醫(yī)療保險應(yīng)知應(yīng)會

學(xué)習(xí)好資料歡迎下載.基本醫(yī)療保險知識應(yīng)知應(yīng)會一、醫(yī)療保險概念：醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一種保險制度，通常以法律或合同的形式，向參保人收取保險費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)被保險人患病或發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給予一定的補(bǔ)償。二、醫(yī)療保險包括的范圍：我國的醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療概念：是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿以家庭為單位參加的醫(yī)療保險。四、我國基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）制度建立時間：1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度：1998年12月；2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：20XX年1月；3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度：20XX年7月；五、棗莊市居民醫(yī)療保險制度（含城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民）：20XX年8月。六、棗莊市醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)：各級人力資源與社會保障部門。七、棗莊市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：市、區(qū)（市）醫(yī)療保險事業(yè)處（醫(yī)保處）。八、棗莊市醫(yī)院醫(yī)療保險管理科室：院醫(yī)療保險管理服務(wù)科（醫(yī)保辦）九、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療年度：自發(fā)生醫(yī)藥費用之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度（20XX年開始按自然年度計算）。十、居民醫(yī)療年度：為自然年度。十一、城鎮(zhèn)職工住院起付線：在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次在一、二、三級醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、600元、800元，第二、三次住院起付標(biāo)學(xué)習(xí)好資料歡迎下載.準(zhǔn)依次減半，第四次住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。十二、居民住院起付線：一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200、300、500元。在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生中心）住院治療，每次住院均扣除住院起付線；在二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。十三、城鎮(zhèn)職工住院報銷比例：1、一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上，符合支付范圍的住院費用報銷90%。2、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上，符合支付范圍的住院費用報銷85%。3、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上，符合支付范圍的住院費用報銷80%。4、退休人員住院醫(yī)療費用在各數(shù)額段的自負(fù)比例為在職職工的一半。5、批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地或外地出差、探親急診住院治療的醫(yī)療費用，其起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在本市內(nèi)相同，個人先負(fù)擔(dān)10%后，再按規(guī)定比例支付；6、其他赴外地住院醫(yī)療費用，個人先負(fù)擔(dān)20%后，再按規(guī)定比例支付。十四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的最高限額為10萬元。十五城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助的最高支付限額為30萬元。十六、《棗莊市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》適用于具有本市戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民、本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制高等學(xué)校（含民辦高校、技師學(xué)院）和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生。十七、居民醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成：個人繳納的醫(yī)保費、各級政府補(bǔ)助資金、社會捐助資金、基金利息收入及依法籌措的其他資金。十八、居民醫(yī)療保險繳費辦法：1、在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在冊兒童的居民基本醫(yī)療保險費，由所在學(xué)校、托學(xué)習(xí)好資料歡迎下載.幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收；2、其他參保人員的居民醫(yī)療保險費以家庭為單位，由戶籍所在地或者居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)代收代繳。3、在每年12月31日前繳納下年度居民醫(yī)療保險費。每年9月1日至12月31日為集中參保日期。4、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、重度殘疾人以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，個人繳費部分由參保地區(qū)（市）政府按規(guī)定予以代繳。十九、參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)院的不同等級確定相應(yīng)的報銷比例，在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金分別按80%、70%、55%比例報銷。二十、統(tǒng)籌基金支付最高限額為15萬元，居民大病保險的最高支付限額為20萬元，合計35萬元。二十一、下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)療保險基金支付范圍：1、應(yīng)當(dāng)從工傷基金中支付的；2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4、在境外就醫(yī)的；5、其他不符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。二十三、參保患者在就診過程中醫(yī)師應(yīng)告知哪些事項？答：對能夠提供《醫(yī)療保險證（卡）》的患者，按照參保類別提供相應(yīng)的服務(wù)。住院患者應(yīng)及時到院醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。使用自費藥品、診療項目及部分報銷項目，須征求患者或家屬的同意。住院期間門診費用不予報銷。轉(zhuǎn)診學(xué)習(xí)好資料歡迎下載.轉(zhuǎn)院先結(jié)清本院住院費用，以免住院時間重復(fù)影響報銷。二十四、我院如何向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)？答：采用多種形式提供咨詢服務(wù)，如電話咨詢、當(dāng)面咨詢、網(wǎng)絡(luò)來信、文字材料、宣傳欄等。二十五、醫(yī)師在向醫(yī)保患者進(jìn)行診治過程中應(yīng)遵循哪些原則？答：醫(yī)師在為醫(yī)保新農(nóng)合患者診治過程中應(yīng)首選基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)進(jìn)行診治，以減輕參保（合）人員的經(jīng)