醫(yī)院血栓預(yù)防介紹 血栓TED

深靜脈血栓預(yù)防介紹

美敦力有限公司PMR馬駿

主要內(nèi)容國際血栓預(yù)防評估標(biāo)準(zhǔn)

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Covidien|31January2023|Confidential3|靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。

VTE靜脈血栓栓塞的定義PulmonaryEmbolismVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE

VTE——嚴(yán)重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1沉寂的殺手！骨科血管外科泌尿外科普外科胸外科神經(jīng)外科婦產(chǎn)科涉及手術(shù)的其它科室介入科內(nèi)科腫瘤科老年病科神經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房VTE涉及院內(nèi)各科外科住院病人的VTE發(fā)生率最高骨科內(nèi)科普外科每年200萬次骨科大手術(shù)--共100萬次DVT50%

--30萬次近端DVT15%--20萬次PE(有癥狀)10%-1萬次致死性PE

5%

普通外科的VTE發(fā)生率%

--DVT 25

--近端DVT7

--所有PE 1.6

--致死性PE0.9

手術(shù)患者DVT發(fā)病率婦科接受盆腔手術(shù)患者620例,DVT的發(fā)病率為9.19%骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

邱貴興等報(bào)道:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

30.8%(16/52)

余楠生等報(bào)道:（2001-2005）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 58.2%(109/187)泌尿外科DVT預(yù)防的必要性DVT在泌尿手術(shù)中的發(fā)生率：10％～40％風(fēng)險(xiǎn)因素

高齡手術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)恥骨上前列腺切除術(shù)減少患者不良后果降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減少醫(yī)療糾紛降低醫(yī)療費(fèi)用VTE預(yù)防的意義VTE預(yù)防的國內(nèi)外進(jìn)展

Covidien|31一月2023|Confidential13|NICE英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署

專科方面1.專業(yè)科室的靜脈血栓預(yù)防指南出臺《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《中國重癥患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《中國腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防專家建議》《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》醫(yī)院層面1.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》

擇期手術(shù)后并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率已成為三甲醫(yī)院復(fù)審的考核指標(biāo)之一2.醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議全院內(nèi)血栓預(yù)防規(guī)范對每位住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評估。在住院期間應(yīng)動(dòng)態(tài)評估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。制定院內(nèi)患者VTE預(yù)防的路徑院內(nèi)VTE預(yù)防的評估路徑

未預(yù)防（%）預(yù)防（%）危險(xiǎn)因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE

髖置換術(shù)20-302-450.1-0.2

膝置換術(shù)20-302-450.1-0.2

髖部骨折25-352-4100.2-0.4

大的創(chuàng)傷200.5-1.010〈0.1

腹部或盆腔癌癥手術(shù)200.5-1.010〈0.1

冠脈搭橋術(shù)5-70.5〈1〈0.1

內(nèi)科制動(dòng)病人年齡≥40歲5〈0.5〈1〈0.1預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對比主要內(nèi)容

國內(nèi)血栓預(yù)防進(jìn)展

產(chǎn)品分享血栓預(yù)防評估標(biāo)準(zhǔn)--------JCI評估

國際聯(lián)合委員會（JointCommissionInternational），簡稱JCI，是美國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCAHO）的附屬機(jī)構(gòu)，專門對美國本土以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估認(rèn)證，是全球評估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威機(jī)構(gòu)。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。是專門用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證的國際醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，而且每三年對被認(rèn)證的單位進(jìn)行復(fù)檢。

第一步：臨床相關(guān)因素

基本危險(xiǎn)因素評分第二部：患者相關(guān)危險(xiǎn)因素（附加評分）

包括：臨床、高凝狀態(tài)（血栓傾向）第三部：總危險(xiǎn)因素評分（基本+附加）第四步：各危險(xiǎn)因素分組推薦預(yù)防方法第五步：選擇預(yù)防方法（簽字/記錄日期）血栓危險(xiǎn)因素評估表（入院24小時(shí)）血栓預(yù)防評估標(biāo)準(zhǔn)--------JCI評估靜脈血栓形成--------JCI評估1分：外科小手術(shù)2分：外科大手術(shù)（＞45分鐘）腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘）臥床＞72小時(shí)下肢石膏固定中心靜脈通路3分外科大手術(shù)-心肌梗塞-充血性心力衰竭-嚴(yán)重膿毒血癥/感染有其他危險(xiǎn)因素的內(nèi)科患者5分擇期下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)髖、骨盆或腿骨折中風(fēng)多發(fā)創(chuàng)傷急性脊髓損傷（癱瘓）第一步靜脈血栓形成--------JCI評估臨床：年齡41-60歲年齡＞60（2分）有DVT/PE病史（3分）有外科大手術(shù)史懷孕或產(chǎn)后一個(gè)月惡性腫瘤（2分）靜脈曲張腸炎肥胖（BMI＞25）口服避孕藥或激素替代療法高凝狀態(tài)（血栓形成傾向）遺傳因素、獲得性因素（每項(xiàng)3分）康活化蛋白C抗凝因子III缺乏蛋白C或S缺乏纖維蛋白原異常狼瘡抗凝血?jiǎng)┛沽字贵w纖維蛋白溶酶原及血纖維蛋白溶酶異常肝素引起的血小板減少高粘綜合征半胱氨酸異常第二步靜脈血栓形成--------JCI評估各危險(xiǎn)因素分組推薦預(yù)防方法低危（1分）：

-無須特別措施、盡早活動(dòng)中危（2分）：

-充氣壓力泵或梯度壓力襪或低劑量肝素或低分子肝素高危（3-4分）：

-梯度壓力襪和充氣壓力泵或低劑量肝素或低分子肝素超高危（≥5分）：

-梯度壓力襪和充氣壓力泵和低分子肝素或低劑量肝素或低分子肝素或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素；口服抗凝劑；主要內(nèi)容

國內(nèi)血栓預(yù)防進(jìn)展國際血栓預(yù)防評估標(biāo)準(zhǔn)Confidential,?TycoCorporation

Covidien|31/01/2023|Confidential28|

WhatcausesaDVT?

引起DVT的因素？血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變血液循環(huán)流速減慢。血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術(shù),靜脈血液郁積也會造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。Confidential,?TycoCorporation

Covidien|31/01/2023|Confidential29|抗凝劑–功效與出血并發(fā)癥Agnelli.Circulation.?決定何時(shí)使用抗凝劑對靜脈血栓栓塞進(jìn)行預(yù)防是錯(cuò)綜復(fù)雜的。Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.Confidential,?TycoCorporation

Covidien|31/01/2023|Confidential30|針對Virchow三聯(lián)征的預(yù)防措施使用不同預(yù)防措施，對Virchow三聯(lián)征各因素的作用

血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變間歇充氣壓力裝置梯度壓力襪間歇充氣壓力裝置足底充氣壓力裝置足底充氣壓力裝置梯度壓力襪藥物Confidential,?TycoCorporation

Covidien|31/01/2023|Confidential31|Calfmusclepump腓腸肌泵

經(jīng)由淺靜脈&深靜脈,腿部的血液回流是通過下列：

腓腸肌泵Footpump氣腹壓&胸膜腔內(nèi)壓的變化

柯惠DVT物理預(yù)防產(chǎn)品

——40年領(lǐng)先技術(shù)和優(yōu)秀的臨床結(jié)果靜脈血栓物理預(yù)防全方位解決方案TED抗血栓壓力帶SCD氣動(dòng)歇式壓力裝置AVI動(dòng)靜脈脈沖系統(tǒng)TED抗血栓壓力帶：最有效壓力模式Sigel19735個(gè)帶水壓計(jì)的可充氣套觀察血流速度

確定理想的壓力分布18，14，8，10，8mmHg.相對與基線，平均股靜脈血流速度增加138.4%。

Sigel壓力分布仍然被認(rèn)為是GCS的“金標(biāo)準(zhǔn)”這正是KENDALLTED的壓力模式TED抗栓壓力帶并非如此簡單“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設(shè)計(jì)卻很復(fù)雜，對于技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法?！盝.Caprini,MD獨(dú)特專利技術(shù)T.E.D.抗栓襪獨(dú)特的單向圓周鑲嵌編織法，使用萊卡彈力絲進(jìn)行環(huán)行編織，看上去象一圈圈的橡皮筋箍在腿上，每根都獨(dú)立分開，縱向彈力小于橫向，保證每個(gè)部位特定的壓力每個(gè)細(xì)節(jié)都關(guān)注著病人的使用安全腳跟獨(dú)特設(shè)計(jì)方便使用者確認(rèn)準(zhǔn)確位置，保證壓力梯度的準(zhǔn)確作用膝部壓力釋放確保腿彎靜脈的血液流動(dòng)避免有可能的對腘靜脈、動(dòng)脈的傷害確保壓力模式雙層三角連接片避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動(dòng)確保襪子不會滑落，保證各部位壓力模式腳尖開口觀察（預(yù)防型），方便醫(yī)護(hù)人員觀察病人血供情況腿彎壓力減輕處膝部針腳變化處三角連接片壓力緩沖處適合最多預(yù)防人群

T.E.D襪分為三種：大腿長型：院內(nèi)預(yù)防（預(yù)防型）膝長型：院外持續(xù)呵護(hù)（護(hù)理型）多種尺碼，適合95%的病人使用Confidential,?TycoCorporation

Covidien|31/01/2023|Confidential39|LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.壓力帶Valves靜脈瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用壓力帶Increaseofvenousbloodflow增加靜脈血液流動(dòng)T.E.D.AntiEmbolismStockingT.E.D.抗血栓壓力帶Increasedbloodvelocity(138.4%)Sigel1975,Bunko1999

增加血流速度（138.4%)Sigel1975,Bunko1999Preventionofvenousdilation防止血管擴(kuò)張“Novenousdistensionoccurredduringtheoperationsinthetuckinggroup;infacttheGastrocnemiusveinsshowedasmalldecreaseindiameter”ColeridgeSmith1991

“使用壓力帶組在術(shù)中無靜脈擴(kuò)張；事實(shí)上，腓腸肌靜脈顯示直徑有小范圍的減少”ColeridgeSmith1991Clearanceofbloodfrombehindvalvecusps

靜脈瓣葉后血液清除“Stockings(ThighLengthTED)notonlyresultinanincreasedvelocityofvenousflowinthelegsbutalsoresultinamorerapidclearanceofstagnantbloodfrombehindvenousvalves”Lewis1976

“壓力帶（大腿長型TED）不僅增加腿部的血流速度，同時(shí)更快的清除靜脈瓣葉后的血液淤滯”Lewis1976

使用T.E.D.的生理學(xué)依據(jù)有文獻(xiàn)記錄的DVT的減少

T.E.D.梯度抗血栓壓力帶預(yù)防DVT經(jīng)大量臨床試驗(yàn)證實(shí),能減少下肢深靜脈血栓及肺栓塞50%以上的發(fā)生率血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞Confidential,?TycoCorporation

Covidien|31/01/2023|Confidential43|Thrombosisrateinmajorsurgicaloperations

大手術(shù)血栓發(fā)生率

Scurretal.,197770Patients

病人血栓發(fā)生率無預(yù)防Confidential,?TycoCorporation

Covidien|31/01/2023|Confidential44|Thrombosisrateinmajorabdominalsurgery

腹部大手術(shù)血栓發(fā)生率