中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指引2021版

中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2021版）摘要咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀。為進(jìn)一步提高兒科醫(yī)生對咳嗽相關(guān)疾病的診療水平，促進(jìn)兒科臨床實踐的標(biāo)準(zhǔn)化，特制訂“中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2021版）”。本指南的推薦意見基于當(dāng)前可得的證據(jù)，回答了19個兒童咳嗽診斷、治療和健康教育等方面的重要臨床問題，以期指導(dǎo)兒科醫(yī)生規(guī)范診斷與治療兒童咳嗽?？人缘谋举|(zhì)是呼吸道對各種刺激的保護(hù)性反射，也是呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀和就診原因。研究顯示超過75%的患兒每年因咳嗽就診次數(shù)超過5次，14%的患兒就診次數(shù)甚至超過15次。兒童咳嗽的病因與成人不盡相同，可供選用的藥物和干預(yù)措施又有限，雖然多部指南對兒童慢性咳嗽的病因診斷與合理治療做出了相關(guān)推薦，但匱乏基于循證方法制訂的指南，更缺少來自中國的證據(jù)。我國于2008年制訂了“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）”，2013年又推出“中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）”，該指南被廣泛應(yīng)用于臨床，實用性強(qiáng)，但也存在推薦意見和證據(jù)不足等現(xiàn)實問題，尚不能完全滿足臨床實踐需要。鑒于此，我們歷時1年制訂了“中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2021版）”（以下簡稱“本指南”），首次嘗試以兒童咳嗽癥狀為主線，包括但不局限于慢性咳嗽這一關(guān)注點，基于當(dāng)前可獲得的國內(nèi)外最佳證據(jù)，采用證據(jù)質(zhì)量和推薦分級的評估、制訂與評價（thegradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）系統(tǒng)，充分考慮患兒及家長意愿和價值觀，綜合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推薦意見，回答了兒童咳嗽病因診斷、評估治療以及健康教育等重要問題，以期在臨床實踐的基礎(chǔ)上給出循證推薦意見，進(jìn)一步提高我國兒童咳嗽的診治和研究水平。一、指南形成方法本指南嚴(yán)格遵循世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊和美國醫(yī)學(xué)研究所關(guān)于臨床實踐指南的定義制訂，采用GRADE方法對證據(jù)質(zhì)量及推薦意見進(jìn)行分級（表1），并按照衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目_（reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT）進(jìn)行報告。本指南已在國際實踐指南注冊平臺進(jìn)行前瞻性注冊（IPGRP-2020CN116），指南計劃書在2021年中華兒科雜志第1期刊出。通過臨床問題遴選、證據(jù)檢索評價、2輪德爾菲調(diào)研和2輪面對面討論達(dá)成共識，最終形成指南推薦意見并提交學(xué)會外審，經(jīng)批準(zhǔn)、發(fā)布和發(fā)表后，本指南將按計劃傳播、實施、評價并定期更新。本指南普遍適用于接診兒童患者的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指南的使用人群是臨床兒科醫(yī)師、呼吸專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)師，指南的目標(biāo)人群是因咳嗽而就診的患兒。二、兒童咳嗽相關(guān)術(shù)語.咳嗽病程：按照咳嗽持續(xù)時間，兒童咳嗽分為急性咳嗽（＜2周）、遷延性咳嗽（2?4周）和慢性咳嗽（＞4周）。.咳嗽性質(zhì)分類：根據(jù)無痰或有痰，將咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽。.特異性慢性咳嗽：指可歸因于潛在疾病（通常是肺部來源）的慢性咳嗽。通過檢查與評估，大部分慢性咳嗽可以識別出潛在病因。4.非特異性慢性咳嗽：指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)檢查與評估后，仍然沒有明確病因的慢性咳嗽。三、兒童咳嗽診斷和評估臨床問題1：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是什么？推薦意見1：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectiouscough，PIC）（1B）；應(yīng)重視不同年齡段兒童慢性咳嗽病因的差異，＜6歲兒童慢性咳嗽病因常見的是PIC、CVA和UACS，嬰幼兒慢性咳嗽要警惕支氣管異物吸入的可能；〉6歲兒童慢性咳嗽病因則以UACS和CVA為主，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例隨年齡增長逐漸增加（1B）。明確不同年齡段兒童慢性咳嗽的病因有助于指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)驗性治療。2012年發(fā)表的全國多中心研究提示中國兒童慢性咳嗽病因前3位依次為：CVA（41.95%）、UACS（24.71%）和PIC（21.73%）。不同年齡兒童慢性咳嗽的病因也不同：氣道異物吸入主要分布在1歲以下兒童（占比50%）；＜6歲兒童常見病因為PIC、CVA和UACS；4因性咳嗽在6~14歲兒童多見。隨著兒科醫(yī)生對UACS的認(rèn)知加深，其診斷率也在增加。1項單中心小樣本的橫斷面研究提示5歲及以下兒童慢性咳嗽常見病因依次為UACS(37.6%)、CVA(31.8%)和PIC(18.8%)?？人圆∫驑?gòu)成比的調(diào)查應(yīng)該取整年資料，其差異與地域及開展調(diào)查的醫(yī)院診療級別不同有關(guān)。臨床問題2：慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查？推薦意見2：推薦胸部X線片檢查作為慢性咳嗽患兒的初始評估方法(1B)；當(dāng)胸部X線片不能明確病因，或當(dāng)慢性濕性咳嗽患兒出現(xiàn)特異體征［如杵狀指(趾)］或高度懷疑氣道異物吸入時，建議行胸部CT檢查(2B)。胸部X線片檢查能及時有效地協(xié)助診斷特異性咳嗽。一項兒童咳嗽病因評估的多中心研究提示，胸部X線片檢查在兒童慢性咳嗽病因診斷中的特異度為1.00195%置信區(qū)間(confidenceinterval,CI)：0.89?1.00)、敏感度為0.20(95%CI：0.16?0.26)、陽性預(yù)測率為1.00(95%CI：0.92?1.00)、陰性預(yù)測率為0.15(95%CI：0.11?0.20),這表明胸部X線片檢查異常有助于診斷特異性咳嗽，但胸部X線片正常不能排除特異性咳嗽。另一項前瞻性隊列研究結(jié)論與上述研究相似。因此，推薦胸部X線片檢查作為慢性咳嗽患兒的初始評估。另一項系統(tǒng)評價提出當(dāng)不能明確引起慢性咳嗽的病因，或當(dāng)慢性濕性咳嗽患兒存在特異體征［如杵狀指(趾)］或高度懷疑氣道異物吸入時，需考慮行胸部CT等進(jìn)一步評估。臨床問題3：慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行肺通氣功能檢查？推薦意見3：對〉6歲慢性咳嗽患兒，推薦常規(guī)進(jìn)行肺通氣功能檢查(1B)。前瞻性隊列研究結(jié)果提示肺通氣功能檢查診斷特異性慢性咳嗽的特異度為1.00(95%CI：0.89?1.00)、敏感度為0.03(95%CI：0.01?0.06)、陽性預(yù)測率為1.00(95%CI：0.69?1.00)、陰性預(yù)測率為0.13(95%CI：0.09?0.17)。另一項隊列研究顯示肺通氣功能檢查診斷出特異性慢性咳嗽的特異度為0.93,敏感度為0.17。這兩項隊列研究一致提示肺通氣功能檢查異常有助于慢性咳嗽病因診斷，但檢查正常仍難以排除特異性咳嗽。臨床問題4：慢性咳嗽患兒是否需要進(jìn)行呼出氣一氧化氮(fractionalexhalednitricoxide,FeNO)檢測？推薦意見4：對疑似CVA的慢性咳嗽患兒，建議使用FeNO檢測輔助診斷(2C)。FeNO檢測是一種無創(chuàng)、敏感和方便的檢查手段，可以反映氣道的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥水平。一項研究表明FeNO檢測診斷兒童CVA的特異度為0.94,敏感度為0.84,受試者工作特征曲線下面積（areaundercurve，AUC）為0.94，最佳界值點為25.5義10-9。系統(tǒng)評價提示FeNO對成人CVA有較高的診斷價值，2020年1篇系統(tǒng)評價提示FeNO診斷成人CVA的特異度為0.82（95%CI：0.80?0.84），敏感度為0.74（95%CI：0.70?0.77），AUC為0.87；另1項系統(tǒng)評價提示FeNO對成人非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（non-asthmaticeosinophilicbronchitis，NAEB）的診斷準(zhǔn)確性相對較低（AUC：0.81，95%CI：0.77?0.84）。然而，由于在兒童中FeNO受種族、性別、年齡、身高以及測試時配合程度等諸多因素的影響，且FeNO診斷CVA尚缺乏統(tǒng)一的界值，因此建議僅對疑似CVA的慢性咳嗽患兒進(jìn)行FeNO檢測。臨床問題5：慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查（皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測）？推薦意見5：不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查；對懷疑與過敏相關(guān)的慢性咳嗽患兒，推薦過敏原檢查（1C）。一項病例對照研究采用多因素分析表明個體的“特應(yīng)質(zhì)”不影響咳嗽計數(shù)和評分等結(jié)局，不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查。一項診斷準(zhǔn)確性試驗發(fā)現(xiàn)針對屋塵螨的特異性IgE檢測對過敏性哮喘的診斷特異度為0.97，敏感度為0.89,AUC為0.93；皮膚點刺試驗特異度為0.91，敏感度為0.79。因此，對于懷疑與過敏相關(guān)的慢性咳嗽患兒，過敏原評估有助于鑒別過敏性哮喘與其他非特異性咳嗽。臨床問題6：慢性咳嗽患兒何時需要支氣管鏡檢查？推薦意見6：建議在非侵入性常規(guī)檢查不能明確慢性咳嗽病因或高度懷疑氣道發(fā)育異常、氣道阻塞或異物等情況下，根據(jù)病史和醫(yī)生意見判定是否需要支氣管鏡檢查（2C）。支氣管鏡檢查有助于明確或排除常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)的咳嗽病因，如遷延性細(xì)菌性支氣管炎（protractedbacterialbronchitis，PBB）、氣道異物、氣道軟化和支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。系統(tǒng)評價提示，當(dāng)慢性濕性咳嗽患兒存在特異性咳嗽的表現(xiàn)或當(dāng)慢性濕性咳嗽經(jīng)4周抗菌藥物治療改善不明顯時，建議進(jìn)一步完善支氣管鏡檢查，可見的異常改變包括氣管和支氣管軟化、氣道內(nèi)膿性分泌物等。另一項系統(tǒng)評價提示支氣管鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生概率較低[例如出血發(fā)生概率2.5%?89.9%,89.7%的患者為輕微出血（＜5ml）,未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血（＞100ml）病例；氣胸發(fā)生率范圍為0?4%],而死亡風(fēng)險為0，安全性良好。臨床問題7：慢性咳嗽患兒何時需要轉(zhuǎn)診呼吸?？凭驮\？推薦意見7：慢性咳嗽患兒經(jīng)基層全科醫(yī)生或非呼吸?？漆t(yī)生經(jīng)驗性治療2周及以上效果不佳者或提示有基礎(chǔ)疾病或潛在嚴(yán)重疾病時，建議轉(zhuǎn)診至兒童呼吸?？疲?C）。及時轉(zhuǎn)診有助于發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽的少見病因和復(fù)雜情況，確保精準(zhǔn)診治。轉(zhuǎn)診的緊迫性取決于患兒的臨床狀況和潛在疾病的嚴(yán)重程度。鮮有關(guān)于轉(zhuǎn)診時機(jī)的研究，多部兒童咳嗽指南提到慢性咳嗽患兒經(jīng)驗治療后癥狀仍持續(xù)者需要考慮轉(zhuǎn)診。本指南專家組共識對轉(zhuǎn)診的推薦也基于此。四、兒童咳嗽治療和干預(yù)臨床問題8：咳嗽患兒是否需要常規(guī)使用抗菌藥物？當(dāng)有使用抗菌藥物指征時，推薦何種抗菌藥物？推薦意見8：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗菌藥物治療（1A）。當(dāng)臨床判斷急性咳嗽患兒需要使用抗菌藥物時，建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀，常規(guī)療程為5?7d（2C）。推薦經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療慢性濕性咳嗽患兒；首選口服阿莫西林-克拉維酸鉀（7：1?14：1）25?30mg/（kg?次）（按阿莫西林劑量計算），每12小時1次，療程至少2周（阿莫西林最大劑量不超過2g/d）（1C）。兒童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，具有自限性。早期使用抗菌藥物并不能減輕咳嗽和其他癥狀或縮短病程，反而會導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，因此不予常規(guī)推薦。當(dāng)急性咳嗽病程遷延或癥狀加重時，尤其有基礎(chǔ)疾病的兒童，需要考慮合并細(xì)菌感染的可能并經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療。PBB是引起5歲以下兒童慢性濕性咳嗽的重要病因，PBB患兒，若下呼吸道標(biāo)本病原體培養(yǎng)陽性，且菌落計融104菌落形成單位/ml時，稱為“基于微生物學(xué)診斷的PBB”，以區(qū)別于基于臨床診斷的PBB。引起PBB的常見病原體包括未分型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌等，均對阿莫西林-克拉維酸鉀敏感。系統(tǒng)評價比較了呼吸道感染患者（主要為兒童人群）延遲使用（定義為至少延遲48h）、立即使用和不使用抗菌藥物患者的臨床結(jié)局顯示，立即使用抗菌藥物組的真實使用率為93%,延遲使用組為31%,不使用組為14%。相對于立即使用組，延遲使用組抗菌藥物使用率明顯較少(。尺=0.04，95%CI：0.03?0.05)；此外，與不使用組相比，延遲使用組患者滿意度更高("=1.49,95%CI：1.08?2.06)。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，急性支氣管炎初發(fā)時使用抗菌藥物，隨后再次發(fā)生急性支氣管炎的風(fēng)險［風(fēng)險比(hazardratio,HR)=1.23,95%CI：1.17?1.30］更高，再次發(fā)作時使用抗菌藥物的風(fēng)險(HR=2.13,95%CI：1.99?2.28)也更高，因此應(yīng)嚴(yán)格把握急性咳嗽初次使用抗菌藥物的指征。一項隨機(jī)對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)比較了阿莫西林-克拉維酸鉀和頭抱泊肟酯對兒童下呼吸道感染的療效，結(jié)果顯示兩組在療效(治愈或改善)(96.7%比95.2%,P>0.05)和不良反應(yīng)方面(7%比3.9%,P>0.05)差異并無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到阿莫西林(或阿莫西林-克拉維酸鉀)相對窄譜、價廉、對常見呼吸道感染致病菌敏感，所以推薦其為首選。本指南專家組認(rèn)為，當(dāng)存在青霉素過敏或藥物可及性問題時，可選用口服第二代頭抱菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)在兒童慢性濕性咳嗽人群中，使用抗菌藥物組“未治愈”或“無明顯改善”的患兒較未使用抗菌藥物組更低(OR=0.15,95%CI：0.07?0.31)?？咕委煰煶?~4周與2周相比，咳嗽的復(fù)發(fā)率(OR=1.575,95%CI：0.272?9.131)、反復(fù)PBB的發(fā)生率(OR=0.615,95%CI：0.128?2.950)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。考慮到長期使用抗菌藥物會誘發(fā)細(xì)菌耐藥、可能引起不良反應(yīng)，故不推薦長期使用抗菌藥物，但治療PBB療程至少需要2周。藥物劑量方面，沒有證據(jù)表明大劑量阿莫西林［90mg/(kg?d)］的療效優(yōu)于常規(guī)劑量，本指南推薦使用阿莫西林25-30mg/(kg?次)，每天2次。使用阿莫西林-克拉維酸鉀時，需要注意阿莫西林和克拉維酸鉀的比例為7：1?14：1,避免因克拉維酸鉀過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)。臨床問題9：急性咳嗽患兒是否需要使用祛痰藥治療？推薦意見9：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥治療(1A)。目前缺乏祛痰藥治療兒童急性咳嗽有效性和安全性的研究報道，不同國家對祛痰藥使用推薦存在很大差異，歐洲藥品管理局不推薦2歲以下兒童使用祛痰藥，加拿大和比利時不推薦6歲以下兒童使用。祛痰藥僅對濕性咳嗽、痰液阻塞、影響患兒生活和學(xué)習(xí)時可酌情使用。系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)黏液溶解劑聯(lián)合抗菌藥物較對照組（抗菌藥物聯(lián)合安慰劑）治療兒童肺炎的主要結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項系統(tǒng)評價顯示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰劑對2歲以上兒童急性呼吸道感染所致咳嗽的療效有限。因此不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥，尤其對2歲以下兒童需更加謹(jǐn)慎。臨床問題10：咳嗽患兒是否需要使用抗組胺藥治療？推薦意見10：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療（1B）；對于變應(yīng)性鼻炎引起的UACS患兒，推薦口服第2代抗組胺藥（1B）；對于6歲及以上非變應(yīng)性鼻炎引起的UACS患兒，建議可以使用第1代抗組胺藥聯(lián)合減充血劑進(jìn)行治療（2D）。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：蜂蜜在降低咳嗽頻率、緩解咳嗽嚴(yán)重程度和改善兒童睡眠等方面比苯海拉明更好。另一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)支持非處方藥治療急性咳嗽有效，其中納入的兩項兒童人群研究表明抗組胺藥-減充血劑治療兒童急性咳嗽與安慰劑相比沒有差異。因此，不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療。一項RCT研究表明使用第2代抗組胺藥（包括西替利嗪和氯雷他定等）可以減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。針對變應(yīng)性鼻炎引起的兒童UACS，第2代抗組胺藥是對因治療。2015年中國成人咳嗽指南建議使用第1代抗組胺藥和減充血劑治療非變應(yīng)性鼻炎引起的UACS。成人RCT研究發(fā)現(xiàn)，這種治療可以減輕呼吸道感染后的鼻后滴漏癥狀，包括咳嗽、鼻塞和流涕。第1代抗組胺藥與減充血劑在兒童UACS應(yīng)用的研究較少，故只建議用于〉6歲的UACS患兒，并需充分考慮治療的獲益和潛在的不良反應(yīng)，療程不超過7d。臨床問題11：咳嗽患兒是否需要使用支氣管舒張劑治療？推薦意見11：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用支氣管舒張劑治療（1A）；對于疑似CVA患兒，推薦使用支氣管舒張劑進(jìn)行診斷性治療（1B）。支氣管舒張劑不能改善患兒急性咳嗽，且過量可能引起如震顫、心動過速等不良反應(yīng)，故不推薦常規(guī)使用。支氣管舒張劑可以改善大部分CVA急性發(fā)作時的咳嗽癥狀，故推薦對疑似CVA急性發(fā)作的患兒使用支氣管舒張劑作為診斷性治療，并有助于與NAEB相鑒別，后者使用支氣管舒張劑無效。一項系統(tǒng)評價研究了02受體激動劑對急性咳嗽或急性支氣管炎的臨床療效，以咳嗽評分為結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果表明，與安慰劑相比，支氣管舒張劑在使用第1天［平均差(meandeviation,MD)=0.35,95%CI：-0.05?0.76］和第2天(MD=0.19,95%CI：-0.21?0.59)均不能顯著改善兒童咳嗽。另一項系統(tǒng)評價表明沙丁胺醇對毛細(xì)支氣管炎所致的咳嗽無治療作用。一項納入36例成人CVA患者的RCT顯示，使用支氣管舒張劑組的有效率顯著高于安慰劑組(62.5%比16.7%,P<0.01)。臨床問題12：急性咳嗽患兒是否需要使用鎮(zhèn)咳藥治療？推薦意見12：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥治療(1A)。鎮(zhèn)咳藥治療兒童咳嗽的有效性證據(jù)不足，且可能導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重時可引起死亡，故不推薦常規(guī)使用。一項系統(tǒng)評價提示右美沙芬治療兒童咳嗽的效果并不優(yōu)于蜂蜜。另一系統(tǒng)評價提示右美沙芬或可待因?qū)和人缘寞熜c安慰劑相比無顯著差異。臨床問題13：慢性非特異性咳嗽患兒是否需要吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)治療？推薦意見13：對于慢性非特異性咳嗽患兒，建議使用ICS治療2~4周后對患兒進(jìn)行重新評估(2B)?？紤]到糖皮質(zhì)激素的抗炎與抗過敏作用，引起兒童慢性咳嗽的常見病因中，CVA、NAEB和變應(yīng)性咳嗽等均對ICS有良好反應(yīng)，故在權(quán)衡診斷獲益和藥物不良反應(yīng)等因素后，建議使用2~4周的ICS經(jīng)驗性治療慢性非特異性咳嗽患兒。一項系統(tǒng)評價納入兩項單中心小樣本RCT,研究了ICS在2歲以上慢性非特異性咳嗽患兒中的療效，其中一項研究并未發(fā)現(xiàn)吸入低劑量倍氯米松的治療獲益，另一項研究提示吸入高劑量丙酸氟替卡松組在第15~16天時，激素組咳嗽未改善的人數(shù)顯著少于安慰劑組(OR=0.28,95%CI：0.09?0.92),表明2周療程的高劑量ICS對兒童非特異性咳嗽可能有益。建議優(yōu)先使用中低劑量ICS,治療2-4周后對患兒進(jìn)行重新評估。臨床問題14：慢性非特異性咳嗽患兒是否需要使用白三烯受體拮抗劑(leukotrienereceptorantagonists,LTRA)治療？推薦意見14：不建議慢性非特異性咳嗽患兒常規(guī)使用LTRA治療（2B）。尚無足夠證據(jù)表明LTRA對于兒童慢性非特異性咳嗽有益。LTRA引起不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險也限制了其應(yīng)用。一項系統(tǒng)評價研究LTRA治療慢性非特異性咳嗽患兒的安全性和有效性，結(jié)果僅2項研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中1項無法單獨提取慢性非特異性咳嗽患兒數(shù)據(jù)，另1項研究因納入患者數(shù)量過少（6例）而無法得出結(jié)論。由于缺乏證據(jù)，韓國變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會咳嗽指南也均不推薦LTRA治療兒童慢性非特異性咳嗽。2020年美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了一則關(guān)于孟魯司特的藥品安全信息警告，警示在使用期間需要注意監(jiān)測精神方面的不良反應(yīng)。臨床問題15：慢性咳嗽患兒是否需要使用免疫調(diào)節(jié)劑治療？推薦意見15：不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)劑治療（1B）；對于反復(fù)呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfections，RRTI）引起的慢性咳嗽患兒，可試用免疫調(diào)節(jié)劑治療（2C）。免疫調(diào)節(jié)劑并不是針對慢性咳嗽的治療藥物，但RRTI是引起兒童慢性咳嗽的原因之一，部分RRTI與兒童免疫功能發(fā)育不完善或繼發(fā)性免疫功能低下有關(guān)。一項系統(tǒng)評價研究了細(xì)菌溶解產(chǎn)物Broncho-Vaxom對比安慰劑治療兒童RRTI的有效性和安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Broncho-Vaxom組咳嗽時間明顯短于對照組（MD=-5.26，95%CI：-6.41?-4.12），且不良反應(yīng)輕微。該研究也提到納入證據(jù)質(zhì)量較低，需要更多高質(zhì)量和大樣本RCT去進(jìn)一步驗證。一項專家共識提到Broncho-Vaxom被證明可以控制炎癥以減少組織損傷，具有一定的免疫調(diào)節(jié)特性，在預(yù)防RRTI方面是有效且安全的。臨床問題16：慢性非特異性咳嗽患兒是否需要使用抑酸藥治療？推薦意見16：不推薦慢性非特異性咳嗽患兒經(jīng)驗性使用抑酸藥治療（1C）。胃食管反流是引起慢性非特異性咳嗽的病因之一，但尚缺乏經(jīng)驗性使用抑酸藥治療慢性非特異性咳嗽患兒臨床獲益的證據(jù)。系統(tǒng)評價表明對于無胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，質(zhì)子泵抑制劑治療與安慰劑相比無明顯益處，僅對于有胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，質(zhì)子泵抑制劑治療可能有效。美國胸科醫(yī)師學(xué)會咳嗽指南建議，對于年齡小于14歲的慢性非特異性咳嗽患兒，如果沒有胃食管反流癥狀，不推薦使用抗反流治療；如果有胃食管反流癥狀，則可行抗反流治療。臨床問題17：如何治療兒童心因性咳嗽和習(xí)慣性咳嗽？推薦意見17：對于心因性咳嗽患兒，建議使用催眠、暗示、咨詢和心理安慰等非藥物干預(yù)療法（2C）；對于習(xí)慣性咳嗽患兒，如癥狀不影響生活、學(xué)習(xí)和社交活動時無需干預(yù)，如有影響時建議參照抽動障礙進(jìn)行診療（2C）?！靶囊蛐钥人浴焙汀傲?xí)慣性咳嗽”的術(shù)語正在更新，美國胸科醫(yī)師學(xué)會咳嗽專家組建議與第5版精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊的疾病分類保持一致，分別用新的術(shù)語“軀體咳嗽綜合征”和“抽動性咳嗽”替代。一項早期發(fā)表的納入72例＜16歲慢性咳嗽患兒的研究發(fā)現(xiàn)，心因性咳嗽占10%。心因性咳嗽表現(xiàn)為重復(fù)性干咳，需要通過體格檢查和輔助檢查排除其他診斷，主要采用非藥物干預(yù)治療，包括催眠、暗示、咨詢和心理安慰等。習(xí)慣性咳嗽則可能只是抽動障礙的一個癥狀。一項關(guān)于兒童和青少年心因性咳嗽的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)催眠療法、暗示療法、咨詢和心理安慰是最常用的干預(yù)措施。采用了多種干預(yù)措施，包括心理安慰、咨詢、放松技術(shù)、轉(zhuǎn)診心理醫(yī)生和藥物干預(yù)（鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥和抗抑郁藥）后，93%的心因性咳嗽患者癥狀有所減輕。一項病例系列研究提示兒童習(xí)慣性咳嗽的病例特點為睡眠時咳嗽消失，咨詢和心理安慰是主要的診療方法，但需要注意后續(xù)可能出現(xiàn)的抽動障礙和其他行為問題。五、兒童咳嗽健康教育臨床問題18：咳嗽患兒是否需要脫離吸煙環(huán)境？推薦意見18：推薦咳嗽患兒脫離被動吸煙環(huán)境（1B）。父母都有吸煙習(xí)慣的家庭中，大約50%的11歲以下兒童有經(jīng)?？人圆∈贰６囗椣到y(tǒng)評價表明，吸煙環(huán)境與兒童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有關(guān)。因此，讓兒童遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境對呼吸道健康非常重要。臨床問題19：兒童急性呼吸道感染