人民調解協(xié)議書格式范文5篇

1.人民調解協(xié)議書格式范文篇一

當事人姓名______性別______民族______年齡______職業(yè)或職務______聯(lián)系方式______單位或住址______當事人姓名______性別______民族______年齡______職業(yè)或職務______聯(lián)系方式______單位或住址______糾紛主要事實、爭議事項：______________________________________________________________經調解，自愿達成如下協(xié)議：_____________________________________________________________履行方式、時限：________________本協(xié)議一式______份，當事人、人民調解委員會各持一份。當事人(簽名蓋章或按指印):______人民調解員(簽名):______當事人(簽名蓋章或按指印):______記錄人(簽名):______2.人民調解協(xié)議書格式范文篇二

申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經營者。糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計×萬余元?！痢痢辆芙^為其支付醫(yī)療費用?！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂那闆r下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。經調解，自愿達成如下協(xié)議：1)由×××承擔所有的醫(yī)療費用;2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬×仟元;3)×××與×××即日起終止勞動關系及工傷保險關系。履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現(xiàn)金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費用。本協(xié)議一式兩份，當事人、人民調解委員會各持一份。當事人(簽名或蓋章)、調解員(簽名)年月日(人民調解委員會印)3.人民調解協(xié)議書格式范文篇三

________（男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________）聯(lián)系電話：__________________________（男，________歲，身份證號：____________，戶址：__________________），聯(lián)系電話：__________________________，女，_____族，____年____月____日，身份證：________________，______省______縣______________，聯(lián)系電話：_____________糾紛簡要情況：20_____年____月____日，________鎮(zhèn)__________剪刀廠工人____（男，____________歲，_____省_______縣____________，身份證號：______________）在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發(fā)生工傷事故后，經____市人民醫(yī)院搶救無效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經濟補賠償向____市____鎮(zhèn)人民調解委員會提出申請要求調解。經調解，雙方在平等自愿的情況下達成如下協(xié)議：1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養(yǎng)金、喪葬費等各種費用共計人民幣______________萬元整（￥____________元，含相關的保險賠償費），相關的火葬費、殯儀館費、搶救費（含治療費）由____負責。2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應得的相關賠償?shù)姆峙涫乱擞蒧___親屬代表與相關利害關系人自行分配處理，與____無涉。3、____家屬代表應無條件配合提供甲方用于保險理賠所需的相關手續(xù)、證明資料。保險公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬元賠償金之內，并直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。4、____的'擔保的優(yōu)先責任人為____、____，并因此承擔相應的優(yōu)先擔保賠償義務。____親屬的擔保的優(yōu)先責任人為____、____，如因____家屬內部分配因此所造成的相關糾紛由他們倆人負責協(xié)調解決，與____方無關。5、本協(xié)議屬一次性調解終結，今后雙方就此再無任何糾葛，否則責任自負，雙方所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時追索相關的同期貸款利率。6、本協(xié)議一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮(zhèn)人民調解委員會各執(zhí)一份。履行協(xié)議的時間、地點和方式：①甲方于20____年____月____日付乙方人民幣____萬元整（￥______元）；②甲方于20____年____月____日付乙方人民幣____萬元整（￥______元）；③甲方于________________年____月____日、________年____月____日、________年____月________日、________年____月____日，每年分別給予乙方人民幣____________萬元整（￥____________元）。注：上述相關費用已包含相關的保險賠償費用，實際支付中應予在最后一筆賠償費用（￥______元）中扣除保險公司已實際支付的賠償金。當事人（簽名或蓋章）：________________當事人（簽名或蓋章）：________________調解員（簽名）：______________________見證人（簽名）：______________________________鎮(zhèn)人民調解委員會____年____月____日4.人民調解協(xié)議書格式范文篇四

申請人姓名：____性別：____出生年月：____民族：住址：________聯(lián)系方式：________被申請人姓名：____性別：____出生年月：____民族：住址：________聯(lián)系方式：________糾紛的主要事實和爭議的事項：________________________申請人____與被申請人________糾紛一案，各方當事人自愿申請________人民調解委員會的調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理調解，在人民調解委員會的調解下雙方自達成如下的協(xié)議：1、___________________________2、___________________________3、___________________________4、___________________________本協(xié)議具有民事合同性質，受法律保護，各方當事應當按照協(xié)議覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律后果。本協(xié)議一式____份，由雙方當事人、調委會各持一份，具有同等效力。申請人（簽名）__________被申請人（簽名）____________年____月____日____年____月____日調解員：________________記錄員：____________________人民調解委員會____年____月____日5.人民調解協(xié)議書格式范文篇五

申請人姓名：________性別：____出生年月日：________民族：________職業(yè)：____住址：________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________被申請人姓名：________性別：____出生年月日：________民族：________職業(yè)：____住址：____________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________被申請人姓名：________性別：____出生年月日：________民族：________職業(yè)：____住址：____________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸（或結欠）_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》（或《欠條》）一張，約定內容：借款金額____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：_____________，尚余____________________未還。因_______________________________，引起糾紛，申請調解。本案各方當事人自愿將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：1、被申請人________________償還給申請人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。本協(xié)議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內向XX縣人民法院申請司法確認，一經司法確認