托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健服務(wù)申請(qǐng)書(shū)

托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健服務(wù)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期XXXX幼兒園2016年10月10日黑龍江省衛(wèi)生廳制申請(qǐng)單位XXXX幼兒園園所性質(zhì)事業(yè)V、企業(yè)、集體、個(gè)人、其他單位負(fù)責(zé)人XXX園所類(lèi)別一級(jí)V、二級(jí)、三級(jí)、級(jí)外園法定代表人XXX制式寄宿制（全托）、全日制（日托）V單位地址鐵力市XXXX班型（個(gè)）大班V_中班V_小班V_、混合班—聯(lián)系電話(huà)0458-XXXXXX固定資產(chǎn)10萬(wàn)職工人數(shù)50使用面積300教師人數(shù)40操場(chǎng)面積100m從事衛(wèi)生保健技術(shù)人員數(shù)2保健室使用面積30m擬招收兒里數(shù)200衛(wèi)生室使用面積10m原衛(wèi)生保健合格證號(hào)廚房使用面積50m申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：兒童衛(wèi)生保健技術(shù)服務(wù)申報(bào)材料：2份保密要求：收到日期：編號(hào)材料名稱(chēng)頁(yè)數(shù)1、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健技術(shù)服務(wù)許可書(shū)面申請(qǐng)2、符合教委托幼機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，同意籌建的批件3、托幼機(jī)構(gòu)平面布局簡(jiǎn)圖4、有關(guān)保健醫(yī)（員）的《托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員技術(shù)考核合格證》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》《黑龍江省專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證》及學(xué)歷證書(shū)（畢業(yè)證）或人事部門(mén)承認(rèn)的同等學(xué)歷證明5、托幼機(jī)構(gòu)各項(xiàng)規(guī)章管理制度6、衛(wèi)生消毒制度7、保健室基本設(shè)備、醫(yī)療用品、常用藥品一覽表8、從業(yè)人員一覽表9、從業(yè)人員健康證明書(shū)10、其他*申報(bào)材料一式三份

現(xiàn)場(chǎng)審查意見(jiàn)負(fù)責(zé)人章年月日衛(wèi)生評(píng)價(jià)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人章年月日衛(wèi)生行政部門(mén)主管處室意見(jiàn)負(fù)責(zé)人章年月日衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人章（公章）年月日許可證號(hào)及有效期限批