中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南演示教學(xué)

中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南中國急性缺血性卒中

早期血管內(nèi)介入診療

指南中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組

急性缺［1］血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南撰寫組目前中國每年因卒中死亡的人數(shù)已超過腫瘤和心血管疾病，成為第一位致死原因，急性期治療對卒中患者的預(yù)后極為重要。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，發(fā)病4.5小時內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中的首選方法。然而能在時間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓適應(yīng)證的患者非常有限［1］；此外大血管閉塞性卒中在靜脈溶栓后實(shí)現(xiàn)血管再通率偏低，如大腦中動脈Ml段再通率約30%,頸內(nèi)動脈末端再通率僅為6%［2］。這些因素的存在很大程度限制了rt-PA在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用。鑒于靜脈溶栓存在上述不足,近20多年來血管內(nèi)介入技術(shù)在急性缺血性卒中治療方面的發(fā)展非常迅速。該技術(shù)能使部分大血管閉塞所致的重型卒中患者獲益。當(dāng)前,急性缺血性卒中血管內(nèi)介入治療的從業(yè)人員來自不同專業(yè),在技術(shù)路線和治療策略上存在差別。這些現(xiàn)狀和特點(diǎn)使制定統(tǒng)一的指南以引導(dǎo)規(guī)范化的臨床實(shí)踐顯得至關(guān)重要。美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）于2013年推出了《缺血性卒中早期管理指南》⑶，該指南對缺血性卒中血管內(nèi)治療制定了標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。在2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》⑷、2011年《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》［5］及2013年英文版《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》［6］中,對急性缺血性卒中動脈溶栓進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)范,但對其它血管內(nèi)介入治療模式未作詳述。本指南依據(jù)前期的臨床研究結(jié)果,采用循證醫(yī)學(xué)的方法,從病例選擇、治療方式、圍手術(shù)期處理等諸多方面對缺血性卒中早期血管內(nèi)治療進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范，目的是為臨床醫(yī)生在血管內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的臨床實(shí)踐中提供參考依據(jù)。一、急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療循證依據(jù)（―）動脈溶栓及靜脈-動脈序貫溶栓1990年P(guān)ROACTII⑺、2007年MELT⑻兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)及2010年的Meta分析［9］為動脈溶栓治療急性缺血性卒中提供了證據(jù)。目前尚未發(fā)布表新的動脈溶栓治療急性缺血性卒中研究結(jié)果，故動脈溶栓治療急性缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總體可參照2011年《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》［5］。動脈溶栓具體操作方法亦可參照該指南。顱內(nèi)大血管閉塞采用單一靜脈溶栓血管再通率低；而采用單一動脈溶栓會延遲治療時間。理論上，靜脈-動脈序貫溶栓可以解決單純靜脈溶栓再通率低的問題，又可以克服動脈溶栓治療延遲的缺點(diǎn)。一系列研究已經(jīng)評估了rt-PA靜脈-動脈序貫溶栓的安全性和有效性叫2】。1999年一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的EMS試驗(yàn)首次提出靜脈-動脈序貫溶栓概念［⑶。隨后2000年一項(xiàng)研究回顧性分析了20例發(fā)病3小時內(nèi)經(jīng)靜脈-動脈序貫溶栓的病例［12］，該研究結(jié)果表明，50%患者獲得良好預(yù)后?；谝延械撵o脈-動脈序貫溶栓可行性和有效性的證據(jù)，NIH于2001年開始實(shí)施IMSI試驗(yàn)［10］。研究納入發(fā)病3小時內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓的患者（0.6mg/kg，最大劑量60mg），并且在經(jīng)DSA證實(shí)存在顱內(nèi)大動脈閉塞后立即經(jīng)動脈局部注射rt-PA（最大劑量22mg）。該研究結(jié)果與NINDS試驗(yàn)相比較［⑷，靜脈溶栓組及靜脈-動脈序貫溶栓組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為為6.6%和6.3%；靜脈-動脈序貫溶栓組90天死亡率為16%，這一結(jié)果接近于安慰劑對照組和靜脈溶栓組，后兩者對應(yīng)值分別為24%和21%。靜脈-動脈序貫溶栓組中，56%病例獲得良好血流再灌注，43%病例獲得良好臨床預(yù)后。其后的IMS||試驗(yàn)共納入了81例患者［in,該研究結(jié)果顯示：靜脈-動脈序貫溶栓組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為9.9%、90天死亡率為16%、良好灌注率為61%、良好臨床預(yù)后率為46%。上述兩項(xiàng)研究結(jié)果與NINDS試驗(yàn)安慰劑組比較，靜脈-動脈序貫溶栓可以獲得更好的臨床預(yù)后。IMSIII試驗(yàn)于2013年3月公布了研究結(jié)果。該試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的研究［15］,納入標(biāo)準(zhǔn)及研究目的與IMSlsIMSII相同。研究結(jié)果表明，與靜脈溶栓組相比，血管內(nèi)治療組（包括動脈溶栓和機(jī)械取栓）雖然有較高的血管再通率,但是兩組間在90天良好預(yù)后（40.8%比38.7%）、死亡率（19.1%比21.6%）均無統(tǒng)計學(xué)差異。推薦:（1）動脈溶栓對于經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者有益，適于發(fā)病6小時內(nèi)大腦中動脈供血區(qū)的腦梗死，其動脈溶栓rt-PA的最佳劑量尚不確定（I級推薦，B級證據(jù)）；（2）對于發(fā)病24小時內(nèi)后循環(huán)供血區(qū)的腦梗死患者，經(jīng)過嚴(yán)格評估可嘗試動脈溶栓（III級推薦，C級證據(jù)）；（3）和靜脈溶栓相同，動脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注時間越短，臨床結(jié)局越好，應(yīng)盡量減少對治療時間的延誤（I級推薦，B級證據(jù)）；（4）靜脈-動脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法；在靜脈-動脈序貫溶栓治療中，靜脈使用rt-PA的劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（II級推薦，B級證據(jù)）；（5）動脈溶栓要求在經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心進(jìn)行，中心應(yīng)配備訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師，能快速完成腦血管造影以盡快診斷及治療（I級推薦，C級證據(jù)）。（二）機(jī)械取栓、碎栓機(jī)械血栓清除術(shù)是實(shí)現(xiàn)急性缺血性卒中血流再灌注新方法,主要通過取栓、碎栓及加強(qiáng)溶栓藥物在栓子局部的滲透作用實(shí)現(xiàn)血管再通,與藥物溶栓發(fā)揮協(xié)同作用［16］。目前經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)的血栓清除裝置有4種：Merci取栓系統(tǒng)（2004年）、Penumbra系統(tǒng)（2007年）、SolitaireFR裝置（2012年）及Trevo取栓器（2012年）MERCI試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)、多中心試驗(yàn)Ml。該試驗(yàn)納入發(fā)病8小時內(nèi)顱內(nèi)大血管閉塞，且不適合靜脈溶栓的患者。結(jié)果表明，Merci取栓系統(tǒng)能提高血管再通率。隨后開展的Multi-MERCI試驗(yàn)評估了新一代取栓器在提高血管再通率方面的優(yōu)勢Ml。Multi-MERCI試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病8小時內(nèi)且存在大血管閉塞的缺血性卒中患者；另外，該試驗(yàn)同時納入經(jīng)rt-PA靜脈溶栓失敗的患者。患者臨床預(yù)后良好率為36%，死亡率為34%。此外，對MERCI及Multi-MERCI試驗(yàn)的80例頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞患者進(jìn)行分析［19］,結(jié)果顯示：39%血管再通病例90天時臨床預(yù)后表現(xiàn)良好，而血管再通失敗的患者臨床預(yù)后良好率僅為3%。該研究提示,血管再通仍是90天臨床良好預(yù)后的一個重要預(yù)測因素。Penumbra試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性、多中心研究，目的是評估Penumbra系統(tǒng)的安全性和有效性［20］。該試驗(yàn)納入發(fā)病3小時內(nèi)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗的缺血性卒中患者。結(jié)果表明：閉塞血管達(dá)到部分或完全再通的比率為82%；手術(shù)操作并發(fā)癥及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為13%和11%；良好預(yù)后患者的比率為25%；死亡率為33%。2012年Lancet報道了兩項(xiàng)分別運(yùn)用Solitaire和Trevo取栓裝置的研究結(jié)果，前者為SWIFT研究［21］,后者為TREVO2研究遂］。SWIFT研究目的是比較Solitaire和Merci裝置血管再通效果。結(jié)果顯示：Solitaire組在不伴癥狀性顱內(nèi)出血的血管再通率（61%比24%,P<0.001）、90天時良好臨床預(yù)后率（58%比33%，P=0.001）均優(yōu)于Merci組；且Solitaire組90天時死亡率低于Merci組（17%比38%，PvO.001）。TREVO2研究設(shè)計與SWIFT基本相似，結(jié)果亦表明:Trevo組在血管再通率（86%比60%，Pv0.001）、90天時良好臨床預(yù)后率（40%比22%,P=0.013）均優(yōu)于Merci組；雖然Trevo組90天時死亡率高于Merci組，但兩者間差別無統(tǒng)計學(xué)意義（33%比24%,P=0.184）。上述兩項(xiàng)研究顯示，與Merci裝置相比，Solitaire和Trevo裝置更具優(yōu)勢。雖然多項(xiàng)研究顯示,血管內(nèi)治療能夠快速的實(shí)現(xiàn)再通血管及改善患者預(yù)后。但2013年3月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了MRRESCUE、SYNTHESISExpansion兩項(xiàng)研究結(jié)果,表明血管內(nèi)治療使急性缺血性卒中患者獲益的程度不優(yōu)于靜脈溶栓［23,24。］然而這并不代表急性缺血性卒中血管內(nèi)治療研究的終結(jié),分析原因上述研究存在兩個主要問題。首先，這些研究主要采用Merci和Penumbra取栓器,較少采用Solitaire、Trevo這些療效更優(yōu)越的新型支架樣取栓器。其次,這些研究中血管內(nèi)治療組較靜脈溶栓組平均治療時間明顯延誤,而這很可能抵消血管介入開通所帶來的獲益。這些表明還需相關(guān)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步深入研究。2014年10月第9屆世界卒中大會公布了MR-CLEAN研究初步結(jié)果。MR-CLEAN研究是荷蘭一項(xiàng)比較6小時內(nèi)血管內(nèi)治療與單純藥物治療急性前循環(huán)大血管閉塞的安全性及有效性研究。試驗(yàn)共入組500例患者,其中血管內(nèi)治療組233例、對照組267例。介入組和對照組分別有87%和91%的患者接受了靜脈溶栓,發(fā)病到靜脈溶栓開始分別為85和87分鐘；介入組可根據(jù)實(shí)際情況采用動脈溶栓和/或機(jī)械取栓等多種方法,結(jié)果顯示97%患者采用支架樣取栓器,發(fā)病到動脈穿刺時間平均260分鐘，再通mTICI2b級以上者達(dá)到59%。90天良好預(yù)后率為33%比19%，采用shiftanalysis分析血管內(nèi)治療相比對照組優(yōu)勢明顯（校正OR值1.67,95%可信區(qū)間1.21-2.30）。安全終點(diǎn)事件方面，嚴(yán)重不良事件率47%比42%；PH2型腦出血比例6.0%比5.2%。這些結(jié)果表明，對于前循環(huán)大血管閉塞患者，在嚴(yán)格遵循“時間就是大腦”的前提下，采用以新一代支架樣取栓器為主的多模式再通聯(lián)合靜脈溶栓（橋接治療）效果可能優(yōu)于單純靜脈溶栓。推薦：（1）對于大動脈閉塞靜脈溶栓失敗的患者，采取機(jī)械取栓或補(bǔ)救性動脈內(nèi)溶栓是合理的（II級推薦，B級證據(jù)）；（2）有靜脈溶栓禁忌癥的患者，選擇動脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的（II級推薦，C級證據(jù)）；（3）在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通（II級推薦，B級證據(jù)）；（4）對于6小時內(nèi)明確前循環(huán)大血管閉塞的患者，采用靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓（橋接治療）是合理的（II級推薦，B級證據(jù)）；（5）如果考慮機(jī)械取栓，SolitaireFR和Trevo取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器（I級推薦，A級證據(jù)）；（6）Merci、Penumbra、Solitaire和Trevo之夕卜機(jī)械取栓器的有效性尚不肯定；這些裝置應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用（II級推薦，C級證據(jù)）。（三）急性期血管成形術(shù)及支架置入術(shù)急性期顱內(nèi)血管成形及支架置入術(shù)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)越來越多地用于急性缺血性卒中前向血流的恢復(fù)。SARIS研究［25納入的對象為20例不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗的患者。研究結(jié)果顯示，所有患者在支架置入后均取得了部分或完全血管再通。其中5%發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，30天時臨床良好預(yù)后率為60%。SARIS研究提示，對顱內(nèi)閉塞的責(zé)任血管采取支架置入可以快速有效地恢復(fù)血流，或許更多急性卒中患者可從支架置入術(shù)中獲益。急性期顱外血管成形術(shù)及支架置入術(shù)目前頸動脈和椎動脈顱外段血管成形術(shù)及支架置入術(shù)主要應(yīng)用于卒中預(yù)防而非卒中急性期治療。但是以下兩種情況需要緊急實(shí)施血管成形術(shù)及支架置入術(shù)：如頸動脈或椎動脈顱外段重度動脈粥樣硬化性狹窄或夾層，導(dǎo)致血管完全或次全閉塞，血流明顯減少甚至中斷而引發(fā)的急性卒中；此外，當(dāng)導(dǎo)管需要抵達(dá)遠(yuǎn)端責(zé)任血管時，因顱外段血管嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)管無法通過時需要先行近端狹窄處血管成形術(shù)或支架置入術(shù)。目前一系列小樣本回顧性研究報道了其臨床應(yīng)用前景［26-28］。Nedeltchev等㈤］報道了25例急性頸動脈閉塞所致的大腦中動脈供血區(qū)缺血性卒中患者，所有患者均行頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)聯(lián)合動脈溶栓治療。與31例單純藥物治療的患者比較，支架置入組臨床良好預(yù)后率高于藥物治療組，分別為56%和26%。Jovin等囚］報道了25例頸內(nèi)動脈閉塞行急診頸動脈支架置入術(shù)治療的患者，結(jié)果顯示23例手術(shù)成功，且不良事件發(fā)生率低。同樣，Nikas等［28］報道了14例動脈粥樣硬化和4例動脈夾層所導(dǎo)致的頸內(nèi)動脈閉塞，急診手術(shù)成功率高達(dá)83%。顱外頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)在急性卒中早期管理中的重要性尚需更多研究明確。推薦：（1）頸動脈或椎動脈顱外段血管成形術(shù)和/或支架置入術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動脈粥樣硬化狹窄或夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中（II級推薦，C級證據(jù)）；（2）急性期顱內(nèi)血管成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)的有效性尚不確定，這些裝置應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者個體情況選擇，可在緊急狀況下使用（II級推薦，C級證據(jù)）。二、急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證和相對禁忌證：（一）適應(yīng)證1．年齡18歲以上；動脈溶栓：前循環(huán)發(fā)病時間在6小時以內(nèi)，后循環(huán)發(fā)病時間在24小時內(nèi)；機(jī)械取栓：前循環(huán)發(fā)病時間在8小時以內(nèi)，后循環(huán)發(fā)病時間在24小時內(nèi)；CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；4．急性缺血性卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞；5．不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗的大血管閉塞患者；6．患者或家屬簽署知情同意書。（二）禁忌證1．若進(jìn)行動脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)；活動性出血或已知有出血傾向者；CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死表現(xiàn)（超過大腦半球1/3）；血小板計數(shù)低于100X109/L；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；近2周內(nèi)進(jìn)行過大型外科手術(shù)；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；血糖<2.7mmol/L；藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓；預(yù)期生存期小于90天；妊娠；患者無法合作。三、圍手術(shù)期管理（一）快速行動卒中團(tuán)隊(duì)成員緊密協(xié)作，盡量減少接診患者到動脈穿刺的時間：包括神經(jīng)科醫(yī)生快速評估患者；影像學(xué)檢查后迅速將患者送往導(dǎo)管室；導(dǎo)管室護(hù)士及時做好術(shù)前準(zhǔn)備；與患者（家屬）交待病情并簽署知情同意書；神經(jīng)介入醫(yī)生快速實(shí)施股動脈穿刺。目前，國際上關(guān)于卒中綠色通道流程的時間管理目標(biāo)推薦如下［29］：就診到完成CT檢杳<25分鐘就診到開始靜脈溶栓<60分鐘就診到動脈置鞘<2小時動脈置鞘到開始取栓<45分鐘動脈置鞘到閉塞血管再通<90分鐘二）介入治療方式手術(shù)中強(qiáng)調(diào)會診討論的作用，形成介入團(tuán)隊(duì)快速的討論協(xié)商機(jī)制，選擇適合患者個體化的介入治療方式（動脈溶栓、機(jī)械取栓、球囊碎栓或支架置入術(shù)）。（三）麻醉方式麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根據(jù)患者情況及導(dǎo)管室條件決定麻醉方式。（四）圍手術(shù)期藥物管理1.溶栓藥物動脈溶栓可采用rt-PA或尿激酶。rt-PA的最佳劑量尚不確定，一般為靜脈溶栓的1/3，可經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)給藥，注射速度通常為lmg/min。尿激酶總劑量一般不超過60萬U,注射速度為1~2萬U/min。推薦每10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達(dá)到血管再通。2.抗血小板藥物對于機(jī)械取栓，術(shù)后常規(guī)給予抗血小板藥物治療。若是行急診支架置入術(shù)，術(shù)前需要服用負(fù)荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）；術(shù)后每天服用阿司匹林lOOmg和氯吡格雷75mg，口服氯吡格雷至少3個月，阿司匹林需要長期服用。對于靜脈溶栓后聯(lián)合急診支架治療，術(shù)后的抗栓藥物研究缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，需要開展進(jìn)一步臨床研究。血壓管理為了防止高灌注綜合征的發(fā)生，對于血管再通的患者，要求術(shù)前血壓控制在180/105mmHg以下；血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20~30mmHg水平，但最低不低于90/60mmHg。他汀藥物圍手術(shù)期他汀類藥物的使用原則目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。行急診血管介入治療的患者，需盡早服用他汀藥物。若急性腦梗死患者病前服用他汀，圍手術(shù)期需繼續(xù)服用；若發(fā)生腦梗死之前未服用過他汀藥物，建議即刻啟動他汀治療。對于嚴(yán)重動脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術(shù)者，可以給予強(qiáng)化他汀藥物或聯(lián)合治療。四、并發(fā)癥及處理（一）腦血管栓塞在血管再通治療中，可發(fā)生責(zé)任血管的次級分支和其它部位腦血管栓塞，給患者帶來嚴(yán)重不良事件。具體處理策略為：首選機(jī)械取栓，若取栓失敗，可考慮采取包括導(dǎo)絲和球囊輔助的機(jī)械碎栓治療；在此過程中可采用溶栓藥物，包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋白llb/llla受體抑制劑［30］，或聯(lián)合使用。（二）血管再通后閉塞血管再通后閉塞多因術(shù)中血管內(nèi)膜損傷誘發(fā)急性血栓形成，導(dǎo)致血管再閉塞?；谶@一原因，故患者術(shù)前需予充分抗血小板聚集治療。對于行急診手術(shù)治療的患者，需一次性聯(lián)合服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。急性支架內(nèi)血栓形成的處理目前仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。下列幾種方法可供選擇：1.動脈局