用的情況：①慢性穩(wěn)定型冠心病：病變直徑狹窄≥90；病變直徑狹窄<90伴有相應(yīng)缺血證據(jù)或血流儲備分?jǐn)?shù)≤0.8，如：左主干直徑狹窄>50；前降支近段直徑狹窄>70；2支或3支冠狀動脈直徑狹窄>70且左心室功能受損（左心室射血分?jǐn)?shù)<40）；大面積缺血（缺血面積>左心室10）；單支通暢冠狀動脈直徑狹窄>50；任一冠狀動脈直徑狹窄>70，表現(xiàn)為活動誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對藥物治療反應(yīng)欠佳；②非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征：根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、血流動力學(xué)、心電圖、肌鈣蛋白、GRACE評分進(jìn)行風(fēng)險分層，建議極高危者、高危和低危者分別行緊急（2h以內(nèi)）、早期（24h以內(nèi)）和擇期血運(yùn)重建。參照慢性穩(wěn)定型冠心病支架植入的標(biāo)準(zhǔn)，如冠狀動脈病變解剖結(jié)構(gòu)適合植入支架，可行冠狀動脈支架植入術(shù)；③急性ST段抬高型心肌梗死（STelevatedmyocardialinfarction，STEMI）：第一，直接PCI治療：發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者；院外心搏驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者；存在提示心肌梗死的進(jìn)行性心肌缺血癥狀，但無ST段抬高，出現(xiàn)以下一種情況（血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；反復(fù)或進(jìn)行性胸痛，保守治療無效；致命性心律失?；蛐牟E停；機(jī)械并發(fā)癥；急性心力衰竭；ST段或T波反復(fù)動態(tài)改變，尤其是間斷性ST段抬高）的患者；STEMI發(fā)病超過12小時，但有臨床和/或心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)；伴持續(xù)性心肌缺血癥狀、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常。第二，急診或早期冠狀動脈造影：院外不明原因心搏驟停心肺復(fù)蘇成功，但未確診為STEMI的患者，如高度懷疑有進(jìn)行性心肌缺血，宜行急診冠狀動脈造影；胸痛自發(fā)性或含服硝酸甘油后完全緩解，抬高的ST段恢復(fù)正常，盡管無癥狀再發(fā)或ST段再度抬高，建議早期（<24小時）行冠狀動脈造影。第三，溶栓后PCI：溶栓失敗的患者應(yīng)立即行緊急補(bǔ)救PCI；溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后2-24小時內(nèi)行PCI。急診冠狀動脈造影后，根據(jù)病變特點(diǎn)決定進(jìn)一步干預(yù)策略。（2）不適用的情況：①活動性出血、有出血傾向、近6個月內(nèi)有出血性卒中或者有抗栓禁忌證；②病變血管直徑<2.0mm；③對抗血小板藥物、抗增殖藥物、聚合物涂層、支架平臺所含有的材料（包括鈷、鉻、鎳、鉬等）過敏的患者；④未能充分預(yù)處理的高阻力病變，包括球囊無法通過和/或球囊無法充分?jǐn)U張的冠狀動脈病變。4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。冠狀動脈支架植入的標(biāo)準(zhǔn)步驟包括：建立介入路徑；指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動脈開口；導(dǎo)絲通過靶病變以建立器械輸送的通道；靶病變的預(yù)處理和/或腔內(nèi)影像學(xué)和/或功能學(xué)評估；植入支架（支架的選擇、輸送、定位、釋放、支架球囊撤出）；支架內(nèi)后擴(kuò)張優(yōu)化和/或腔內(nèi)影像學(xué)和/或功能學(xué)評估。（1）介入路徑：主要包括橈動脈和股動脈途徑。無論從患者的舒適性，還是手術(shù)的安全性、血管并發(fā)癥，經(jīng)橈動脈入路均優(yōu)于經(jīng)股動脈入路；但橈動脈較細(xì)、解剖變異多、易痙攣，且橈動脈入路操作指引導(dǎo)管較復(fù)雜。（2）指引導(dǎo)管的選擇：良好的指引導(dǎo)管可為器械輸送提供足夠的支撐力和良好的同軸性，同時還不會損傷血管開口。術(shù)者應(yīng)根據(jù)升主動脈根部直徑、冠狀動脈開口位置及病變情況、靶血管迂曲程度和血管柔順性、支架的長度和柔順性、術(shù)式的復(fù)雜程度酌情加以選擇，同時還需考慮個人經(jīng)驗(yàn)及器械的可及性。對于開口異常、橋血管病變或?qū)χ瘟σ笙喈?dāng)較高的復(fù)雜病變，術(shù)者可選擇大直徑指引導(dǎo)管、適度深插指引導(dǎo)管、通過延長導(dǎo)管/子母導(dǎo)管輔助、伴侶導(dǎo)絲技術(shù)、邊支球囊錨定等技術(shù)增強(qiáng)指引導(dǎo)管的支撐力。（3）導(dǎo)絲的選擇：如何選擇導(dǎo)絲取決于病變特征、導(dǎo)絲性能和術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等多方面因素。一般而言，工作導(dǎo)絲能順利通過簡單病變和大部分復(fù)雜病變，并支持球囊與支架的送入。少數(shù)特殊病變，需要使用具有特殊性能的導(dǎo)絲。操作過程中要固定導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲大范圍移動。（4）靶病變預(yù)處理：見“二、冠狀動脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況及（二）半順應(yīng)性球囊”部分。（5）支架的選擇：選擇支架時主要考慮支架的直徑和長度。支架直徑選擇的依據(jù)是病變近端和遠(yuǎn)端相對正常血管段（參考血管）的直徑，通常推薦支架直徑和參考血管直徑的比值為1.0-1.1。一般而言，病變預(yù)擴(kuò)張后應(yīng)當(dāng)冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油使血管充分?jǐn)U張來確認(rèn)血管的真實(shí)直徑。如果是CTO病變，由于長期的血流灌注不足，遠(yuǎn)端血管可能顯著小于真實(shí)的直徑，此時尤其應(yīng)當(dāng)注意不要急于植入支架，應(yīng)當(dāng)多次注射硝酸甘油使血管恢復(fù)真實(shí)的直徑，再據(jù)此選擇支架的直徑。如果病變比較長，尤其是位于前降支的長病變，病變近端和遠(yuǎn)端的血管直徑相差較大，這種情況下有兩種方法應(yīng)對：第一種方法是根據(jù)病變遠(yuǎn)端的血管直徑來選擇支架的直徑，支架釋放后再選擇較大直徑的非順應(yīng)性球囊在近端進(jìn)行后擴(kuò)張，以使近端支架的直徑與近端血管直徑相吻合；第二種方法是選擇2個不同直徑的短支架分別適應(yīng)病變遠(yuǎn)端及病變近端的血管直徑。有一種特殊的情況需要特別注意，即病變血管內(nèi)正性重塑和負(fù)性重塑交替出現(xiàn)時，支架直徑的選擇會變得非常困難，這種情況應(yīng)當(dāng)使用腔內(nèi)影像手段幫助確認(rèn)血管的真實(shí)直徑。支架長度應(yīng)盡可能覆蓋整個病變，支架兩端應(yīng)超出病變肩部以外2-3mm，即從正常段到正常段。（6）支架的輸送：DES表面有涂層，從包裝中取出藥物支架后不要用手或物品觸碰支架，避免用液體浸泡支架；將Y閥徹底打開后再送入支架，過Y閥時不能有任何阻力；支架通過病變時如遇到阻力，不可以強(qiáng)力推送，應(yīng)撤出支架，用球囊重新擴(kuò)張后再送入，或?qū)⒆幽笇?dǎo)管或延長導(dǎo)管送至靶病變附近，建立一個平滑的通道，從而幫助DES輸送到位。（7）支架定位：選擇合理的投照體位使病變充分暴露有助于支架準(zhǔn)確定位。當(dāng)需要支架定位極其精確時，采取至少2個不同的投照體位來確認(rèn)支架的位置。當(dāng)支架和指引導(dǎo)管頭端隨著心臟搏動在血管內(nèi)前后移動時，可調(diào)整指引導(dǎo)管同軸后深插，或再送入1根導(dǎo)絲至主動脈竇部固定導(dǎo)管。（8）支架釋放：支架釋放應(yīng)當(dāng)全程在透視下完成，準(zhǔn)確定位后即可加壓擴(kuò)張。通常先以公稱壓力釋放，如果支架球囊未充分膨脹，可逐漸增加壓力，但原則上不應(yīng)超過爆破壓力，如果支架球囊仍未充分膨脹，應(yīng)當(dāng)撤出支架球囊，采用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張。（9）支架球囊撤出：應(yīng)當(dāng)?shù)却Ъ芮蚰页浞只乜s后再嘗試撤出支架球囊。支架球囊有時會不容易撤出，尤其是鈣化、成角或迂曲病變植入支架后，此時應(yīng)先緩慢前送支架球囊使得球囊和支架的角度改變，再小心的回撤支架球囊，回撤過程中要密切注意指引導(dǎo)管頭端和導(dǎo)絲遠(yuǎn)端的位置，避免血管損傷。（10）支架的后擴(kuò)張：見“二、冠狀動脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況及（三）非順應(yīng)性球囊”部分。（11）支架的串聯(lián)應(yīng)用：通常情況下應(yīng)盡可能地選擇單個支架。如果同一血管需要植入多個支架，需按照先遠(yuǎn)后近的順序送入支架，盡量避免穿過近端支架去輸送遠(yuǎn)端支架，否則會增加支架無法通過、DES涂層脫落、近端支架縱向變形等風(fēng)險。當(dāng)支架需要串聯(lián)重疊植入時，重疊部位應(yīng)避開主要分支開口或成角部位，重疊長度以2-3mm為宜，支架釋放后需要對重疊部位進(jìn)行高壓后擴(kuò)張。5.并發(fā)癥及處理。（1）支架血栓：按血栓發(fā)生時間，分為急性支架血栓（術(shù)后24小時內(nèi)）、亞急性支架血栓（術(shù)后24小時至30天）、晚期血栓（術(shù)后1個月至1年）和極晚期血栓（術(shù)后>1年）。臨床表現(xiàn)為心肌梗死、心源性猝死等。在器械與操作層面，急性或亞急性支架血栓的發(fā)生主要與支架膨脹不全、邊緣夾層血腫、地理丟失或嚴(yán)重的支架貼壁不良等因素有關(guān)；晚期尤其極晚期支架血栓，則多與新生動脈粥樣硬化或內(nèi)皮覆蓋不完全有關(guān)。當(dāng)懷疑出現(xiàn)支架血栓時，應(yīng)盡快行冠狀動脈造影，所有的支架血栓均建議行腔內(nèi)影像學(xué)檢查明確潛在機(jī)制。如血栓與支架近或遠(yuǎn)端內(nèi)膜夾層、支架未完全覆蓋病變有關(guān)，可再次植入支架；對于較大血栓者可考慮應(yīng)用血栓抽吸裝置或血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置以減少處理后無復(fù)流的發(fā)生；對于支架膨脹不全或合并嚴(yán)重貼壁不良，使用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張以保證支架充分膨脹貼壁，必要時選擇準(zhǔn)分子激光、沖擊波碎石破壞鈣化斑塊后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張；對于新生動脈粥樣硬化，可考慮優(yōu)化藥物治療，同時再次植入新一代DES支架或充分預(yù)處理后使用DCB處理。（2）支架脫載：支架脫載的危險因素包括迂曲成角及鈣化病變、長支架等。冠狀動脈內(nèi)脫載支架有較高的冠狀動脈內(nèi)血栓形成和心肌梗死的風(fēng)險；脫載于體循環(huán)的支架可以引起嚴(yán)重的動脈栓塞事件。常見的處理方法如下：①脫載于外周小動脈的支架如取出困難，可局部釋放貼壁或不做特殊處理；②脫載于冠狀動脈內(nèi)的支架，導(dǎo)絲如保留在支架內(nèi)，可沿導(dǎo)絲送小球囊于支架內(nèi)，低壓擴(kuò)張下回撤球囊并同時帶出支架；如支架位置和大小合適，也可以考慮將支架原位釋放，并充分?jǐn)U張貼壁；③如果導(dǎo)絲沒有在脫載的支架內(nèi)，可以采用抓捕器、雙導(dǎo)絲纏繞等技術(shù)取出脫載支架，但此方法在取冠狀動脈內(nèi)支架時候有損傷冠狀動脈的風(fēng)險。如果無法取出，則可考慮將使用1個合適尺寸的支架將脫載支架擠壓于冠狀動脈血管局部。（3）其他并發(fā)癥及其處理：見“二、冠狀動脈球囊成形術(shù)-（一）基本情況”部分。（二）藥物洗脫支架。1.器械特點(diǎn)。新一代DES普遍采用了更薄的金屬平臺，選擇生物相容性更好的不可降解聚合物或可降解聚合物，甚至無聚合物設(shè)計(jì)，以及脂溶性、特異性更好的抗增殖藥物，對載藥劑量及釋放速度也加以調(diào)整，有效性及安全性均顯著優(yōu)于BMS和第一代DES，已成為當(dāng)前臨床最為常用的主流支架產(chǎn)品。2.適應(yīng)證及禁忌證。DES應(yīng)用的主要目的是處理急性血管閉塞并發(fā)癥、防止血管彈性回縮、預(yù)防血管再狹窄。無論患者的臨床情況、合并疾病以及病變類型，新一代DES都應(yīng)作為當(dāng)代冠狀動脈介入治療過程中的首選支架類型。對于支架再狹窄高危病變或出血高危險人群，新一代DES尤為適用，詳見“三、冠狀動脈支架植入術(shù)-（一）基本情況”部分。3.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。見“三、冠狀動脈支架植入術(shù)-（一）基本情況”部分。4.并發(fā)癥及處理。支架斷裂：DES支架斷裂發(fā)生率高于BMS，危險因素包括閉環(huán)設(shè)計(jì)的金屬平臺、長支架植入、串聯(lián)重疊支架、球囊過度擴(kuò)張、迂曲成角病變、鈣化病變。支架斷裂的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括支架血栓、支架內(nèi)再狹窄和冠狀動脈瘤形成。處理可根據(jù)具體臨床表現(xiàn)，選擇球囊擴(kuò)張、藥物涂層球囊或再次支架植入。支架縱向變形：新一代DES采用的是新型金屬平臺，盡管降低了支架梁厚度，仍可獲得與316L不銹鋼相似的徑向支撐力。然而，新一代DES的縱向強(qiáng)度卻有所下降，造成其縱向壓縮變形的發(fā)生率增加，后者可引起支架血栓或再狹窄發(fā)生。其機(jī)制與球囊擴(kuò)張后支架在長軸上所發(fā)生的變形有關(guān)（固有變形），更多的是與器械通過所致的支架損傷有關(guān)（外源性變形），可表現(xiàn)為近端或遠(yuǎn)端支架邊緣拉長或縮短變形，尤其多見于左主干或右冠開口病變支架植入后。對于支架縱向變形的處理，目前缺乏相關(guān)研究證據(jù)，可考慮使用球囊后擴(kuò)張以保證變形支架梁能完全貼壁，或植入另一枚支架。其他并發(fā)癥及處理：見“三、冠狀動脈支架植入術(shù)-（一）基本情況”部分。（三）生物可吸收支架。1.器械特點(diǎn)。BRS骨架主要由聚合物和完全可降解金屬合金兩類材料構(gòu)成。當(dāng)前BRS領(lǐng)域最常用的材質(zhì)是以左旋聚乳酸為代表的聚合物，兼顧機(jī)械強(qiáng)度的同時具有良好的生物相容性，經(jīng)過體內(nèi)12-18個月的降解，最終通過三羧酸循環(huán)以二氧化碳和水的形式排出。2.適應(yīng)證及禁忌證?；贐RS目前的循證證據(jù)，應(yīng)將中等或以下復(fù)雜程度的病變作為BRS的主要適應(yīng)證，某些特殊病變在植入BRS時需要具體分析和評估，在新的循證證據(jù)出現(xiàn)之前，不建議超范圍應(yīng)用。（1）適用的情況：①穩(wěn)定性冠心病或穩(wěn)定的中低危急性冠狀動脈綜合征患者；②參考血管直徑2.75-3.75mm的冠狀動脈病變；③預(yù)擴(kuò)張效果滿意的無鈣化或輕度鈣化病變，預(yù)計(jì)不會影響B(tài)RS膨脹和貼壁；④長度≤20mm的病變，目前中國批準(zhǔn)市售的BRS長度最長為24mm，不建議使用串聯(lián)支架，如果病變的近端和遠(yuǎn)端參考血管直徑落差>0.25mm，不建議使用BRS。（2）不適用的情況：①左主干病變的尺寸往往超過目前BRS能達(dá)到的范圍，另外，很多左主干病變會累及分叉部位，因此不建議常規(guī)在左主干植入BRS；②參考血管直徑<2.75mm的小血管不建議植入BRS；③對于嚴(yán)重鈣化病變，采用旋磨術(shù)等預(yù)處理后仍然不能達(dá)到理想效果的情形（指應(yīng)用等直徑非順應(yīng)球囊預(yù)擴(kuò)張時鈣化病變處不能充分膨脹，呈現(xiàn)啞鈴形或單側(cè)凹陷；殘余狹窄>30；或腔內(nèi)影像學(xué)檢查顯示鈣化角度>270°，厚度>500μm），不建議植入BRS；④不建議在DES內(nèi)再狹窄病變中