壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

6/6壓瘡的預(yù)防、護(hù)理與治療單位：蘇州永鼎醫(yī)院姓名：?jiǎn)天o[關(guān)鍵詞]壓瘡;預(yù)防；護(hù)理;治療［Keyword］ＰｒesｓｕreＵl(shuí)cer；Ｐrｅvｅnｔion;NuｒｓｉngCａre;Treaｔ壓瘡的定義與產(chǎn)生原因壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡。是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙,局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。易發(fā)生在一些骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。在活動(dòng)受限、脊髓損傷、重癥監(jiān)護(hù)患者(ICU患者）以及年齡大、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚彈性降低、水腫等病人身上最為常見。[1－３]壓瘡的臨床表現(xiàn)與形成過程近年來，壓力性潰瘍已經(jīng)取代了褥瘡一詞。其臨床特征為：無(wú)痛;邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀;從表皮擴(kuò)延到皮下及深部組織，有裂隙交其分隔成數(shù)個(gè)部分,不易充分引流;分布于潰瘍床的肉芽組織呈灰白色，伴繼發(fā)感染時(shí)有惡臭分泌物或膿性分泌物流出,穿入深部組織,使股腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化,并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。壓瘡的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)的過程，依據(jù)其損傷程度可分為三期：瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期又稱為I度壓瘡。原因?yàn)槭軌翰课坏钠つw出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙。主要表現(xiàn)為受壓部位的皮膚呈暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或麻木。判斷標(biāo)準(zhǔn)為,解除對(duì)該部位的壓力３０ｍin后,皮膚顏色仍不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變,如及時(shí)去除致病原因,則可阻止壓瘡的發(fā)展。炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期又稱Ⅱ度壓瘡。損傷延伸到皮下脂肪層。受損皮膚呈紫紅色,皮下有硬結(jié).皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水皰.水皰破潰后，形成潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，如不采取積極的措施,壓瘡繼續(xù)發(fā)展,此期病人的感覺疼痛.潰瘍期潰瘍期又稱Ⅲ度壓瘡.根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期.前著較輕，為淺層組織感染、化膿,膿液流出后,形成潰瘍，病人感覺疼痛加重。后者嚴(yán)重，感染向周圍及深部擴(kuò)展,常可抵達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多，有臭味。若細(xì)菌及毒素侵入血液循環(huán)，還可造成膿毒血癥或敗血癥，危及病人的生命。壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防與護(hù)理技術(shù)復(fù)雜，并非依靠嚴(yán)格的規(guī)定就能杜絕的簡(jiǎn)單問題。一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者可引起敗血癥危及患者生命。因此，積極采取各種預(yù)防及護(hù)理措施，避免壓瘡的發(fā)生，是我們每個(gè)護(hù)理工作者都應(yīng)該重視的臨床問題。壓瘡的預(yù)防是指通過減少病人與他們所接觸物體表面壓力的大小及縮短壓力對(duì)局部組織作用的時(shí)間來防止壓瘡的發(fā)生。預(yù)防被廣泛認(rèn)為是控制壓瘡最為有效的方法. 預(yù)防措施一般可分為以下幾個(gè)方面：識(shí)別壓瘡高危人群、翻身、使用支撐面、增加營(yíng)養(yǎng)、保持肛周及床褥干燥衛(wèi)生。[1—3］預(yù)防壓瘡的第一步是識(shí)別高危人群。根據(jù)患者不同的臥位觀察骨突出和受壓部位.了解患者皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況:皮膚彈性、顏色、溫度、感覺。了解患者受壓皮膚狀況:潮濕、壓紅，壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰、感染。了解患者軀體活動(dòng)能力:有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)。了解患者全身狀態(tài):高熱、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁動(dòng)、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素。使用支撐面支撐面可分為:低技術(shù)持續(xù)低壓支撐面（ｃonｓｔantlowpresｓｕrｅsuｐporｔs，CＬP)、替代性壓力支持（aｌterｎａt(yī)ｉngｐreｓsuresuｐpｏｒｔs，AP)裝置、其他干預(yù)措施。低技術(shù)持續(xù)低壓支撐面（cｏｎsｔantloｗpressuｒesuppoｒｔs，CＬP)CLＰ包括海綿、靜態(tài)充氣支撐裝置、注水支撐裝置、注凝膠支撐裝置、硅化纖維填充裝置、足跟部墊高器和羊皮墊.[2］7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(ＲCＴ)研究結(jié)果顯示，與使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用床墊相比,海綿床墊或支撐面可降低患者的壓瘡發(fā)生率。［2]替代性壓力支持（alternaｔｉｎgpressurｅsupｐorｔｓ，AP）裝置檢驗(yàn)替代性壓力支持裝置效果的ＲCT研究質(zhì)量不高，樣本量太小，因此其臨床效果需進(jìn)一步研究。[２]其他干預(yù)措施其他干預(yù)措施包括手術(shù)床鋪墊、坐墊等。翻身解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，盡管各種坐墊、床墊及支具已不斷改進(jìn)，各種翻身床、氣墊床或砂床的應(yīng)用已取得較好的效果。但是最基本的，最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身,或是病人自己定時(shí)變換體位。體位變換可防病人同一部位受到長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)壓力.一般交替地利用仰臥位、俯臥位。在許多壓瘡預(yù)防方案中，傳統(tǒng)的做法是每２h翻身一次[1］。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)有證據(jù)顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況差與壓瘡發(fā)生率和嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)［1，3]。一項(xiàng)RCT通過測(cè)量14５例壓瘡三期以上患者的體重（ＢＷ）、肱三頭肌的厚度,并計(jì)算出體重指數(shù)(BMＩ）、血清白蛋白，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況與壓瘡嚴(yán)重程度的關(guān)系，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.結(jié)果顯示患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為5５。87%，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況的3項(xiàng)指標(biāo)中，BMI、BW指標(biāo)下降與病情嚴(yán)重程度有關(guān)(P<０.0０5），表明營(yíng)養(yǎng)不良患者壓瘡發(fā)生率高,且隨著營(yíng)養(yǎng)不良程度加重,患者壓瘡在三期以上。應(yīng)重視壓瘡患者的營(yíng)養(yǎng)問題，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù),從而提高其生活質(zhì)量［4]。皮膚護(hù)理日常的皮膚護(hù)理，要求保持皮膚清潔、干燥、舒適，避免局部刺激。及時(shí)更換衣物床單，保持床鋪平整無(wú)褶皺和渣屑。適當(dāng)按摩拍背和溫水浴,促進(jìn)局部血液循環(huán)。醫(yī)護(hù)人員要運(yùn)用良好的轉(zhuǎn)移技巧，減少轉(zhuǎn)移病人是造成摩擦或皮膚受損，同時(shí)，在轉(zhuǎn)移是避免拉扯病人的皮膚,可使用輔助工具協(xié)助提起病人才轉(zhuǎn)移。壓瘡的護(hù)理與治療方法護(hù)理要點(diǎn)評(píng)估患者：了解患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。了解局部皮膚狀態(tài)。了解壓瘡的危險(xiǎn)因素。減少患者局部受壓：對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位,每?jī)尚r(shí)一次。受壓皮膚在解除壓力3０分鐘后,壓紅不消退者,應(yīng)該縮短翻身時(shí)間.長(zhǎng)期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施.骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn),可用透明貼膜予以局部保護(hù)。翻身：在床頭設(shè)明顯標(biāo)志，并貼好體位變時(shí)間表，表中記錄翻身時(shí)間,體位等。2）翻身前后要對(duì)壓瘡好發(fā)部位的皮膚認(rèn)真檢查并記錄結(jié)果。3）翻身時(shí)間要嚴(yán)格按時(shí)間表進(jìn)行,不得隨意更改。4）翻身動(dòng)作輕柔,不可拖曳。5)翻身前后要注意整理床面，使之平整無(wú)雜物.６）對(duì)排泄物污染的褥單,要及時(shí)更換清洗，保持皮膚清潔干燥。7）在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中.皮膚保護(hù):溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液。肛周涂保護(hù)膜,防止大便刺激。對(duì)大小便失禁患者及時(shí)局部清理，保持清潔干燥。對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋,防止?fàn)C傷或者凍傷。加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)，少食多餐。壓瘡護(hù)理：淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。炎癥浸潤(rùn)期:水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼)覆蓋;有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體;避免局部繼續(xù)受壓;促進(jìn)上皮組織修復(fù)。潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。治療方法壓瘡的治療要注意創(chuàng)面局部處理和病人全身情況相結(jié)合的綜合治療。首先、是解除壓瘡區(qū)域的壓迫，否則任何治療都將無(wú)濟(jì)于事。其次、要控制影響壓瘡愈合的全身困素，如營(yíng)養(yǎng)改善，糾正貧血及低蛋白血癥，治療水腫，控制糖尿病等。在綜合治療的基礎(chǔ)上，壓瘡治療可分為保守療法和手術(shù)療法。保守療法:Ⅰ、Ⅱ度創(chuàng)面原則上采用保守療法。Ⅰ度壓瘡：此期重點(diǎn)祛除危險(xiǎn)因素,避免壓瘡進(jìn)展。主要措施有增加趕身次數(shù)避免局部過度受壓、避免摩擦力和剪切力。Ⅱ度壓瘡:此期重點(diǎn)是保護(hù)創(chuàng)面,預(yù)防感染。小水泡可用滑石粉包扎促進(jìn)吸收；大水泡消毒皮膚后用無(wú)菌注射器抽出滲出液，外涂2%呋喃西林溶液，再用無(wú)菌紗布覆蓋；已經(jīng)破潰,露出創(chuàng)面的水泡，消毒后用無(wú)菌輔料包扎。Ⅲ度壓瘡:此期護(hù)理原則是解除壓迫、控制感染、促進(jìn)修復(fù)。首先要清潔傷口，清除局部壞死組織，露出新鮮肉芽；其次對(duì)創(chuàng)面要進(jìn)行換藥包扎.創(chuàng)口內(nèi)使用高滲葡萄糖、葡萄糖粉，可減少局部滲出、減少肉芽水腫，有利于控制感染.手術(shù)治療：對(duì)經(jīng)長(zhǎng)期保守治療不愈合,創(chuàng)面肉芽老化，創(chuàng)緣疤痕組織形成，合并有骨關(guān)節(jié)感染或深部竇道形成者，應(yīng)考慮手術(shù)治療.術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備工作，包括改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血，控制感染和術(shù)前兩周沖洗創(chuàng)面等。術(shù)中徹底切除壓瘡.然后,根據(jù)創(chuàng)面部位和大小,設(shè)計(jì)不同的皮瓣.縫合后注意保持有效的負(fù)壓引流，以防止局部滲血,滲液，切口感染和皮瓣壞死。參考文獻(xiàn)ReｄｄyM，SudeeｐGS,ＲｏcｈonPA。PreventｉｎgPressuｒｅUlcｅrs：ＡSｙsteｍａt(yī)ｉcＲｅviｅw［J].ＪAMA,2006，29６(8）：974-984．ＣuｌｌuｍＮ,McInnesE，Bell－SaｙeｒSEM，eｔaｌ．Supportｓurｆaceｓforpressurｅulｃerprevｅntion［J/OL］.CocｈｒaneDａｔabaseofSysｔemａt(yī)ｉcRevieｗs,20０4,Ｉsｓue3.LａngeｒG，SｃhloemerG,KneｒｒA,etaｌ．Nuｔrotiｏnali