二甲醫(yī)院評審要求須知

\\\\醫(yī)院評審須知(包含但不限于〕醫(yī)院評審是對醫(yī)院治理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評價。⑴進展方式轉(zhuǎn)變：要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；⑵治理模式轉(zhuǎn)變：要從粗放的行政化治理轉(zhuǎn)向精細的信息化治理；⑶投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出⑴提高效率；⑵提高質(zhì)量；⑶提高待遇。醫(yī)院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。評審依據(jù)：印發(fā)的《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則〔2022版〕》以下簡稱“評審標準”〕。其內(nèi)容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院效勞、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進、護理治理與質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)院治理、日常統(tǒng)計學(xué)評價。創(chuàng)評目的：提高質(zhì)量，保障安全，加強治理，改善效勞。創(chuàng)評要求：全員參與、全程落實、全面提升。表達。醫(yī)院評審的中心內(nèi)容：圍繞質(zhì)量、安全、效勞、治理、績效，表達以患者為中心。評審標準的工程分類：標準條款、核心條款和可選條款。學(xué)習(xí)及貫徹標準的要點：各崗位自學(xué)理解，各專業(yè)專題爭論，各人員參與培訓(xùn)。PDCA〔CQ〔RC、5S等。統(tǒng)計圖表。評審工作是從書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價、社會評價四個維度進展檢查評價。ADR藥品不良反響、CIS臨床信息系統(tǒng)、DDD限定日劑量、DRGs疾病診斷相關(guān)分組、HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)、HMIS治理信息系統(tǒng)、HQMS醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、ICD-10疾病和有關(guān)安康問題的國際統(tǒng)計分類〔10次修訂本〕、QAP質(zhì)量保證體系、SOP標準操作規(guī)程?，F(xiàn)場評價時承受的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。追蹤檢查法有兩種：1、“個案追蹤”表達以患者為中心的理念；2、“系統(tǒng)追蹤”表達系統(tǒng)治理的思想?，F(xiàn)場檢查全面關(guān)注：人〔人員：資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位力量〕；機〔設(shè)備：論證、準入、分類、建檔、編碼、檢測、修理〕；料〔物資：供應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)營范圍、產(chǎn)品的合格證書、有效期、入庫、出庫的手續(xù)、流程治理〕；法〔法規(guī)：治理的制度、崗位職責“可操作性、更、知曉”、工作記錄〕；環(huán)〔環(huán)境：設(shè)施布局、危急物的標識、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全〕；測〔檢測〕18.創(chuàng)評六階段：學(xué)習(xí)、分工階段，自查梳理整改階段，建立模板學(xué)習(xí)階段，模擬檢查整改階段，迎評前預(yù)備階段，現(xiàn)場評審階段。20223月，成立了二甲醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組〔下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室〕；制定了醫(yī)院評審標準任務(wù)分解表。科主任為本科創(chuàng)評工作的第一責任人。創(chuàng)評工作將與科室和科室負責人績效考核、年終評先評優(yōu)、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升相掛鉤。對創(chuàng)立工作不力、未能準時完成創(chuàng)立任務(wù)的，將實行責任倒查，嚴峻追究處理。臨床、醫(yī)技科主任應(yīng)當把握的根本狀況：本科室工作職責、負責人崗位職責、人員構(gòu)造、科室建設(shè)狀況、專業(yè)特色及進展狀況、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標、科室質(zhì)量與安全治理小組開展活動及質(zhì)量持續(xù)改進狀況、科室遠景規(guī)劃、科研方向、本年度不良大事改進狀況，臨床科室：前5位病種、前5位手術(shù)、臨床路徑開展狀況、病種質(zhì)量掌握狀況等。PDCA循環(huán)。評審條款的等級、性質(zhì)、含義：評審等級評審等級ＡＢＣＤ等級性質(zhì)優(yōu)秀良好合格不合格等級含義有持續(xù)改好有監(jiān)管有結(jié)果有制度且能有效執(zhí)行PDCA循環(huán)含義ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅有制度或規(guī)章或行僅Ｐ或全無現(xiàn)場評價達標標準工程類別工程類別一至六章根本標準條款33CBACBA二級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%33項核心條款〔100%C級，單項拒絕條款〕：1.1.2.124小時急診診療效勞。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作打算，有實施方案，專人負責。2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診效勞流程與效勞時限有明文規(guī)定，能落實到位。2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)托付人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇權(quán)力。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴治理方法》，實行“首診負責制”，設(shè)立或指定特地部門統(tǒng)一承受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，準時處理并答復(fù)投訴人。3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等工程核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生要求。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全〔不良〕大事的制度與工作流程。3.9.2.1有鼓勵措施鼓舞醫(yī)務(wù)人員參與“醫(yī)療安全大事報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。4.6.2.2依據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前爭論，制定手術(shù)治療打算或方案。4.6.8.3有“非打算再次手術(shù)”的監(jiān)測、緣由分析、反響、整改和掌握體系。4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責和技術(shù)標準、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。4.8.4.1有醫(yī)院感染治理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量掌握指標，并能切實執(zhí)行。4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用治理責任制。4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格治理。4.16.4.1病理診斷應(yīng)依據(jù)相應(yīng)的標準，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測標準與信息反響的制度。4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進展檢查核對。4.18.5.5有輸血不良反映及其處理預(yù)案，記錄準時、標準。4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防掌握措施并實施。4.23.5.1承受衛(wèi)生部公布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進展分類編碼。5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理效勞落實到位。6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者供給診療效勞。6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項〔三重一大〕工監(jiān)視。6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)〔醫(yī)、護、技〕人員資質(zhì)的認定與聘用。6.8.2.1有具體可行的措施與掌握指標。6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。6.8.7.1消防安全治理。6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。知曉率相關(guān)條款開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應(yīng)95%。有主動報告醫(yī)療安全〔不良〕大事的制度與工作流程。全院員工對不良大事報告制度的知曉率95%。依據(jù)《病歷書寫根本標準》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。將病歷書寫100%。有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)治理制度與標準性文件。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。有定期手術(shù)醫(yī)師力量評價與再授權(quán)的機制。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)治理，并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理標準。麻醉醫(yī)師對標準和流程的知曉率100%。為醫(yī)務(wù)人員供給符合國家標準的消毒與防護用品，依據(jù)標準預(yù)防的原則，實行標準防護措施。【A95%。定期對全體醫(yī)務(wù)人員進展傳染病防治學(xué)問和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！続95%，醫(yī)務(wù)人員傳染病處95%。試驗室建立化學(xué)危急品的治理制度。有化學(xué)危急品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率95%。有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不消滅過失，有標本采集、〔時間準確到分鐘A】95%，并有效執(zhí)行。有醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程與處置預(yù)案。相關(guān)人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達100%。執(zhí)行手衛(wèi)生標準，實施依從性監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)問知曉率100%。多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%護士對主動〔免責、非懲罰性〕報告安全〔不良〕大事的知曉率大于90%。各部門和全體員工生疏本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責和履職要80,90%以上。治理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%科室員工對本科室打算的主要目標知曉率≥80%。90%有優(yōu)質(zhì)護理效勞的目標和內(nèi)涵，相關(guān)治理人員知曉率≥80%。護理人員知曉100%。醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉90,95%。傳染病處置流程知曉率≥95%。12.相關(guān)負責人對創(chuàng)立“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。二級綜合醫(yī)院指標參考值對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進展培訓(xùn)，提高依從性；生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒標準；有傳染病患兒隔離護理措施。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準的培訓(xùn)。洗手正確95%。有主動報告護理不良大事制度與鼓勵措施。護理人員對護理安全〔不良〕95%。ＣＴ檢查陽性率≥60%大型Ｘ光機檢查陽性率≥50%重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%,符合重癥評估標準的患者≥40%急診人員各種搶救設(shè)備操作與技能考核合格率大于70，85，95%。天院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘特需效勞規(guī)模占全院效勞規(guī)模≤5，3，1%。連續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制醫(yī)囑、處方合格率≥95%。術(shù)前預(yù)備制度落實，執(zhí)行率≥95%。涉及雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60,70,95%。洗手正確率≥85，90，95%。甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。Ⅰ類切口〔手術(shù)時間≤2小時〕手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。100%B100%【A】。傳染病防治學(xué)問與技能考核合格率≥95%。不合理處方≤1%。60%。20%。40%。40DDDs以下。I50%B,30%【A】302〔剖宮產(chǎn)手術(shù)除外〕。標本采集、運送標準，標本合格率≥95%。100%。“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%。7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％。【B】27個工100%?！続】臨檢常規(guī)工程≤30分鐘出報告。明確急診檢驗報告時間，臨檢工程≤30分鐘出報告，生化、免疫工程≤2小時出報告。10天。評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。如何應(yīng)對評審專家的文件審查1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要把握備查文件夾中的內(nèi)容。3.到場。4.答的方式很重要，答復(fù)要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。二甲迎檢