射波刀治療腦膠質(zhì)瘤臨床診療概述

腦膠質(zhì)瘤臨床診療概述187陳志強徐波陳顯釗腦膠質(zhì)瘤是由大腦膠質(zhì)細胞癌變所產(chǎn)生的腦腫瘤,是最常見的原發(fā)于腦內(nèi)的腫瘤,年發(fā)病率約為3-8人/10萬,近年來有上升的趨勢。病理分類按腫瘤細胞的形態(tài)學劃分:根據(jù)腫瘤細胞形態(tài)學與正常腦膠質(zhì)細胞的相似程度(并不一定是其真正的細胞起源)分為:星型細胞瘤—星形細胞、少枝細胞瘤—少枝細胞、混合膠質(zhì)瘤(例如少枝--星形細胞瘤,包含了混雜類型的膠質(zhì)細胞)、室管膜瘤—室管膜細胞按腫瘤細胞的惡性程度劃分,即最為常用世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的分級系IIVWHOI-IIIII-IV(HGG)。LGGWHOIII(GBM)WHOIVIII、IVGBM5070%。癥狀腦膠質(zhì)瘤所導致的癥狀和體征主要取決其占位效應(yīng)及其位置所影響的腦區(qū)功能。膠質(zhì)瘤由于其在空間的“占位”效應(yīng),可以使患者產(chǎn)生頭痛、惡心及嘔吐、癲癇、視物模糊、視覺的喪失、運動與感覺的障礙、語言表達和理解的困難等。膠質(zhì)瘤惡性程度不同,所產(chǎn)生癥狀的速度也不同。例如,低級別膠質(zhì)瘤患者生存期較長,往往在幾個月甚至上年,而高級別膠質(zhì)瘤患者生存期較短,往往在幾個星期至幾個月。診斷CT、MRIMRIPET、SPECT活檢術(shù)明確病理學診斷。治療目前對于膠質(zhì)瘤的治療,包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療等手段。具體的治療要綜合考慮患者的功能狀態(tài)、對治療的預期結(jié)果以及腫瘤所處的腦區(qū)部位、惡性程度級別等多種因素,進行綜合考慮判斷,從而制定個體化綜合治療方案手術(shù)手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤最重要的治療手段,手術(shù)不僅可以提供最終的病理診斷,而且可以迅速去除大部分的腫瘤負荷,緩解患者癥狀,并為下一步的其他治療提供便利。對于一些低級別膠質(zhì)瘤,如毛細胞星形細胞瘤,手術(shù)的完整切除,是可以使患者得到根治以及長期存活。手術(shù)的原則是最大范圍地安全切除腫瘤,即指在最大程度保存正常神經(jīng)功能的活檢等。決定手術(shù)方案的因素包括病變的惡性程度、大小、所在部位、單發(fā)或多間隔等。對不能安全全切腫瘤者,酌情采用腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向(或?qū)Ш较?穿刺活檢術(shù)等也是非常有意義的,即可以明確腫瘤的組織病理學診斷,也能減少腫瘤負荷,使后續(xù)的治療更有效,研究也顯示部分切除是有獲益的。近些年來,隨著影像技術(shù)的迅速發(fā)展,手術(shù)更多的關(guān)注功能的保全,術(shù)前應(yīng)用功能影像學技術(shù),包括功能性磁共振成像(fMRI)、彌散張量磁共振成像(DTI)、磁共振波譜成像(MRS)等為手術(shù)范圍及手術(shù)方式提供了更多信息,這使得腦腫瘤手術(shù)通過顯微外科更加精細化MRI72成像(MRI)80%的腫瘤復發(fā)灶源自于術(shù)后MRI(<72h)MRI。放療在接受外科手術(shù)治療后,對于高級別膠質(zhì)瘤患者,往往需要進一步的放療。對640Gy/2020Gy/1060Gy/30的療效,因此不推薦;對于首次發(fā)現(xiàn)的膠質(zhì)瘤,也不推薦立體定向放療作為初始的放療方式;推薦適形或調(diào)強同步或者分階段縮野放療。當腫瘤病灶鄰近視神經(jīng)、視交60Gy后放療后復發(fā),尤其是無復發(fā)間期較短時,立體定向放療是有優(yōu)勢的,它能在確保毗往往是放化療抗拒的,常規(guī)分割放療的效應(yīng)機制在于腫瘤細胞相較于正常組織對射程放療的獲益往往較小而副反應(yīng)較大,并且常規(guī)分割的放療不適合在短期內(nèi)再次進行;而大分割少分次放療是通過高劑量在目標區(qū)域的集中和周邊區(qū)域劑量陡然跌落此對術(shù)后放化療后復發(fā)的病例是不錯的選擇。代表技術(shù)有射波刀、γ-刀、X-其中射波刀的實施不需要外科手術(shù)固定顱骨頭架,在顱腦腫瘤的治療精度可以達到γ-刀的非常重要的一點是,前X60Co,輻射是發(fā)既往未曾放療的,仍然建議適形調(diào)強放療。6-10MVX(1.8-2.0Gy/次,5/周)外照射;靶區(qū)勾畫時MRfMRI、PET-CTCT/MRHGG,GBM、AA、間變少突細胞瘤(AO)和間變少突星形細胞瘤(AOA)等推薦術(shù)后盡早(2-460Gy。GTVMRIT1增強圖像顯示的腫瘤或術(shù)后殘留腫瘤和(或)術(shù)腔。CTV1GTV2cm50Gy。CTV2GTV1cm,10-14Gy756CTV1MRIT2WIFLAIR2cm,CTV1,46-50Gy/23-25GTV(MRIT1WI1-2cmCTV2,10-14Gy/5-72cmCTV1GTV2cm,CTV2GTV1cm。較大的治療靶區(qū),如果沒有獲益,副作用相201250-60Gy;因其多發(fā)的特點,建議全腦40-45Gy,之后局部加量。GTVMRIFLAIR/T2域。CTVMRIFLAIR/T22-3cm。LGG,素屬高危者(如腫瘤殘留)進行早期放療。GTVMRIFLAIR/T2GTV/1-2cmLGG45-54Gy1.8-2.0Gy。對于室管膜瘤,推薦對手術(shù)全切者進行早期局部放療或觀察,部分切除或間變MRICFS射;若上述檢查有一項陽性,應(yīng)全腦全脊髓照射(CSICSIMRIT1T2/FLAIRGTVMRIGTV1-2cm54-59.4Gy30-36Gy,脊髓腫瘤局部劑量45Gy,分次劑量均為1.8-2Gy。24-72hMRI,2-3MRI,2CSI+后顱凹加量照射(PF),照射分割劑量1.8Gy/3D-CRT、IMRT3化療推薦高級別膠質(zhì)瘤常規(guī)服用替莫唑胺,可以顯著延長患者的生存預后。對初治高級別膠質(zhì)瘤患者,建議放療同時開始口服替莫唑胺,75mg/m2,424周,輔助替莫唑胺,150mg/m2,5,28200mg/m2,6延長患者的生存期。最近大規(guī)模三期研究的中期分析表明,對于初治高級別膠質(zhì)瘤患者,阿伐斯丁與放療、替莫唑胺的聯(lián)用可以顯著提高患者的無進展生存期,并有望成為標準治療方案之一對低級別腦膠質(zhì)瘤手術(shù)全切者,無高危因素的可以觀察;有高危因素的建議放1p19q的首選化療藥物。復發(fā)的問題幾乎所有的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后都會復發(fā),復發(fā)后的惡性程度往往上升。在腫瘤復發(fā)后,根據(jù)患者的具體病情,可以考慮再次手術(shù)、放療、化療等現(xiàn)有的多種治療手段綜對化療失敗者,推薦改變化療方案和(或)包括分子靶向治療的研究性治療;彌漫復發(fā)推薦化療和(或)包括分子靶向治療的研究性治療,全腦放療對于既往未行放療者可以采用;多灶復發(fā)不宜手術(shù),如既往未行放療者可全腦放療,之后以射波刀等立體定向放療局部加量,或者直接以立體定向放療進行局部治療。上述意見可結(jié)合具體病情綜合考慮,使患者獲得較好的姑息性療效假性進展的問題假性進展是放療后出現(xiàn)的與治療相關(guān)的影像學變化,與腫瘤進展無關(guān),替莫唑胺同步放/鑒別困難,需特別關(guān)注2療,如有臨床癥狀或增強病變短期內(nèi)快速增大應(yīng)考慮活檢,如病理證實為假性進展則繼續(xù)替莫唑胺,如證實為真性進展,需考慮再次手術(shù)的可能性以及放化療等多種手段的綜合應(yīng)用預后