水電解質(zhì)平衡-紊亂 - lxx

水、電解質(zhì)平衡2023/1/312水，永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r(shí)離不開(kāi)的話題……32023/1/31賈寶玉:“女兒是水作的骨肉,男人是泥作的骨肉?！边@句話對(duì)嗎？有什么科學(xué)依據(jù)？水對(duì)人體有什么重要作用？它怎樣維持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡？體液的構(gòu)成與分布體液平衡：水平衡、電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡體液平衡紊亂：

水、鈉代謝紊亂：等滲性脫水，低滲性脫水，高滲性脫水

鉀異常：低鉀血癥，高鉀血癥

鈣異常：低鈣血癥，高鈣血癥補(bǔ)液42023/1/31主要內(nèi)容一、體液構(gòu)成及分布6體液構(gòu)成及分布體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：2/3細(xì)胞內(nèi)液（ICF）1/3細(xì)胞外液（ECF）2023/1/317水在不同年齡人中所占比例不同2023/1/318男性比女性體液總量約高5%體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子二、體液平衡總114附件7112023/1/31體液平衡機(jī)體在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱(chēng)體液平衡，包括:水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。1、水平衡2023/1/3113進(jìn)出飲水1000~1500ml/天食物水700ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)400ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1000~1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出正常人每日水的攝入和排出量2、電解質(zhì)平衡152023/1/311、鈉(Na+)正常值135～150mmol/L，正常成人每日需要量：NaCl4.5g＝NS500ml由腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排鈉的生理作用維持細(xì)胞外液滲透壓，細(xì)胞外液容量參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成162023/1/312、鉀(K+)：正常值：3.5～5.5mmol/L腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排生理作用：

維持細(xì)胞新陳代謝；維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓（決定性作用）；維持心肌舒張；保持心肌正常興奮性等維持神經(jīng)、肌肉興奮性；與酸堿平衡相互關(guān)聯(lián)和影響：高鉀-酸中毒；低鉀-堿中毒172023/1/313、Cl-和HCO3-分布在細(xì)胞外液中的陰離子。與鈉共同維持細(xì)胞外液的滲透壓和容量。HCO3-：體內(nèi)堿儲(chǔ)備,影響酸堿平衡。

HCO3-正常值：

22-27（24）mmol/L

Cl-正常值：

98～106mmol／L3.滲透壓平衡192023/1/31滲透壓滲透壓:溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱(chēng)滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無(wú)關(guān)。202023/1/31晶體滲透壓:

水、電解質(zhì)形成的滲透壓稱(chēng)晶體滲透壓。膠體滲透壓:以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱(chēng)為膠體滲透壓。正常值290～310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。212023/1/311.渴感渴中樞細(xì)胞外液滲透壓渴則思飲尋水，飲水降滲壓止渴感222023/1/312.抗利尿激素ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素232023/1/313.醛固酮:保鈉排鉀水潴留有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+242023/1/31機(jī)體正常代謝和各器官

功能正常進(jìn)行有賴(lài)于正常體液容量正常電解質(zhì)含量正常滲透壓（血漿290-310mmol/L）三、體液平衡紊亂262023/1/311、容量失調(diào)：等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。 2、濃度失調(diào)：細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。3、成分改變：細(xì)胞外液中的其它離子濃度失調(diào)，雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。

1、水和鈉的代謝紊亂

脫水

定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過(guò)體重2%以上時(shí)稱(chēng)為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水292023/1/31（一）等滲性缺水

(急性缺水、混合性缺水)302023/1/31

1、特點(diǎn)：水、鈉等比例丟失，失鈉=失水血清Na+135～150mmol/L細(xì)胞外液滲透壓基本不變細(xì)胞外液量（循環(huán)血量）可迅速減少312023/1/312、病因(1)胃腸液的急性丟失：如腸外瘺、急性腸梗阻、大量嘔吐、胃腸減壓，腹瀉等。(2)體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：如燒傷、腹膜炎、腸梗阻、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、重癥急性胰腺炎(SAP）等。這些喪失的液體成分與細(xì)胞外液基本相同322023/1/31

病理生理ECF滲透壓正常，血[Na+]正常ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？332023/1/31醛固酮、ADH分泌尿量(3)激素水平的變化？342023/1/313、臨床表現(xiàn)(1)缺鈉表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力；缺水表現(xiàn)：少尿、舌干燥、眼窩凹陷(2)血容量不足癥狀：當(dāng)體液?jiǎn)适н_(dá)體重5%時(shí)，P細(xì)速，肢端濕冷，BP不穩(wěn)定或下降。(3)休克表現(xiàn)：體液?jiǎn)适н_(dá)體重6～7%(4)如喪失的體液為胃液，有H+的大量喪失，可伴發(fā)代堿。352023/1/31根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失液量輕度：丟失體重的3-4%，口渴，脈細(xì)中度丟失體重的4-6%，嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥重度丟失體重的＞6%，極度口渴，譫妄、昏迷（其他同中度）

362023/1/31

4、診斷（主要依靠病史和臨床表現(xiàn)）

病史:有無(wú)消化液或其他體液的大量喪失史失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時(shí)間每日的失液量多少，以及失液的性狀等372023/1/31實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮（RBC、Hb、HCV）血清Na＋和CI－一般無(wú)明顯降低尿比重增高（晨尿大于1.020）血?dú)夥治?82023/1/315、治療病因治療：等滲脫水等滲治：用平衡鹽液、等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量目的：糾正容量不足，BP和P穩(wěn)定，每小時(shí)尿量達(dá)到30～50ml392023/1/31(二)低滲性缺水

（慢性缺水、繼發(fā)性缺水）2023/1/3140（二）低滲性失水嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大量出汗、大面積燒傷……只補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)充鈉丟失＞H2O丟失細(xì)胞外液呈低滲及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因概念治療412023/1/311、特點(diǎn)：水和鈉同時(shí)缺失，但缺鈉＞缺水血清鈉＜135mmol/L（正常值135～145mmol/L）細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞內(nèi)外液均減少,細(xì)胞外液減少更明顯尿鈉減少422023/1/312、病因-慢性丟失鈉（1）胃腸道消化液持續(xù)性喪失:反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期持續(xù)胃腸減壓、慢性腸梗阻（2）大創(chuàng)面慢性滲液（3）腎排鈉過(guò)多:用排鈉利尿劑氯噻酮、依地尼酸（利尿酸），未補(bǔ)給適量的鈉鹽（4）治療時(shí)補(bǔ)水過(guò)多432023/1/313、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：低鈉表現(xiàn)，但無(wú)口渴。（1）輕度：疲乏、頭暈、手足麻木（2）中度:上述癥狀，尚有惡心、嘔吐、P細(xì)速、BP不穩(wěn)或↓、脈壓變小、淺靜脈萎陷、視力模糊、站立性暈倒。尿量↓（3）重度:神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，木僵、甚至昏迷，常發(fā)生休克。442023/1/314、診斷（1）病史和臨床表現(xiàn)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉<135mmol/L，可判定缺鈉的程度尿NaCl減少尿比重常在1.010以下2023/1/31455、低滲性失水治療1去除病因

2液體療法：①輕-中度缺鈉例：體重60kg男性患者，測(cè)得血鈉135mmol/L，失0.5gNaCl/kg，共30克，用5%葡萄糖鹽水分兩日補(bǔ)給，每日各半。②重度缺鈉補(bǔ)足血容量——晶膠液體比例為2-3：1補(bǔ)高滲鹽水—5%NaCl200-300ml，盡快糾正低血鈉，恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，視病情輸鈉補(bǔ)鈉公式：補(bǔ)鈉量(mmol)=〔血鈉正常值(mmol)-血鈉測(cè)定值(mmol)〕×體重(kg)×0.60(女性0.50)462023/1/31（三）高滲性缺水

(原發(fā)性缺水)

2023/1/3147（三）高滲性失水（原發(fā)性缺水）進(jìn)水不足失水過(guò)多補(bǔ)給水或低滲溶液H2O丟失＞鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲原因概念治療482023/1/311、特點(diǎn)：水和鈉雖同時(shí)缺失，缺水＞缺鈉血清鈉Na+>150mmol/L細(xì)胞外液呈高滲細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外。造成細(xì)胞脫水，腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少492023/1/312、主要病因（1）攝入水分不夠:吞咽困難、給水不足醫(yī)源性給鈉過(guò)多（靜注高滲鹽水溶液）（2）水分喪失過(guò)多:高熱大量出汗大面積燒傷暴露療法糖尿病大量排尿502023/1/313、臨床表現(xiàn)

特征：口渴、尿少。(1)輕度：缺水占體重2～4%；表現(xiàn):口渴。(2)中度：缺水占體重4～6%；表現(xiàn):極度口渴,乏力，尿少，尿比重↑；唇干舌燥,皮膚彈性↓，眼窩凹陷，煩燥不安。512023/1/31(3)重度：缺水占體重6%以上表現(xiàn):上述癥狀＋躁狂、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙癥狀；T升高，BP下降。2023/1/31524、高滲性失水的診斷病史：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：1、尿鈉升高

2、尿比重升高

3、RBC，HB，Ht升高

4、血清鈉升高＞150mmol/L

5、血漿滲透壓＞310mOsm/L2023/1/31535、高滲性脫水治療1去除病因2體液療法：補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔，補(bǔ)液以5%~10%葡萄糖為主，適量補(bǔ)Na+

。①每喪失體重1%，補(bǔ)液400-500ml②按血鈉濃度計(jì)算補(bǔ)水量(ml)=[血鈉測(cè)定值（mmol）—血鈉正常值（mmol）]×體重（kg）×4例：體重60kg男性患者，血鈉152mmol

補(bǔ)水量=（152-142）×60×4=2400ml

分兩日各半補(bǔ)給，適量補(bǔ)鈉、鉀和糾酸542023/1/31三種脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原理失水>失鈉失水<失鈉水和鈉等比例喪失發(fā)病原因細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液等滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失表現(xiàn)和影響口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、脫水體征、休克血清鈉尿鈉150以上有130以下減少或無(wú)130～150減少，但有治療補(bǔ)充水分為主5%GS一般補(bǔ)NS或5%氯化鈉溶液等滲鹽水或平衡鹽溶液脫水時(shí)的補(bǔ)液原則高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水單純失水者：補(bǔ)水或5％葡萄糖失水>失鈉者：補(bǔ)水＋適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液補(bǔ)偏低滲的鹽溶液2、鉀的異常

2023/1/3157體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)582023/1/31正常血鉀濃度為3.5～5.5mmol/L體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液含鉀量?jī)H是總量的2％，但它有重要生理功能：維持細(xì)胞的正常代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性維持心肌正常功能等（1）低鉀血癥

血清鉀濃度＜3.5mmol/L--低鉀血癥2023/1/3160②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物①K+③1、原因和機(jī)制2023/1/31612、臨床表現(xiàn)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o(wú)力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽瘛⒏姑?、麻痹性腸梗阻

心電圖改變總114附件7622023/1/313、診斷病史臨床表現(xiàn)血鉀＜3.5mmol/LECG632023/1/314、治療(1)治療原發(fā)病(2)補(bǔ)充鉀鹽：10%KCL口服液，氯化鉀緩釋片，靜脈補(bǔ)鉀(3)補(bǔ)鉀四不宜：濃度不宜過(guò)大(一般≤3‰,500ml液體加KCL1.5g)速度不宜過(guò)快(＜60滴/分)量不宜過(guò)多(4～5g/d，最大6～8g/d)無(wú)尿不宜補(bǔ)鉀(見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，即尿量＞40ml/h才能補(bǔ)鉀)總114附件7642023/1/31補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：估計(jì)的補(bǔ)鉀總量分次輸入：

血鉀3～3.5mmol/L，補(bǔ)給3～6g，可使血鉀提高1mmol/L血鉀＜3mmol/L，補(bǔ)給6～12g，可使血鉀提高1mmol/L補(bǔ)鉀時(shí)密切觀測(cè)血鉀變化及ECG。鉀溶液不宜與葡萄糖溶液一起輸注。完全糾正缺鉀需時(shí)較長(zhǎng)，病人能夠口服后，可口服鉀鹽。細(xì)胞外液鉀的總量?jī)H為60mmol，如從靜脈輸入鉀溶液過(guò)速，引起致命的后果（2）高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L，即為高鉀血癥總114附件7662023/1/31

1、病因（1）攝入過(guò)多：靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量、過(guò)快、濃度過(guò)高，大量輸庫(kù)血。（2）排出減少：急性腎衰竭（ARF）少尿期、無(wú)尿期,應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶）（3）細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：缺O(jiān)2、溶血、酸中毒,大面積組織損傷，組織破壞總114附件7672023/1/312、臨床表現(xiàn)（無(wú)明顯特異性）

（1）神經(jīng)—肌肉癥狀：高鉀影響神經(jīng)—肌肉復(fù)極應(yīng)激性減弱疲乏四肢軟弱呈松弛性癱瘓和肌麻痹（2）高鉀使血管收縮：肌肉酸痛，四肢蒼白，濕冷，似缺血表現(xiàn)（3）心血管癥狀：高鉀抑制心肌，可使心臟停搏于舒張期，心率緩慢，心律失常，嚴(yán)重的心搏驟停?？?14附件7682023/1/313、診斷有引起高血鉀的病因，如急性腎衰竭病人出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來(lái)解釋的癥狀ECG血鉀超過(guò)5.5mmol/L692023/1/314、高鉀血癥的防治

防治核心：迅速降低血鉀，保護(hù)心臟(1)盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能;(2)停止鉀的進(jìn)入：停用有鉀的藥物,不食含鉀的食物;(3)降低血清鉀濃度：①使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，②促進(jìn)鉀的排泄，③透析療法：腹膜透析、血液透析(4)對(duì)抗心律失常：10％葡萄糖酸鈣溶液20ml，可重復(fù)使用;可緩慢靜推或靜滴

3、鈣代謝異常（血鈣正常值:2.25-2.75mmol/L）鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動(dòng)，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療原則：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：>2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則四、補(bǔ)液補(bǔ)多少？-------定量補(bǔ)什么？-------定性怎么補(bǔ)？-------定速度總114附件7732023/1/31742023/1/31一、補(bǔ)液量的計(jì)算方法及補(bǔ)給方法補(bǔ)液總量：

=已丟失量+繼續(xù)丟失量+當(dāng)日生理需要量1、已丟失量（治療前的丟失量）：按脫水程度計(jì)算，第一日