一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論

一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例探討

病例概況患者基本狀況女81歲體重45kg住院時間9天（2017.12.23—2017.12.31）主訴咳嗽，伴發(fā)熱7天現(xiàn)病史咳嗽，咳少量白色黏痰，伴發(fā)熱，咽痛，無胸痛、咯血等不適，精神、食納、睡眠一般，大小便尚可既往史及個人史既往有“腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；慢性腎功能不全；腎性高血壓；肺結(jié)核”病史，否認“糖尿病、冠心病”等病史，在家自服10年“強的松片”治療，否認“肝炎、傷寒”等傳染病史，無手術外傷史，無輸血史，無食物，有“細胞色素C”過敏史，預防接種史不祥。誕生并成長于原籍，無長期外地居住史，無血吸蟲及疫區(qū)接觸史，無吸煙喝酒等不良嗜好。入院體查

T38.0℃P100次/分R22BP100/60mmHg神清合作，自動體位，苦痛面容，語言清晰，滿月臉，咽部充血，雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及少許啰音。心前區(qū)無隆起，心尖博動正常，心界大小正常，心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。幫助檢查WBC12.79*10^9/lN18.24*10^9/lN%95.8CRP129.9umol/lHb106g/lTp56.7g/lALB33.7g/lBCN10.9mmol/lUA499.0umol/lCr169.0umol/l支、衣原體（-）心電圖：1.竇速2.部分ST段異樣臨床診斷入院診斷1.社區(qū)獲得性肺炎

2.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

3.慢性腎功能不全腎性高血壓出院診斷1.社區(qū)獲得性肺炎

2.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

3.慢性腎功能不全腎性高血壓4.陳舊性肺結(jié)核

5.左腎囊腫

6.胸腔積液

7.腹腔積液

8.尿道綜合癥診治經(jīng)過12.24（D2）患者訴咳嗽，咳少量白色黏痰，伴夜間發(fā)熱，咽痛，腹部脹痛不適，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及少許啰音,神清合作，自動體位，苦痛面容，語言清晰，滿月臉，咽部充血。查體：T36.2℃P88次/分R19次/分BP105/80mmHg胸片：1.雙上肺繼性結(jié)核（活動性待查2.支氣管炎并左下肺肺炎？3.胸膜少許粘連診治經(jīng)過12.25(D3)B超：1.雙側(cè)胸腔少量積液2.腹腔少量積液3.雙腎偏少4.雙腎小結(jié)石左腎多發(fā)5.左腎多發(fā)性囊性結(jié)節(jié)ALB30.8g/LUA499.0umol/LCr165.0umol/L（未見檢驗單居）13:30患者訴上腹部不適，伴惡心嘔吐，加用胃復安、四磨湯、鋁碳酸鎂后未見緩解診治經(jīng)過12.26(D4)患者咳嗽減輕，無發(fā)熱，咽痛明顯減輕，上腹部稍脹痛不適，精神、睡眠一般，食納差。查體：BP121/82mmHg,咽部稍紅.WBC19.03*10^9/LN18.24*10^9/LN%95.8%

Hb105g/LCRP194.7umol/LBCN13.5mmol/LUA566.0umol/LCr157umol/LALB30.8g/L

醫(yī)囑予以輸注白蛋白診治經(jīng)過12.28(D6)患者腹瀉，同時伴上腹不適，考慮左氧氟沙星副作用，停囑。查體：BP123/86mmHg診治經(jīng)過12.30（D8）患者訴尿頻、尿痛，無腹瀉，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，咽痛，上腹部稍脹痛不適，查體：咽部無充血，治療上予以三金片口服。診治經(jīng)過12.31（D9）患者訴尿頻、尿痛，無腹瀉，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，咽痛，上腹部無脹痛不適。WBC10.26*10^9/LN8.92*10^9/LN%87%Hb92g/LPLT320*10^9/L,尿常規(guī)正常，應患者要求辦理出院。主要治療藥物藥物232425262728293031雙黃連粉針劑2.4givgttqd

利巴韋林注射液0.5givgttqd

阿莫西林克拉維酸鉀1.2givgttq12h清開靈注射液

40mlivgttqd

乳酸左氧氟沙星注射液

0.2ivgttqd0.2ivgttbid

注射用泮托拉唑鈉

0.4ivgttqdbid

注射用奧美拉唑鈉

40mgst

注射用間苯三酚

80mgst

人血白蛋白

10gst

患者體溫變更探討抗菌藥物選擇的合理性抗菌藥物用法用量的合理性12.2312.2412.2512.612.2712.2812.2812.3012.31

阿莫西林克拉維酸鉀1.2givgttq12h左氧0.2qd0.2bid入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎一、抗菌藥物選擇的合理性老年CAP的特點CAP的診斷1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關表現(xiàn)：⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；⑵發(fā)熱。⑶肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移。3、影像學：胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性陰影、葉/段實變影、或間質(zhì)性變更，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。

老年CAP的特點老年CAP的緊急因素年齡相關變更口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛清除下降免疫功能下降其他緊急因素養(yǎng)分不良低蛋白血癥最近病毒感染臥床吸入最近抗生素治療存在慢性器官功能障礙綜合征(包括間質(zhì)性肺疾病)老年CAP的特點臨床特點(1)常合并多種慢性基礎疾病如：COPD，慢性心衰，糖尿病，腦血管疾病，腫瘤或慢性腎功能不全等。

起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀況惡化;意識狀態(tài)下降，活動實力降低，不適合社會性身心衰竭，嗜睡，食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，渴感下降，痛覺降低和低熱，以及伴發(fā)病如糖尿病，心衰的惡化;呼吸增快，心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)。

老年CAP的特點臨床特點（2）

臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱，基礎疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽。40%-60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀。嚴峻的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基本識別功能惡化，約20%-50%老年CAP患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的變更。

老年CAP的特點常見病原菌G-桿菌：肺炎克雷伯菌

大腸埃希菌

銅綠假單孢菌

流感嗜血桿菌等G+球菌：肺炎鏈球菌

金黃色葡萄球菌

表皮葡萄球菌等非典型病原菌肺炎支原體

肺炎衣原體

軍團菌等真菌白色念珠菌

曲霉菌等

老年CAP的特點病原學特點老年人因其生理病理特點老年CAP的主要感染菌為G-桿菌，其次為G-桿菌和真菌，并可能存在多種細菌的混合感染。其中G-桿菌以肺炎克雷伯菌為主，G+球菌肺炎鏈球菌為主，近年來非典型病原菌和金黃色葡萄球菌有上升趨勢。

老年CAP的特點ＰＲＳＰ感染的緊急因素>65歲3個月內(nèi)應用β—內(nèi)酰胺類抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病老年CAP的特點腸桿菌感染的緊急因素養(yǎng)老院的老人患有心臟病多種并發(fā)疾病最近應用抗菌藥老年CAP的特點銅綠假單孢菌感染的緊急因素結(jié)構(gòu)性肺疾病（支擴）激素治療廣譜抗菌藥物治療>7天養(yǎng)分不良老年CAP的特點特殊緊急因素誤吸，一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要緊急因素老年CAP的特點針對老年社區(qū)獲得性感染患者，應選用覆蓋G-桿菌、G+球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等致病原體有效的藥物；老年社區(qū)獲得性感染的臨床表現(xiàn)不典型，病情重，并發(fā)癥多，預后差。應盡早、足量應用抗菌藥物，早期賜予支持對癥等綜合治療，以降低病死率，提高治愈率。老年CAP的治療抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）老年CAP的治療社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016二、抗菌藥物用法用量的合理性

腎功能與抗菌藥物的劑量調(diào)整抗菌藥物用法用量的合理性腎功能與抗菌藥物的用法用量調(diào)整成人Crcl的正常值80—120ml/minCrcl的計算方法男性Crcl=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)ORCrcl=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/l)女性=男性×0.85

腎功能與抗菌藥物的劑量調(diào)整國家抗微生物治療指南腎功能與抗菌藥物的劑量調(diào)整國家抗微生物治療指南抗菌藥物的PK/PD及其臨床意義大量探討顯示抗菌素的臨床療效與其抗菌活性（PD）和體內(nèi)過程（PK）有關；PK/PD參數(shù)可以更精確地反映抗菌藥物在體內(nèi)的抗菌作用的時間過程；依據(jù)PK/PD原理制定給藥方案，可以達到更有效的清除病原菌，提高臨床治療效果；防止在治療過程中出現(xiàn)細菌產(chǎn)生耐藥性主要內(nèi)容PK/PD及相關概念以PK/PD理論優(yōu)化抗菌藥物的應用PK/PD及相關概念PK：機體對藥物的作用屬于藥物代謝動力學（PK），包括藥物在體內(nèi)吸取、分布、代謝與排泄的動態(tài)變更過程PD：藥物對機體(包括病原體)的作用屬于藥物效應動力學(PD),包括藥物在機體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應PK/PD探討是把PK與PD結(jié)合起來探討藥物劑量相對應的時間-濃度-效應關系，可以反映藥物-人體-病原體之間的關系PK的主要參數(shù)峰濃度(Cmax)：藥物吸取過程中的最大血藥濃度血藥濃度-時間曲線下面積(AUC）：反映藥物進入血循環(huán)的總量，代表藥物的生物利用度表觀分布容積(Vd)：是指當藥物在體內(nèi)達動態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值,與藥物的脂溶性和蛋白結(jié)合率親密相關藥物的消退半衰期(T1/2)清除率(CL)PD的主要參數(shù)最低抑菌濃度（MIC）：是指抑制細菌生長所須要抗菌藥物的最低濃度T>MIC表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時間%T>MIC表示血藥濃度大于MIC維持時間（h）占2次給藥間隔時間的百分比最小殺菌濃度(MBC)：是能使活細菌數(shù)量削減到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度抗菌素后效應(PAE)：指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長照舊受到持續(xù)抑制的效應依據(jù)抗菌藥物的PK／PD制定抗菌藥物的臨床用藥方案，從而優(yōu)化藥物應用，促進抗菌藥物的合理運用PK／PD是將藥動學和體外藥效學的參數(shù)綜合，反映致病原--人體--藥物三者之間相互關系提高治療效果削減細菌耐藥防止毒副作用抗菌藥物的PK/PD分類抗菌藥分類PK/PD參數(shù)藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC－內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類）、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達托霉素、酮內(nèi)酯類、硝基咪唑類、兩性霉素B時間依靠性抗菌素的應用這類藥物療效的評價參數(shù)為T>MIC(或%T>MIC要清除病原菌，治療藥物濃度必需維持在MIC以上，維持的時間即濃度在MIC以上的時間甚為關鍵在一般狀況下，在臨床當40％～50％時間體內(nèi)血藥濃度超過了MIC時，藥物的療效達到最佳，但不同的藥物各有差異血藥濃度>致病菌4-5MIC時，其殺菌效果便達到飽和程度，接著增加血藥濃當度，殺菌效應也不再增加,反而會增加藥物的毒副作用和產(chǎn)生耐藥性的風險總藥量不變通過增加給藥次數(shù)可增加TAM％（%T>MIC)可獲得更高的細菌學療效

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物

此類藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素類和單環(huán)類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的T>MIC至少應為給藥間歇時間的40％～50％才能達到最佳的殺菌效果此類抗菌藥物通常須要通過增加給藥次數(shù)或延長滴注時間來增加T>MIC，以達到更佳的治療效果還需考慮藥物的半衰期，如頭孢曲松（半衰期長），每12～24h給藥1次就能夠持續(xù)維持有效的血漿藥物濃度β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物碳青霉素烯類抗生素：如亞胺培南、美洛培南等對繁殖期和靜止期細菌均有強大殺菌活性，又存在PAE，因此臨床應用該類藥物時理論上可適當延長藥物給藥間隔時間，實行每日2-3次的給藥方案很多探討結(jié)果表明，通過增加給藥次數(shù)或延長滴注時間可以得到更好的治療效果有探討表明，持續(xù)24小時靜滴某些β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物可取得更