利尿藥與脫水藥

考情分析利尿藥與脫水藥（1）呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯的藥理作用、作用機(jī)制、熟練1.利尿臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)掌握二十二、利尿藥和脫藥水藥（2）布美他尼、吲達(dá)帕胺、氨苯蝶啶和阿米洛利的作用特點(diǎn)和應(yīng)用了解2脫水2藥.脫水甘露醇藥理和臨床應(yīng)用掌握一、利尿藥【利尿機(jī)制】——抑制腎小管各段對(duì)鈉（Na+）的重吸收【各種利尿藥的作用部位】皮婚乙酰地諼駐塞興境內(nèi)窿河米就旦莘蝶甚【分類及代表藥】.強(qiáng)效利尿藥：又稱袢利尿藥作用部位：髓袢升支粗段（髓質(zhì)部和皮質(zhì)部）代表藥：呋塞米、布美他尼、依他尼酸.中效利尿藥作用部位：遠(yuǎn)曲小管近端代表藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）、氯噻酮、吲達(dá)帕胺.弱效利尿藥作用部位：遠(yuǎn)曲小管末端和集合管代表藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利（一）強(qiáng)效利尿藥——呋塞米（速尿）【作用原理】＊“K＋－Na＋－2Cl－”共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白大減少NaCl和水的重吸收一一腎的稀釋功能受抑制。＊腎髓質(zhì)間液滲透壓降低，影響集合管對(duì)水的重吸收——腎的濃縮功能受抑制?！舅桉壬Т侄螌?duì)NaCl的重吸收及呋塞米的作用機(jī)制】陰崛藥【藥理作用】（1）利尿特點(diǎn)迅速：注射5分鐘起效強(qiáng)大：可達(dá)40ml/分鐘短暫：維持5小時(shí)左右尿中排出大量：Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+（2）直接擴(kuò)張血管（與利尿作用無關(guān)）：降低腎血管阻力，增加腎血流量，腎衰竭時(shí)尤其明顯。【臨床應(yīng)用】（1）消除各種嚴(yán)重水腫：（2）急性肺水腫和腦水腫：（3）急性腎功能衰竭早期：增加腎血流量+沖刷腎小管；（4）配合輸液加速毒物排泄（5）高鈣血癥、高血壓危象的輔助治療【不良反應(yīng)】（1）水電解質(zhì)紊亂：一低血容量一低鹽綜合征（低血鉀、低血鎂、低血鈉）一低氯性堿中毒（排Cl-＞排2+）——低鉀易誘發(fā)肝昏迷或增加強(qiáng)心苷對(duì)心臟的毒性。（2）耳毒性：——耳鳴或暫時(shí)性耳聾；——避免合用氨基糖苷類。（3）高尿酸血癥（4）其它：胃腸道反應(yīng)。布美他尼【作用特點(diǎn)】一是目前最強(qiáng)的利尿藥；一起效快、作用強(qiáng)、毒性低，用量小。一臨床作為呋噻米的代用品。（二）中效能利尿藥——噻嗪類【作用機(jī)制】大抑制“Na+-Cl-"共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體。＊降低腎的稀釋功能?！具h(yuǎn)曲小管對(duì)NaCl的重吸收及氫氟噻嗪的作用機(jī)制】1遠(yuǎn)曲小管近端^JULAJLJUUUlJLJJJLnc【藥理作用】（1）利尿作用一特點(diǎn)：作用溫和持久一排出Na+、Cl-、K+、Mg2+增多一促進(jìn)Ca2+的重吸收一排出hco3-增多一減少尿酸排出（2）抗利尿作用一減輕尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀（因排Na+,使血漿滲透壓降低而減輕渴感，減少攝水量）（3）降壓作用【臨床應(yīng)用】（1）各種原因的水腫一輕、中度心性水腫的首選；一輕型腎性水腫效果較好，但腎功能不全者慎用（腎血流量減少）一肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果較好注意：?易致高血氨（H+分泌減少）?低血鉀：——可加重肝昏迷（2）高血壓（3）輕度尿崩癥【不良反應(yīng)】（1）電解質(zhì)紊亂——低血鉀、低血鈉、低血氯、高血鈣（2）三升：——升糖、升脂、升尿酸——痛風(fēng)，糖尿病、高脂血癥患者慎用。（3）其他——偶致過敏性皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）——粒細(xì)胞及血小板減少等，——嚴(yán)重的可見溶血性貧血、壞死性胰腺炎等。吲達(dá)帕胺【藥動(dòng)學(xué)】口服吸收快而完全【藥理作用】■利尿作用較氫氯噻嗪強(qiáng)，但丟K+作用弱■在遠(yuǎn)小于利尿劑量時(shí)就出現(xiàn)明顯的降壓作用，故不能用利尿作用來解釋降壓作用?！九R床應(yīng)用】主要用于治療高血壓?！静涣挤磻?yīng)】相對(duì)安全、不良反應(yīng)較少；對(duì)磺胺過敏者、嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。（三）低效能利尿藥——螺內(nèi)酯（安體舒通）【作用機(jī)制】——競(jìng)爭(zhēng)抑制醛固酮受體，抑制“K+—Na+”交換醛固酮：保鈉排鉀螺內(nèi)酯：排鈉保鉀【作用特點(diǎn)】起效慢（1天顯效）維持久（3?4天達(dá)高峰，停藥后維持5?6天）藥效弱（最弱的利尿藥,抑制2%的鈉重吸收）——保鉀排鈉——利尿強(qiáng)度與體內(nèi)醛固酮水平有關(guān)【遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)NaCl的重吸收及螺內(nèi)酯的作用機(jī)制】【臨床應(yīng)用】一主要用于伴有醛固酮升高的頑固性水腫如：充血性心衰、肝硬化腹水和腎病綜合征性水腫一與噻嗪類利尿藥合用可達(dá)到增加尿量和保鉀效果一對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物無利尿作用【不良反應(yīng)】久用易致高血鉀——腎功能不良時(shí)更易發(fā)生，嚴(yán)重腎功能不全和高血鉀患者禁用。性激素樣作用——女性面部多毛、男性乳房發(fā)育。氨苯喋啶與阿米洛利【作用特點(diǎn)】與螺內(nèi)酯相比一作用部位相同：遠(yuǎn)曲小管和集合管一強(qiáng)度類似：弱效一機(jī)制不同：抑制Na+通道【臨床應(yīng)用】?頑固性水腫?單用療效差，常與噻嗪類利尿藥合用二、脫水藥【常用藥物】20%甘露醇，25%山梨醇，50%葡萄糖甘露醇?！咎攸c(diǎn)】利用高滲透壓帶走水?！舅幚碜饔谩浚?）脫水作用：靜脈注射后，使組織間液向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用——可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。（2）增加腎血流量：組織脫水作用使血容量增加，腎小球?yàn)V過率增加——治療腎衰。（3）利尿作用：增加腎小管腔滲透壓，減少水重吸收而產(chǎn)生滲透性利尿作用——防止腎小管萎縮壞死?！九R床應(yīng)用】（1）預(yù)防急性腎衰竭（2）腦水腫及青光眼——治療腦水腫首選藥物——青光眼急性發(fā)作及手術(shù)前降眼壓?！静涣挤磻?yīng)】少見。由于可增加循環(huán)血量而加重心臟負(fù)荷，心功能不全者禁用?；顒?dòng)性顱內(nèi)出血者禁用。--利尿藥--利尿藥物強(qiáng)中弱，作用腎臟鈉排出；嚴(yán)重水腫腎衰竭，宜選速尿來救急；中效雙克常用到，心性水腫效果好，留鉀利尿弱效差，各型水腫伍用它；呋塞米——治高血鈣氫氯噻嗪——致高血鈣強(qiáng)中謹(jǐn)防‘四一癥’，弱效注意鉀過剩。注：“四一癥”▲強(qiáng)效利尿藥的“四低一高癥”（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯、高尿酸血癥）▲中效利尿藥的“四高一低癥”（高血氨、高血糖、高尿素氮血癥、高尿酸血癥、低血鉀）伴有糖尿病的水腫病人，不宜選用哪一種利尿藥A.吲達(dá)帕胺B.氫氯噻嗪C.氨苯蝶啶D.螺內(nèi)酯E.乙酰唑胺『正確答案』B作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部的利尿藥是A.呋塞米B.氫氯噻嗪C.螺內(nèi)酯D.氨苯蝶啶E.乙酰唑胺『正確答案』A可加速毒物排泄的利尿藥是A.噻嗪類B.呋塞米C.