不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南

不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高

心肌梗死診臨與治療指南中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新中華心血管病雜志2007年4月第35卷第4期ChinJCadiol,April2007,Vol,35No.4■295??對(duì)策研究?不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)?根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果■參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南?結(jié)合我國(guó)ACS防治的經(jīng)驗(yàn)中華心血管病雜志，2019,35(4):295

適應(yīng)證分類適應(yīng)證分類I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II治療方式的有用性/有效性的證據(jù)或/和意見存在分歧證據(jù)/意見傾向于有用/有效有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說明有用/有效III證據(jù)證實(shí)或?qū)＜夜J(rèn)該治療方式無(wú)用/無(wú)效.有時(shí)甚至有害

證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)A從多個(gè)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析中得到的數(shù)據(jù)B從1個(gè)隨機(jī)臨床研究或大型非隨機(jī)化研究中得到的數(shù)據(jù)從專家共識(shí)和/或小型研究.回顧研究.注冊(cè)研究中獲得的數(shù)據(jù)

新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層，掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓，控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防

重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫

用盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是問診、物理診斷和簡(jiǎn)便價(jià)廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價(jià)解決患者的診斷和鑒別診斷評(píng)價(jià)一個(gè)科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強(qiáng)調(diào)冠脈造影適應(yīng)證的掌握情況和造影的陽(yáng)性率，避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)及過度使用，甚至濫用

ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)抬高，將ACS區(qū)分為ST段抬高和非抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死（大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死），后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMIoNSTEMI大多數(shù)為非Q波心梗，少數(shù)為Q波心梗

臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)20min以上初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IV級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到111級(jí))*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CanadianCardiovascularSociety,CCS)心絞痛分級(jí)大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征

心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法?ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善（假性正?；l(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEM啲心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久并有系列演變過程

新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層，掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓，控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防

2019年中國(guó)UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容

和依據(jù)一基于危險(xiǎn)評(píng)估，分層治療癥狀出現(xiàn)，ACS診斷危險(xiǎn)分層高危保守治療有創(chuàng)性治療

危險(xiǎn)分層高危保守治療有創(chuàng)性治療診斷和危險(xiǎn)分層建議(1)I類推薦靜息性胸痛時(shí)間大于20min,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平C)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(1Omin內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平C)⑷所有ACS患者均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定；也可以測(cè)定CK-MB(證據(jù)水平C)

診斷和危險(xiǎn)分層建議(2)Ila類推薦癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平C)lib類推薦測(cè)定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B)

不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性

心肌梗死的危險(xiǎn)分層験3不穩(wěn)定性心絞痛慮者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)項(xiàng)目窈度危險(xiǎn)性（至少具務(wù)下列一條）中度危險(xiǎn)性（無(wú)奇度亠危險(xiǎn)符征也具鑄下列任何一條）低度危險(xiǎn)性（無(wú)高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何?條）擠史缺血性癥狀4：48h內(nèi)惡化既往心肌梗死,或腦血瞥荻病?或盍狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（＞20min）靜息性腳痛長(zhǎng)時(shí)間（＞20込）靜息胸雨口前緩解,并有高度戒中度冠心病可能二種息離痛］＜20mi町或惻休息成舌下含服硝殿甘泊緩解過去2周內(nèi)新發(fā)C€S^級(jí)皿級(jí)或N級(jí)心絞痛?但無(wú)氏時(shí)同（＞20^）^息性卿痛?有中度或髙度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引妊的那水脾，新出現(xiàn)二尖誘艾此不全雜訐或原余評(píng)加電上3或新出撫啰音或原啰音加竝?低血斥、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速,年齡＞75歲年齡＞70歲心電圖靜息性心絞插伴一過性ST段諛變（＞0.05新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過速T披倒j8?>0.2mV,ft理性Q波腐師期間心電圖正?；驘o(wú)變化心恥標(biāo)記物明顯增商（即cTnT＞0I昨4）攀崖塔髙（即cTnT>0.0L但<0.1jig/L）正常注’評(píng)佑UA矩朗死亡和非致死性心臟映血事件射危陶是一個(gè)復(fù)雜的多變厳問題,柱北麥中不能完全團(tuán)明c艮此，該衷只是提供了個(gè)總的原則和解釋，并不是僵便的教條，標(biāo)準(zhǔn)金一致時(shí)以最高為準(zhǔn)不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治疔指南，中華心血管病雜志"2019,35（4）:295

如何進(jìn)行NSTE-ACS危險(xiǎn)分層?■結(jié)合NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層■常用NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(GRACE,TIMI,PURSUIT)?耒簡(jiǎn)女規(guī)樣RCT；L絵?素今斬?束用席用為床措株址行呼價(jià)?方便實(shí)用，可址祈快速件今?對(duì)嶺后卿撕特合阜佞咅ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Ciiculation2019;116;e148-e304

GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法■根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素,涉及8個(gè)變量EagleKA,etal.JAMA2019;291:2727-33ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Ciiculation2019;116;e148-e304

免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分FGRACEJACSRiskModelGlobalRacistrvofAcuteCoronaryEventstAdmis引on(in-hospital/to6monthstDischarge(to6months)AgeHRSBPCreat.CHFJCardiacarrestatadmission_ST-segmentdeviation」Elevatedcardiacenzymes/markersProbabilityofIn-hospitalTo6monthsDeathDeathorMI下載地址:outcomes-umassmed>org/grace/acs_risk>cfmNonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)RiskCategory(tertiles)GRACERiskScoreProbabilityofDeathIn-hospital(%)Low1-108<1Intermediate109-1401-3—High141-372>3NonSTE-ACS:6個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè)RiskCategory(tertiles)RiskCategory(tertiles)GRACERiskScoreProbabilityofDeathPost-dischargeto6Months(%)Low1-88<3Intermediate89-1183-8High119-263>8EagleKA,etal.JAMA2019;291:2727-33TIMI危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡265歲Q個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）近7d內(nèi)使用ASA冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄＞50%；以前有PCI/CABG史TOC\o"1-5"\h\z24h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作22次1ST段改變（偏離＞0.5mm）1心肌標(biāo)志物升高（CK-MBor肌鈣蛋白）1總分：0~7分低危：0~2分;中危：3~4分;高危：5~7分

根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略高?；颊咭槐M快用Ilb/11la拮抗劑.并行冠脈造影決定血運(yùn)重建方式極高危患者一在IABP支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重建低?；颊咭豢顾ǘ蝗芩?抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯毗格雷?抗凝：低分子肝素或普通肝素?P-受體阻滯劑?硝酸酯類?擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)治療.冠脈造影?血運(yùn)畫建

新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層，掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓，控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防

心肌損傷標(biāo)記物與sTEMIo15Ian?￡oul2d￡ns20Cardiact^oponm—ncr^p^rfu?innCardact^opontn—mp^jsionCK-MB_iuiup<MruwuriCK-MB—/^perft/sxxiupperrdfersncelimitDaysAfterOnsetofSTEMIo15Ian?￡oul2d￡ns20Cardiact^oponm—ncr^p^rfu?innCardact^opontn—mp^jsionCK-MB_iuiup<MruwuriCK-MB—/^perft/sxxiupperrdfersncelimitDaysAfterOnsetofSTEMI8URL寸%*!?ofR?ferene>ControlGrou^JACC,2000,36:959

TnT與ACS的危險(xiǎn)分層NewbyLK，etaLCirculation,2019;98(18):1853

心肌損傷標(biāo)記物(1)心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI,并提供有價(jià)值的預(yù)后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性,但在作出NSTEMI診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h如癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性,應(yīng)在癥狀發(fā)作后8T2h再次測(cè)定肌鈣蛋白

心肌損傷標(biāo)記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大肌鈣蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險(xiǎn)CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷

新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層，掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓，控制心絞痛和心肌缺血,穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防

穩(wěn)定斑塊_他汀類藥物他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)■在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物JACCJACC2019;49:1272ARMYDA-ACS研究對(duì)象：170例ACS接受PCI的患者設(shè)計(jì):術(shù)前12?24h隨機(jī)給安慰劑或阿托伐他汀80mg術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40mg/天長(zhǎng)期治療復(fù)合主要終點(diǎn)（30?天死仁MI，TVR）17P=0>01%1017P=0>01%10Atorvastatin■PlaceboARMYDA-ACS30天時(shí)主要終點(diǎn)各指標(biāo)阿托伐他汀與安慰劑組比較CompositePrimaryEndPointCompositePrimaryEndPointAtorvastatin■PlaceboACCACC2009?已用他汀治療的SA和NSTEACS病人?再負(fù)荷組（Reloadinggroup）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他?。≒CI前12h80mg5術(shù)前40mg）5M照組不給上述處理?觀察30天后一級(jí)終點(diǎn)（心臟死亡，心梗，再血管重建）與二級(jí)終點(diǎn)終點(diǎn)Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)p主要不良心臟事件45CKMB超過3xULN病人數(shù)的%13230.023TNTI超過3xULN病人數(shù)的%36470.032結(jié)論：已用他汀的SA和NSTEACS病人術(shù)前強(qiáng)化他汀有益

抗血小板與抗凝治療的建議(1)I類推薦應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林.有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥(A)不準(zhǔn)備行早期PCI的患者入院時(shí)除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯毗格雷9T2個(gè)月⑻準(zhǔn)備行PCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯毗格雷1個(gè)月以上.置入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯毗格雷12個(gè)月(C)?準(zhǔn)備行擇期CABG,且正用氯毗格雷者，若病情允許應(yīng)停藥5-7d(B)除用阿司匹林或氯毗格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外.還可用血小板膜lib/11la受體拮抗劑

抗血小板與抗凝治療的建議(2)IIa類推薦持續(xù)性缺血.肌鈣蛋白升高的患者.或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者.除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用Hb/llla受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A)不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABG者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯毗格雷，且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用llb/llla受體拮抗劑。也可僅在PCI前用11b/111a受體拮抗劑(B)Ilb類推薦無(wú)持續(xù)性缺血、且無(wú)其他高危表現(xiàn)，或不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A)III類(不推薦應(yīng)用)無(wú)急性ST段抬高、正后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療(A)■不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗(A)

ASA在ACS治療中的應(yīng)用Placebo20■51■oo1■o05Aspirin75mg05Riskratio.525RRR.4895%CL0.37-0.72003600369Months12WallentinLC,etal.JACC1991;18:1587-93.MI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡16Aspirin12_ClopidogrelAspirin8_Clopidogrel4P=0.043N=191850每MI/缺血性中風(fēng)/心血管死亡16Aspirin12_ClopidogrelAspirin8_Clopidogrel4P=0.043N=191850每1000例患者治療1年，阿斯匹林預(yù)計(jì)可預(yù)防19次事件，氯毗格雷預(yù)計(jì)可減少24次&7%RelativeRiskReductionCAPRIEStudy*w0)ina>>DEnO0369121518212427303336MonthsofFollow-upITTanalysis?CAPRIESteeringCommittee.Lancet.2019;348:1329-1339.4屋CUREStudy氯毗格雷在UAP中的應(yīng)用Jnadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2019;345:494-502.

如何應(yīng)用GPIlb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議2019AHA/ACCguideline:建議高危患者冠脈造影術(shù)前除應(yīng)用阿司匹林外,還應(yīng)使用氯毗格雷或血小板糖蛋白Ilb/IIIa受體拮抗劑（I級(jí)推薦）■2019ESCguideline:建議早期用阿司匹林和氯毗格雷雙聯(lián)抗血小板治療（I級(jí)推薦），對(duì)肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考慮應(yīng)用Ilb/IIIa受體拮抗劑（Ila級(jí)推薦）NEnglJMed2009;360:2176-90NEnglJMed2009;360:2176-90接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時(shí)應(yīng)

用GPIlb/IIIa受體拮抗劑？TheZEWEZGLA.ZDJOURNALojA4EDiaLNl￡ORIGIN/kLarticleEarlyversusDelayed,ProvisionalEptifibatide

inAcuteCoronarySyndromesRobertP.<3iuglianoyIX/I.E).,S.MJenniferA.WhitefM.S.FChristophBoderM.D.,

PaulW.Armstrong,IV1.O..GiIlesMontalescot,IX/I.Ek,BasiIS?Lewis,M.D.t

Arnoudvan'tHoftM.D.tLisaG.BerdaP.A..M.H.S.FKerryL.Lee,Ph.D.^

JohnT.StronyrM.D.tStevenHildemann,M.D.rEnricoVeltri,M.D.t

FransVandeWeirfi.K/l.D.tPh.D..EugeneBraunwald,.M.D.tRobertA?Harrington,M.D.tRoberth/1.Califf,M.D.tandL.KristinNewbyrMLD.，fortheEARLYACSInvestigators^■9492例NSTE-ACS患者隨機(jī)分組：早期應(yīng)用eptifibatide影前nl2h）或延遲應(yīng)用eptifibatide（造影后選擇性應(yīng)用）

早期應(yīng)用GPIlb/IIIa受體拮抗劑并未改善

30天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血RESULTSTheprimaryendpointoccurredin93%ofpatientsintheearly-eptifibatidegroupandIn10.0%inthedelayed-eptifibatidegroup(oddsratio,0.92;95%confidenceinterval[CI],0.80to1.06；P-0.23).At30days,rherareofdeathormyocardia]in-fhrcrionwas11.2%inthe?亡nrly?亡prifTEdricfegroup、compjwdwkh12.3%inthedelayed-eptifibatidegroup(oddsratio,0.89：95ciCI,0.79to1.01；P-O.OS).Patientsintheearly-eptifibatidegrouphadsignificantlyhigherratesofbleedingandred-celltransfusion.Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinratesofseverebleedingornonhemorrhagicseriousadverseevents.CONCLUSIONSIllpatientswhohadacutecoronar)rsyndromeswithoutST-segmentelevation,theuseofeptifibatide12hoursormorebeforeangiographywasnotsuperiortotheprovisionaluseofeptifibatideafternngiogr呂phy.Theunrlyuseofeptifibdridew日sassociatedwithanincreasedriskofnon-life-rhreateningbleedingandneedforgnsfiisioru(ClinicalTnumber,NCT00089895.)根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應(yīng)fflGPIIbaila受體拮抗劑！控制心絞痛和心肌缺血⑴I類推薦靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(C)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(0給發(fā)綃或呼吸困難的患者吸氧,SP02>90%(C)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡(0如有進(jìn)行性胸痛，無(wú)禁忌證，口服B阻滯劑，必要時(shí)靜注(B)頻發(fā)心肌缺血且B阻滯劑為禁忌時(shí)，在無(wú)嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可給非二氫毗唳類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)ACEI用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACS患者(B)

控制心絞痛和心肌缺血(2)IIa類推薦沒有禁忌證，且B阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑(0?所有ACS患者使用ACEI(B)強(qiáng)化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴(yán)重缺血(C)lib類推薦非二氫毗唳類鈣拮抗劑緩釋制劑替代B阻滯劑(B)二氫毗唳類鈣拮抗劑短效制劑與P阻滯劑合用⑻III類(不推薦應(yīng)用)應(yīng)用西地那非(偉哥)24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)未用B阻滯劑時(shí)用短效二氫毗唳鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A)

新指南的重點(diǎn)更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險(xiǎn)分層，掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓，控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防

新指南是如何推薦的?對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI—直沒有定論對(duì)于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者,選擇早期PCI輔以充分的抗缺血、抗血小板和強(qiáng)化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效

部分研究與指南有沖突：

早期有創(chuàng)治療VS保守治療TheNEWENGLAND

JOURNALofMEDICINEESTABLISHEDIN1812SEPTEMBER15,2005VOL?353NO?EarlyInvasiveversusSelectivelyInvasiveManagement

forAcuteCoronarySyndromesRobbertJ.deWinter,M.D.,Ph.D.tFonsWindhausen,M.D.,JanHeinCornel,M.D.,Ph?D?,PeterH.J.M.Dunselman,M.D.,Ph.D.,CharlesL.Janus,M.D.,PeterE.F.Bendermacher,M.D.,H.RolfMichels,M.D.,PhD.,GerardT.Sanders,Ph.D.,JanG.P.Tijssen,Ph.D.,andFreekW.A.Verheugt,M.D.,Ph.D.,

fortheInvasiveversusConservativeTreatmentinUnstableCoronarySyndromes(ICTUS)Investigators＞，c■1200例非ST抬高ACS,TnT>0.03|ig/L早期有創(chuàng)治療（隨機(jī)分組后24~48h）或保守治療（如藥物治療無(wú)效則行有創(chuàng)治療）NEnglJMed2019;353:1095-104NEnglJMed2009;360:2165-75NEnglJMed2009;360:2165-75NEnglJMed2019;353:1095-104NEnglJMed2019;353:1095-104早期介入治療并未顯出優(yōu)勢(shì)g2<s=中alxjg寶rlEno05050532^-11EarlyinvasivestrategySelectivelyinvasix^estrategy1123iiii4567Monthsii8911110111249147&467463501484471468Figure1.Kaplan-MeierEstimatesoftheCumulativeRateoftheCompositePrimaryEndPointofDeath,NonfatalMyocardialInfarction,orRehospitalizationforAnginalSymptomswithinOneYearTherateofacompositeprimaryendpointwithinoneyearwas22.7percentinthegroupassignedtoanearlyinvasivestrategyand21.2percentinthegroupassignedtoaselectivelyinvasivestrategy(relativerisk,1.07;95percentconfi?denceinterval,0.87to1.33;P=0.33).

新近的研究支持指南建議

早期有創(chuàng)治療VS延遲介入治療TheZEWEZGLAZDJOURZALofMEDICINEKSTABi-rsxF：r>twib12MAY2,1?2000vor,?3<>ozc.21EarlyversusDelayedInvasiveInterventioninAcuteCoronarySyndromesShamirR?MehtarM.D.?M?Sc.,ChristopherB?Granger,M.D.,WilliamE?Boden,M.D.,PhilippeGabrielSteg?M?D.tJeanBassand,M.D.?DavidP?Faxon.IV1?D.,RizwanAfza1,M.Sc.?SusanChrolavicius,R.N.rSanjitS.Jolly,M.D.rM.Sc.tPetrWidimsky,M.D.,AlvaroAvezum,M.D.,Hans-JurgenRupprecht,M.D.,unZhurM.D.tJacquesColtMadhuK.Natarajan,M.D.rSc.tCraigHorsman,B.Sc.tKeithA.A.Fox,M.B.rCh.B.andSalimYusufM.B.fB.S.rD.Phil.,fortheTlMACSInvestigators7^■3031NSTE-ACS患者隨機(jī)接受早期有創(chuàng)治療(coronaryangiographyS24hafterrandomization)或延遲有創(chuàng)治療(coronaryangiographyN36hafterrandomization)NEnglJMed2009;360:2165-75NEnglJMed2009;360:2165-75APrimaryOutcomeNo.atRiskDelayedEarly1438159313281484126914131254No.atRiskDelayedEarly14381593132814841269141312541398123413911229121113821363BSecondaryOutcome0.14-10000Delayed0.120.10-0.08-006-004-0.02-3090120150Hazardratio,0.72(95%Cl.0.58-0.89)P=0003No.atRiskDelayedEarly1438159313050.14-10000Delayed0.120.10-0.08-006-004-0.02-3090120150Hazardratio,0.72(95%Cl.0.58-0.89)P=0003No.atRiskDelayedEarly143815931305148512431417Days1230140212091394120511S713861366Figure1?Kaplan-MeierCumulativeRiskofthePrimaryandSecondaryOutcomeat6Months?PanelAshowsthecumulativeriskofthecompositeprimaryoutcomeofdeath,myocardialinfarction,orstrokeintheearly-interventiongroup,ascomparedwiththedelayed-interventiongroup,withanomsignificmntbetween?groupdifference(P=0.15)?PanelBshowstheriskofthecompositesecondaryoutcomeofdeath,myocardialinfarction,orrefractoryischernia,withasignificantbetween-groupdifference(P=0.002)?

死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點(diǎn)無(wú)差別(P=0.15).死亡、MI死亡、MI及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點(diǎn)有差別(P=0.002)NEnglJMed2009;360:2165-75NEnglJMed2009;360:2165-75亞組分析顯示高?；颊?/p>

早期介入治療受益大No.ofCharacteristicPatientsEarlyDelayed%Overall30319.611.3Age<65yr12936.46.4工65yr173612.214.6SexFemale10529.612.3Male19769.610.7ST-segmentdeviationNo15237.58.5Yes150811.614.2ElevatedcardiacmarkerNo66810.410.4Yes23639.411.5■^fl-14020707.66.7,14196113.921.0APrimaryOutcomeHazardRatioforEvent(95%