頭頸腫瘤診治進(jìn)展

頭頸癌研究進(jìn)展全世界每年頭頸癌約50萬例，占全身惡性腫瘤的5％，是世界范圍內(nèi)第6大常見的惡性腫瘤，列腫瘤相關(guān)死亡原因的第8位。主要是口腔、口咽、下咽和喉；鱗癌為主吸煙、酗酒是發(fā)病主要危險因素第一頁，共五十八頁。癥狀與原病部位有關(guān)：咽喉病、吞咽困難、聲啞多學(xué)科綜合治療，手術(shù)、放療再輔以化學(xué)和生物治療正在形成主流趨勢，鼻咽癌的治療主要是以放療為主；中晚期采用放化療同步聯(lián)合治療提高患者生存率已獲共識(Ia級證據(jù))。第二頁，共五十八頁。新進(jìn)展人乳頭狀瘤病毒（HPV）是咽部癌的危險因素EGFR（上皮生長因子受體）分子靶向藥物的應(yīng)用化療作用提高，用于保喉手術(shù)，術(shù)前、后用藥PET－CT及影像學(xué)用于分期及治療后再分期，對修改放療計劃有益處理長期生存者的并發(fā)癥第三頁，共五十八頁。頭頸部腫瘤由于其特殊的解剖學(xué)部位，使得多學(xué)科綜合治療的需求更為迫切。手術(shù)、放療、化療、生物治療等治療手段在頭頸部腫瘤的治療中各展所長，互相補(bǔ)充。第四頁，共五十八頁。本著服務(wù)于患者，倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作，規(guī)范我國頭頸部腫瘤(鱗狀細(xì)胞癌)綜合治療的目的，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會放射腫瘤專業(yè)委員會共同倡導(dǎo)起草了《頭頸部腫瘤綜合治療專家共識》，

第五頁，共五十八頁。于2009年底和2010年初兩次召開專家討論會，并經(jīng)反復(fù)修改達(dá)成共識。共識以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，參照國際權(quán)威指南美國癌癥綜合網(wǎng)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)2010指南和歐洲臨床腫瘤學(xué)會(EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO)2009指南第六頁，共五十八頁。對于臨床資料暫時不足，但臨床意義較大的問題參考專家經(jīng)驗，在多學(xué)科專家全程共同參與下起草并修訂。

罹患頭頸部腫瘤的患者中，以年齡>50歲的男性多見，值得注意的是，近10年女性發(fā)病呈明顯上升趨勢。第七頁，共五十八頁。不同原發(fā)部位和分期的頭頸部腫瘤治療方法各異，但大部分需要多學(xué)科相互協(xié)作配合的綜合治療，才能切實提高療效。由于鼻咽癌具有特殊的生物學(xué)行為和治療模式，故將其單獨闡述。第八頁，共五十八頁。惡性腫瘤的分期是指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。建議頭頸部腫瘤和鼻咽癌均以2010AJCC第7版的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期。第九頁，共五十八頁。依2010AJCC第7版分期系統(tǒng)，針對頭頸腫瘤，T1-2、N0期患者接受單一手術(shù)或放療都可以取得較好的療效；對于Ⅲ、IVa和IVb期的局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarcinomaoftheheadandneck，SCCHN)患者可手術(shù)和放療；復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的SCCHN患者一般為化療，也可行放療。第十頁，共五十八頁。SCCHN的治療

一、治療原則

頭頸部鱗癌是一組疾病，由于其發(fā)生部位的解剖部位特殊（重要器官多而密集），類型復(fù)雜而多樣，不僅對患者外貌和基本生理功能（咀嚼、吞咽、呼吸等）、感覺功能（味覺、嗅覺、聽覺）和人類語言長生較大破壞和影響，對患者生活質(zhì)量的影響也很大。第十一頁，共五十八頁。生活質(zhì)量不同于健康狀況和功能的評價，實際上三者既有聯(lián)系又有區(qū)別。健康狀況評估用于描述個體的身體、情感和社會能力；功能評價用于描述個體承擔(dān)重要角色、任務(wù)和活動的能力水平；而生活質(zhì)量重點在于個體對自身健康狀況的自我評價，由患者根據(jù)自己的感覺來決定。第十二頁，共五十八頁。手術(shù)、放療和化療是頭頸部鱗癌的傳統(tǒng)治療手段，但在一定程度上也會造成頭頸器官及功能損害和患者生活質(zhì)量的下降。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展如功能保全性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等的發(fā)展，頭頸部鱗癌患者治療后的生活質(zhì)量已有相當(dāng)?shù)母纳啤５谑?，共五十八頁。近年來分子生物學(xué)的發(fā)展，靶向藥物與放療、化療的綜合治療在器官功能保留和提高患者生活質(zhì)量方面也取得了一定的療效。為了在控制腫瘤的同時最大程度保全患者的生理功能和生活質(zhì)量，在治療前應(yīng)全面評估患者的一般狀況、腫瘤部位、分第十四頁，共五十八頁。期、病理類型，權(quán)衡各治療手段的利弊，同時還應(yīng)綜合考慮患者的個人意愿、依從性、治療支出（時間和費用）等，最終選擇適合該患者的治療手段。第十五頁，共五十八頁。二、不同病變的處理措施

到目前為止，國內(nèi)有關(guān)SCCHN(鼻咽癌除外)的大樣本前瞻性隨機(jī)分組臨床研究報道較少，有關(guān)SCCHN治療的原則和方法主要是根據(jù)各醫(yī)院的治療條件，并結(jié)合NCCN頭頸部腫瘤臨床實踐指南和臨床經(jīng)驗來進(jìn)行的。

第十六頁，共五十八頁。1．早期病變(Tis—T1NO，部分T2N0)：早期頭頸部鱗癌的治療手段選擇原則是，如果手術(shù)對功能和美容的影響較小，則手術(shù)為推薦首選治療（分化差的癌應(yīng)首選放療），否則應(yīng)推薦首選放射治療（原位癌應(yīng)首選手術(shù)）。第十七頁，共五十八頁。喉原位癌可以進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)切除或激光切除。功能保全性手術(shù)和根治性放療的局部控制率相似，但這些數(shù)據(jù)來自回顧性研究，目前尚缺乏前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果供參考。在選擇治療方式前，也應(yīng)同時考慮患者的要求和意愿。第十八頁，共五十八頁。惡性腫瘤的內(nèi)鏡下手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，否則將會影響療效。放療技術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，腫瘤部位以及本單位的治療條件，對所使用技術(shù)的熟練程度和經(jīng)驗來決定。第十九頁，共五十八頁。對于鼻竇腫瘤、口咽癌、鼻咽癌等較為固定或移動較小的腫瘤采用同步加量調(diào)強(qiáng)適形放療(SIB—IMRT)技術(shù)，在提高腫瘤局部劑量和保護(hù)周圍組織及器官方面的作用已得到公認(rèn)。

第二十頁，共五十八頁。2．中晚期病變(任何T，NI-3，MO，T3-4NOM0)：局部晚期口腔癌以手術(shù)治療為首選。術(shù)后根據(jù)切緣狀況和淋巴結(jié)包膜外侵犯與否選擇單純放療或同步放療（鉑類）。但部分手術(shù)切除困難或手術(shù)可能造成較大器官和組織缺損時，也可考慮術(shù)前先行誘導(dǎo)化療或術(shù)前放療，以期提高腫瘤的切除率。第二十一頁，共五十八頁。國內(nèi)在喉癌、下咽癌的治療中，大部分T3喉癌，大部分T2和少數(shù)T3下咽癌仍有可能做保喉手術(shù)?？墒中g(shù)切除的涉及器官保留的局部晚期喉癌、口咽癌、下咽癌可以選擇：第二十二頁，共五十八頁。①手術(shù)+術(shù)后放療（喉癌），適應(yīng)癥為原發(fā)灶切除后可以保留或重建喉功能；②同步順鉑放化療（Ⅰ類證據(jù)），如有殘留行挽救性手術(shù)；③誘導(dǎo)化療+放療或放化療或手術(shù)。第二十三頁，共五十八頁。術(shù)后輔助治療方式選擇的原則是，病理提示有淋巴結(jié)包膜外侵犯或切緣陽性的病例，推薦采用同步放化療（鉑類單藥），其他病例應(yīng)以單純放療（Ⅰ類證據(jù)）為首選。第二十四頁，共五十八頁。局部晚期不可切除的病例推薦同步放化療（Ⅰ類證據(jù)），或誘導(dǎo)化療+放療或同步放化療。對不適合上述治療的病例可用放療同步分子靶向藥物（Ⅰ類證據(jù)）。第二十五頁，共五十八頁?！澳[瘤不可切除”是指解剖學(xué)上無法切除全部腫瘤，或即使術(shù)后放療或放化療也不能獲得肯定的局部控制，最典型的情況為腫瘤侵犯頸椎、臂叢、頸深肌群或頸動脈時。第二十六頁，共五十八頁。目前，已有文獻(xiàn)證實同步放化療明顯增加治療的急性和晚期毒副反應(yīng)，并且治療相關(guān)死亡率達(dá)10％一15％,同時患者的依從性差，完成全部方案的比例低。已有文獻(xiàn)報道，在接受同步放化療的病例中，完成預(yù)期順鉑劑量的病例其5年局部控制率和無進(jìn)展生存率均明顯好于未完成預(yù)期方案的病例。第二十七頁，共五十八頁。因此，在利用同步放化療給晚期頭頸部腫瘤患者帶來生存獲益的同時，也要同時注意其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)對患者生存質(zhì)量所造成的影響。國內(nèi)資料顯示對于部分不可切除的，或手術(shù)可能對功能和容貌造成較大影響的SCCHN，經(jīng)術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率|；第二十八頁，共五十八頁。對于放療至腫瘤組織劑量(dosetissue，D，)50Gy時原發(fā)灶完全緩解或接近完全緩解的病例則不行手術(shù)治療而行單純放療+挽救性手術(shù)，使部分患者的器官得以保留。第二十九頁，共五十八頁。國內(nèi)回顧性的研究結(jié)果顯示，對于分化差的SCCHN，如扁桃體低分化和未分化癌單純放療的5年生存率為70．1％，局部控制率為93．6％，且器官功能保留好；鼻竇分化差的癌首選放療+挽救性手術(shù)的5年生存率明顯好于單純手術(shù)或手術(shù)+放療的綜合治療。第三十頁，共五十八頁。但仍需進(jìn)一步的大樣本前瞻性對照研究證實。近年來隨著分子生物學(xué)及檢測技術(shù)的發(fā)展，在離體細(xì)胞、動物人移植瘤和臨床的研究中都已經(jīng)證實，表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)的過度表達(dá)，預(yù)示著腫瘤的侵襲性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和對放療和化療的抗性均增加，是目前公認(rèn)的不良預(yù)后因素。第三十一頁，共五十八頁。

目前已知SCCHN的EGFR表達(dá)率可達(dá)95％以上，實驗研究已經(jīng)證實，EGFR單抗與放療共同使用時，可明顯增加放療的敏感性。第三十二頁，共五十八頁。Bonner等進(jìn)行的Ⅲ期臨床研究比較了放療聯(lián)合同步EGFR單抗(西妥昔單抗)和單純放療治療424例SCCHN的療效。第三十三頁，共五十八頁。該研究的長期隨診結(jié)果顯示：與單純放療相比，采用西妥昔單抗同步放療3年局部控制率提高13％(P=0．005)，中位局部控制時間延長近10個月；5年總生存率提高9％(P=0．018)，生存期延長近20個月；并且除了痤瘡樣皮疹及少數(shù)過敏反應(yīng)外，未明顯增加放療的不良反應(yīng)。第三十四頁，共五十八頁。因此，頭頸部腫瘤EGFR表達(dá)率高的這個生物學(xué)特性，使得晚期SCCHN的治療又有了一個新的有潛力的選擇——放療與靶向藥物的綜合治療。該治療方法不僅可以提高晚期SCCHN的生存率，而且不良反應(yīng)易處理和可接受。第三十五頁，共五十八頁。近切緣指切緣距離腫瘤邊緣5mm以內(nèi)近切緣凈切緣凈切緣指切緣距離腫瘤邊緣5mm或者更遠(yuǎn)足夠切緣指腫瘤整體切除后至少有距離大體腫瘤2cm的切緣或冰凍切片顯示切緣陰性手術(shù)切緣的把握1、實際工作中應(yīng)根據(jù)腫瘤類型、解剖部位、對患者的功能影響等具體情況來決定合適的切緣范圍。2、關(guān)于手術(shù)切緣是否有最小的安全界限，目前尚未達(dá)成共識。但誘導(dǎo)化療降期的切緣范圍不應(yīng)小于原發(fā)病灶范圍，切緣距離原發(fā)腫瘤至少需2－3cm手術(shù)切緣由于手術(shù)切緣對復(fù)發(fā)的影響，普遍認(rèn)為應(yīng)該獲得足夠的切緣。根據(jù)NCCN指南：第三十六頁，共五十八頁。復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN治療對于可切除的復(fù)發(fā)SCCHN，應(yīng)積極尋求根治性手術(shù)；對于不可切除的復(fù)發(fā)SCCHN，如果以往沒有接受過放療，應(yīng)進(jìn)行根治性放療，第三十七頁，共五十八頁。并且對于較年輕(<70歲)及行為狀態(tài)(performencestatus，PS)評分0和1的患者應(yīng)考慮放療同期聯(lián)合化療(鉑類)或靶向藥物(西妥昔單抗)治療；對于沒有局部治療(手術(shù)和放療)指征的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移SCCHN，姑息性化療和(或)靶向治療是主要的手段，第三十八頁，共五十八頁。治療目的在于延長生存時間和維持一定的生活質(zhì)量。一直以來，姑息性化療是治療大多數(shù)復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN的主要方式，包括鉑類、氟尿嘧啶(fluorouraeil，5-FU)、紫杉類、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、博萊霉素在內(nèi)的多種藥物顯示出一定的抗腫瘤效果。第三十九頁，共五十八頁。以鉑類(順鉑或卡鉑)為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合化療是常用的一線治療方案，聯(lián)合化療與單藥相比僅提高了腫瘤緩解率，未能延長生存時問。紫杉類(紫杉醇或多西他賽)與鉑類聯(lián)合具有良好的協(xié)同作用，并且沒有明顯疊加的毒性。甲基強(qiáng)的松龍可以預(yù)防紫杉醇等藥物產(chǎn)生的過敏反應(yīng)。

第四十頁，共五十八頁。對于一線鉑類方案治療失敗的復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN患者而言，如果一般情況尚好仍然可以考慮二線單藥化療，但很多患者由于PS評分和營養(yǎng)狀況的惡化而無法耐受。第四十一頁，共五十八頁。大部分一線鉑類方案治療失敗的復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN患者應(yīng)考慮使用西妥昔單抗單藥治療，但對于以往鉑類治療后緩解期較長(>1年)的少數(shù)患者，第四十二頁，共五十八頁。復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN治療小結(jié)：一線治療采用①鉑類及5-Fu聯(lián)合分子靶向藥物（Ⅰ類證據(jù)），②鉑類及紫杉類聯(lián)合分子靶向藥物（無法耐受5-Fu的患者）③紫杉類聯(lián)合分子靶向藥物（無法耐受鉑類的患者），④鉑類聯(lián)合5-Fu或紫杉類，⑤鉑類、紫杉類、分子靶向藥物等單藥（無法耐受聯(lián)合治療的患者）。第四十三頁，共五十八頁。二線和解救治療推薦：①紫杉類單藥聯(lián)合分子靶向藥物（一線未使用過紫杉類的患者），②分子靶向藥物（一線未使用過分子靶向藥物的患者），③其它一線治療未使用過的化療單藥。對于PS評分＞2的患者，推薦最佳支持治療。第四十四頁，共五十八頁。鼻咽癌的診治

鼻咽癌為原發(fā)于鼻咽部的惡性腫瘤，雖從解剖位置上劃分屬于頭頸部的惡性腫瘤，但實際上與頭頸部其他部位的惡性腫瘤不同，具有非常獨特的特征。第四十五頁，共五十八頁。①流行病學(xué)特點：高發(fā)區(qū)主要位于中國南方和東南亞、北美洲的阿拉斯加和加拿大西部、非洲東部和北部的部分國家，其中中國南方廣東省和香港地區(qū)是最為高發(fā)的地區(qū)，廣東省世界人口標(biāo)化發(fā)病率達(dá)男性30／10萬和女性13／10萬，香港地1993年至

1997年新發(fā)病例數(shù)為5835例，世界人口標(biāo)化發(fā)病率達(dá)男性26．1／10萬和女性10．1／10萬；第四