嬰幼兒哮喘的早期診斷與管理

嬰幼兒哮喘的早期診斷與管理第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容現(xiàn)狀:哮喘患病率、指南診斷:5歲以下GINA治療與管理病例：2第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日近20年我國(guó)城市兒童哮喘患病狀況全國(guó)兒童哮喘患病率Ref全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志,2013全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組.中國(guó)城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查.中華兒科雜志,2003全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.全國(guó)90萬0-14兒童中支氣管患病情況調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志,1993<5歲:62.8%兒童哮喘起病年齡不同年齡兒童哮喘患病率第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日哮喘監(jiān)測(cè)——在5歲以上能夠使用峰流速儀的兒童中，

峰流速儀的使用率為14.53%既往診斷與用藥第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒期喘息與兒童期哮喘很多哮喘起始于3歲前哮喘患兒的肺功能損害很多起始于學(xué)齡前期，甚至更早哮喘的防治早期診斷，早期干預(yù)>更佳控制第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日兒童哮喘診斷亟需解決的問題5歲以下兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒缺乏適宜診斷標(biāo)準(zhǔn)不能及時(shí)明確診斷，導(dǎo)致反復(fù)就診,誤診誤治，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源錯(cuò)過早期干預(yù)的時(shí)機(jī)，影響患兒生活質(zhì)量,以及遠(yuǎn)期預(yù)后第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日挑戰(zhàn)：嬰幼兒喘息性疾病感染性(及過敏)毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎支氣管哮喘急性喉炎/CROUP閉塞性細(xì)支氣管炎先天性喉軟骨、氣管軟化支氣管肺發(fā)育不良?xì)夤?、支氣管、肺、血管畸形非感染性支氣管異物胃食管返流肺?nèi)疾病占位、壓迫肺外疾病胸廓胸膜先心第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日早期兒童喘息的分類早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是各種因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息3歲前起病主要表現(xiàn)為與呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀無特應(yīng)癥表現(xiàn)，亦無家族過敏史遲發(fā)性喘息/哮喘有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征以上分類對(duì)臨床診療實(shí)踐的價(jià)值？對(duì)嬰幼兒最初幾次喘息的診斷的價(jià)值？可逆性支氣管痙攣=哮喘？第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日哮喘的定義氣道的慢性炎癥，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，在遇到各種刺激因素時(shí)，發(fā)生氣流受阻，出現(xiàn)喘息、咳嗽、呼吸困難和胸悶反復(fù)發(fā)作不同指南：對(duì)癥狀及其特點(diǎn)以及發(fā)病機(jī)制方面的描述，

其詳細(xì)程度、層面、用詞有所不同第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日哮喘的定義多數(shù)指南:氣道炎癥是兒童哮喘的主要病理改變?nèi)毡緝和改?包含了氣道重塑ICON：哮喘是一種與可變性氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性有關(guān)的氣道慢性炎癥性疾病，表現(xiàn)為喘息、咳嗽、氣短和胸悶等反復(fù)發(fā)作第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention

PROPOSEDDefinition:2013AsthmaThepresenceofexcessive

variationinlungfunction,togetherwithvariablerespiratorysymptomsofwheeze,shortnessofbreath,chesttightnessand/orcough

第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日以上定義應(yīng)用于年幼兒童時(shí)的問題很多嬰幼兒和學(xué)齡前兒童喘息是暫時(shí)的，至學(xué)齡期完全緩解

（vs慢性炎癥）嬰兒期氣道反應(yīng)性的高低與其4年后的喘息無相關(guān)(vs嬰兒期的AHR在短期內(nèi)可以消失)嬰兒后期（12月齡）的氣道高反應(yīng)方與學(xué)齡兒童的喘息存在一定關(guān)聯(lián)氣道重塑：嬰兒期是否存在，缺少客觀依據(jù)第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日兒童哮喘診斷與防治指南反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)抗哮喘治療有效除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性:藥物或運(yùn)動(dòng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：FEV1.0改善≥12%PEF日變異率≥20%符合1-4條，4-5條，診斷哮喘中華兒科雜志,2008中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組中華兒科雜志編輯部不適用于5歲以下兒童第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒哮喘：診斷標(biāo)準(zhǔn)？Childhoodandadultasthmasharethesameunderlyingmechanisms理論上，YESORNO

However,becauseofprocessesofgrowthanddevelopment,effectsofasthmatreatmentsinchildrendifferfromthoseinadults臨床實(shí)踐中，YES!

實(shí)踐與理論的碰撞第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日Whydoweneedguidelinesspecifictotheveryyoungasthmapatient?Therearedifferencesintreatingtheveryyoungchildcomparedtoolderagegroups:Makingadiagnosismaybedifficult,particularlyintheseyoungerthan3yrsDifferencesintheapproachtodiagnosisDifferencesindeliveringdrugtoyoungpatientsResponses

toclassesofmedicationsmayvarySafetyandeffectivenessmaybedifferentDifferentmeasuresforassessingseverity

andmonitoringcontrolEngagingwiththechildandhis/herfamilyinformingatreatmentplanmayrequirespecialtechniques

DifferentcomorbiditiesFewstudiesinyoungpatients第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日兒童哮喘的分類嬰幼兒哮喘：年齡：與哮喘的診斷與治療有關(guān)，一些指南將嬰幼兒（<2或3歲）哮喘單獨(dú)列出第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒哮喘的診斷日本:將嬰幼兒哮喘定義為“2歲以下嬰幼兒，有過3次或以上的呼氣性喘鳴發(fā)作，而不論是否存在呼吸道感染，包括了病毒誘發(fā)的喘息在理論上依據(jù)欠缺，對(duì)臨床實(shí)踐具有實(shí)用性和指導(dǎo)作用這一年齡階段,其哮喘診斷常帶有附加條件

多數(shù)輔助檢查在嬰幼兒難以進(jìn)行可靠性受到質(zhì)疑嬰幼兒喘息自然病史變化的特殊性第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒哮喘的診斷PRACTALL:在很多情況下，只用通過較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，充分的鑒別診斷，或觀察對(duì)支氣管舒張劑或抗炎藥物的療效后方能確診長(zhǎng)期治療的角度推薦，若患兒有過>3次的可逆性氣道阻塞，則考慮為哮喘GINA:依賴于臨床特點(diǎn)和診斷性治療第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日預(yù)測(cè)指數(shù)≠診斷標(biāo)準(zhǔn)用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性在過去一年喘息≥4次，具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素（<4次/年或>4/1+年）主要危險(xiǎn)因素包括父母有哮喘病史經(jīng)醫(yī)生診斷為濕疹（特應(yīng)性皮炎）吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)次要危險(xiǎn)因素包括：有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)外周血嗜酸性細(xì)胞≥4%與感染無關(guān)的喘息如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，建議按哮喘治療?兒童哮喘診斷與治療指南，中華兒科雜志，2008第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日GINA對(duì)年幼兒童哮喘的推薦意見1994年：GINA委員會(huì)成立，開始制定《全球哮喘管理和預(yù)防的策略》1995年,第一版workshopreport1998;2002;2006;2009年5月：專門針對(duì)5歲以下兒童第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日

5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略

GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFASTHMAINCHILDREN5YEARSANDYOUNGER第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略診斷的困難在3歲以下兒童，尤其是小嬰兒，非哮喘性的喘息、咳嗽很常見不能常規(guī)評(píng)估其氣流受限和氣道高反應(yīng)性檢測(cè)結(jié)果可靠性差嬰幼兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的診斷價(jià)值和陽性標(biāo)準(zhǔn)

？嬰幼兒AHR=年長(zhǎng)兒AHR？第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略

II.診斷：臨床表現(xiàn)提示5歲以下兒童哮喘的癥狀包括：喘息、咳嗽、氣促和夜間癥狀喘息：呼氣相由胸腔發(fā)出的持續(xù)高調(diào)哨笛音，反復(fù)發(fā)生睡眠時(shí)多見，或由觸發(fā)因素（活動(dòng)、哭鬧、大笑）引起咳嗽：呈反復(fù)發(fā)作和/或持續(xù)性，常伴隨喘息發(fā)作和呼吸困難咳嗽在睡眠中（夜間咳嗽）發(fā)生，或在運(yùn)動(dòng)、大笑或哭鬧情況下發(fā)生，而無明顯呼吸道感染的征象，強(qiáng)烈支持診斷氣促、呼吸困難、呼吸重、氣短：在運(yùn)動(dòng)期間時(shí)發(fā)生并反復(fù)出現(xiàn)，提示該癥狀很可能是由哮喘引起5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略2009第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略

II.診斷診斷思路癥狀特點(diǎn)對(duì)家族史和體征進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估存在特應(yīng)性或過敏原已致敏-增加哮喘診斷的可能性確定診斷在5歲以下兒童中如有呼吸道癥狀反復(fù)發(fā)作病史其直系親屬存在很強(qiáng)的哮喘背景（尤其是母親）有特應(yīng)性表現(xiàn)，如特應(yīng)性皮炎、食物過敏、過敏性鼻炎者

5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略2009第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略

II.診斷：方法沒有一種檢查可確診年幼兒童哮喘，下列措施可輔助診斷治療試驗(yàn)：給予短效支氣管舒張劑或吸入型糖皮質(zhì)激素治療8-12周，期間評(píng)價(jià)治療：對(duì)日間和夜間癥狀的影響對(duì)喘息發(fā)作頻率的影響如治療期間臨床癥狀明顯改善，停止治療后即惡化，則支持哮喘診斷特應(yīng)性檢查：SPT用于確定嬰兒特應(yīng)性的可靠性略差胸部平片：排除氣道結(jié)構(gòu)異常、感染等肺功能：不起決定性作用，僅限于專業(yè)中心5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略2009第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略

II.診斷：鑒別診斷表1.5歲以下兒童哮喘的鑒別診斷感染反復(fù)呼吸道感染慢性鼻-鼻竇炎肺結(jié)核(支氣管淋巴結(jié)核)毛細(xì)支氣管炎BO動(dòng)力學(xué)疾病氣管異物胃食管返流先天性疾病氣管軟化、喉喘鳴、畸形肺囊性纖維化支氣管肺發(fā)育不良先天畸形引起的胸內(nèi)氣道狹窄原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征免疫缺陷先天性心臟病第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略

III.管理和藥物控制對(duì)已確診哮喘的患兒治療目標(biāo)達(dá)到并維持哮喘的臨床控制考慮藥物安全性和代價(jià)吸入療法是5歲以下兒童哮喘治療的基石(Cornerstone)第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日治療策略對(duì)現(xiàn)有癥狀（日間和夜間癥狀、活動(dòng)水平受損、需要急救藥物）和未來風(fēng)險(xiǎn)（將來可能發(fā)生急性發(fā)作）進(jìn)行評(píng)估和控制治療對(duì)象對(duì)于未控制的兒童，推薦進(jìn)行規(guī)律的控制藥物治療病史提示哮喘診斷，且喘息發(fā)作頻率較高（如每季3次），推薦規(guī)律使用控制藥物治療發(fā)作頻率較低但程度比較重的病毒誘發(fā)的喘息發(fā)作，也是規(guī)律使用控制藥物治療的指征（證據(jù)級(jí)別D）第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日哮喘控制水平的評(píng)估(GINA2006)圖2.哮喘控制的水平特征控制(所有以下)部分控制(在任何一周任一特征)未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無任何夜間癥狀/醒來無任何需要緩解藥物/急救治療≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)?正常＜80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值急性加重?zé)o每年≥1次1次/任何一周?*對(duì)任何加重均應(yīng)該迅速審核維持治療以保證其適當(dāng)。?根據(jù)定義，在任何一周出現(xiàn)一次加重即使得該周成為哮喘未控制周。?在5歲以下兒童肺功能檢查結(jié)果是不可靠的。第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日表2.5歲以下兒童哮喘控制的水平特征控制

（所有以下）部分控制

(在任何一周任一特征)未控制

（在任何一周≥3個(gè)部分控制的特征）日間癥狀：喘息、咳嗽、呼吸困難≤2次/周>2次/周>2次/周（通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，或反復(fù)發(fā)作，或應(yīng)用速效支氣管舒張劑后部分或完全緩解）（通常為數(shù)分鐘的短暫發(fā)作，應(yīng)用速效支氣管舒張劑后迅速緩解）活動(dòng)受限無（兒童活潑，玩耍、跑步不受限或伴有癥狀）任何（在運(yùn)動(dòng)、劇烈活動(dòng)或大笑時(shí)伴有咳嗽、喘息或呼吸困難）夜間癥狀/醒來無

(包括無夜間睡眠時(shí)咳嗽)任何（常有睡眠時(shí)咳嗽，或因咳嗽、喘息、呼吸困難醒來）需要緩解藥物/急救治療≤2天/周>2天/周第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日表3.5歲以下兒童基于控制目標(biāo)的哮喘管理方案哮喘教育環(huán)境控制按需使用速效β2-激動(dòng)劑控制（按需使用速效β2-激動(dòng)劑情況下）部分控制（按需使用速效β2-激動(dòng)劑情況下）未控制或僅部分控制（低劑量吸入糖皮質(zhì)激素情況下）控制藥物選擇繼續(xù)按需使用速效β2-激動(dòng)劑低劑量吸入糖皮質(zhì)激素加倍低劑量吸入糖皮質(zhì)激素（doublelow-dose）抗白三烯類藥物低劑量吸入糖皮質(zhì)激素加抗白三烯類藥物第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日療程和治療方案的調(diào)整（1）初始治療應(yīng)至少維持3個(gè)月，以達(dá)到長(zhǎng)期控制低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素不能控制癥狀加倍初始劑量ICS是最佳選擇（證據(jù)級(jí)別C）低劑量ICS基礎(chǔ)上加用白三烯調(diào)節(jié)劑第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日療程和治療方案的調(diào)整（2）當(dāng)加倍初始劑量吸入型糖皮質(zhì)激素未能達(dá)到和維持哮喘控制時(shí)詳細(xì)評(píng)估和檢查兒童家長(zhǎng)的吸入技術(shù)及對(duì)用藥方案的依從性適當(dāng)評(píng)估環(huán)境因素的控制情況并加以處理重新考慮哮喘診斷5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略2009第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日經(jīng)以上治療仍未達(dá)到控制時(shí)（3）對(duì)于接受加倍初始劑量ICS治療哮喘仍未控制進(jìn)一步增加吸入型糖皮質(zhì)激素的給藥劑量，或加用抗白三烯藥物、茶堿，或低劑量口服皮質(zhì)激素治療數(shù)周，至哮喘控制改善隨訪時(shí)重新評(píng)價(jià)患兒對(duì)治療的需求，持續(xù)時(shí)間盡可能短治療目標(biāo)或控制水平應(yīng)根據(jù)患兒情況而定，有時(shí)可能不考慮治療的效果與代價(jià)即接受一定程度的持續(xù)癥狀，以避免使用過高劑量的口服/吸入型糖皮質(zhì)激素或茶堿所引起的副作用5歲以下兒童全球哮喘診斷和管理的策略2009第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日5歲以下兒童控制哮喘初始治療

-低劑量吸入糖皮質(zhì)激素-表4.5歲以下兒童每日低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素藥物每日低劑量（μg）二丙酸倍氯米松100丙酸氟替卡松100布地奈德MDI+儲(chǔ)霧罐布地奈德霧化吸入200500?環(huán)索耐德NS?糠酸莫米松NS?曲安奈德NS第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日GINA2006藥物每日低劑量(μg)每日中等劑量(μg)每日高劑量(μg)二丙酸倍氯松100-200200-400>400布地奈德100-200200-400>400氟替卡松100-200200-500>500布地奈德混懸液250-500500-1000>1000圖6.兒童每日吸入性糖皮質(zhì)激素的估計(jì)等效劑量第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日ICON:低劑量激素ICON對(duì)所有兒童推薦丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德均為100ug/日布地奈德霧化液則為250ug/日中劑量則為低劑量加倍（x2）高劑量為再加倍

（低劑量x4）第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日

吸入療法是哮喘治療最好的方法吸入的藥物可以較高濃度直接到達(dá)病變部位，因此起效迅速由于所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進(jìn)入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，故全身不良反應(yīng)極輕吸入方法因年齡而異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒及其家長(zhǎng)正確掌握吸入技術(shù)，確保療效吸入療法第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日吸入療法是5歲以下兒童哮喘治療的根本表3.為哮喘兒童選擇一種合適的吸入裝置年齡組首選裝置替代裝置<4歲pMDI+儲(chǔ)霧罐

+面罩霧化器+面罩4-5歲pMDI+儲(chǔ)霧罐pMDI+儲(chǔ)霧罐+面罩霧化器+面罩第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日壓力定量氣霧劑（pMDI）：所有年齡患兒

-4歲以下：加用帶面罩的筒式吸舒

-4歲以上：加用筒式吸舒不同吸入裝置適于不同年齡200毫升標(biāo)準(zhǔn)容積，攜帶方便，柔軟小面罩，體貼嬰幼兒。200毫升標(biāo)準(zhǔn)容積，攜帶方便，舒適大面罩，適用于大齡兒及成人。200毫升標(biāo)準(zhǔn)容積，攜帶方便，新型口器適用于大齡兒及成人。第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日吸入裝置

pMDI+筒式吸舒+面罩

第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日霧化吸入：用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣（空氣壓縮泵）作動(dòng)力，通過霧化器吸入溶液+面罩不同年齡兒童吸入方法的選擇口器型適用于病情輕、可配合吸藥的兒童及成人面罩型適用于嬰幼兒或不能配合吸藥的兒童成人加彎接管：選配彎接管適用于平躺用藥的嬰幼兒或危重病人。第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（1）馮--，男，~1y，DOB：2009-8-182010-8-13哮喘門診就診主訴：咳喘復(fù)診，不熱第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（1）-

現(xiàn)病史2010-8-8（5d前）內(nèi)科門診就診主訴：咳喘3天，流涕，不熱pE：一般情況佳，呼吸平，咽赤，肺音粗，聞及喘鳴診斷：喘支治療輸液（抗生素+地米3mg+炎琥寧）口服：頭孢克肟、丙卡特羅、中藥第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（1）-

現(xiàn)病史內(nèi)科門診2010-8-9：咳喘減輕，少許喘鳴治療：輸液同前+氨溴索iv

霧化:1/2#可必特+令舒2010-8-10：咳喘稍減輕，雙肺散在哮鳴，少許痰治療：輸液同前,未加霧化哮喘門診2010-8-11：仍咳喘，雙肺痰喘鳴音(+)霧化：喘鳴基本消失治療同上(地塞>甲潑龍25mg)+孟魯司特內(nèi)科門診2010-8-12：仍咳喘，雙肺呼氣相哮鳴，少許痰鳴治療同前：輸液+霧化第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（1）-既往史2010-7-13發(fā)熱，喘息，咳嗽；咽紅，雙肺(-)；血RT:WBC12.6X109,N0.31,CRP1mg/L；呼吸道感染：輸液治療2010-7-14病歷記錄喘鳴音：輸液；令舒+可必特2010-7-15咳喘+干鳴；診斷：喘支；治療：中藥+順爾寧2010-7-22喘，不咳；少許喘鳴音；診斷：喘支；治療：麻甘個(gè)人史：生后15天肺炎;家族史:(-)第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（1）-體檢與處理哮喘門診：2010-8-13pE：營(yíng)養(yǎng)佳，活潑，呼吸略急促，活動(dòng)后喘息加重，咽充血輕，雙肺中等呼氣相哮鳴音及中量粗濕羅音，未聞及細(xì)小水泡音治療：令舒+可必特呼氣相的哮鳴音明顯減少，仍聞及少量痰鳴輸液已5天，停!霧化治療：可必特+令舒，1/2#bidx1wk第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（1）-1周后復(fù)診2010-8-19仍咳喘，不熱，療效不佳？減輕，又加重2天+流涕(霧化qd？；其它原因？)pE：活潑，呼吸促，活動(dòng)后明顯，輕胸骨上凹，咽紅，雙肺中量呼氣相哮鳴音，少量中濕羅音胸片檢查治療：令舒+可必特霧化后喘息明顯緩解羅音均消失，雙肺呼吸音粗胸片:雙肺紋理粗重，模糊，肺野內(nèi)帶模糊小片影霧化有效,繼前治療：可必特+令舒1/2#,bidx1w第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（1）-胸片第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（1）-2周后2010-8-26癥狀：近一周喘息癥狀基本消失，但容易反復(fù)（就診前1天漏霧化1次，即喘息發(fā)作）pE:呼吸平，鼻內(nèi)較多分泌物，雙肺少中量呼氣相哮鳴音，未聞及痰鳴音繼續(xù)霧化，劑量同前+繼用孟魯司特第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（1）-小結(jié)12m，嬰幼兒哮喘診斷–

成立？伴發(fā)肺炎哮喘診斷依據(jù)反復(fù)喘息(3次/月內(nèi)，7.13,7.22,8-8)典型呼氣相為主的哮鳴，伴粗濕羅音，喘息重典型可逆性支氣管痙攣-對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)佳(3次)本次喘息持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)，恢復(fù)慢–

伴發(fā)肺炎隨后多次復(fù)診證實(shí)第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日預(yù)測(cè)指數(shù)≠診斷標(biāo)準(zhǔn)用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性在過去一年喘息≥4次，具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素？主要危險(xiǎn)因素包括父母有哮喘病史X經(jīng)醫(yī)生診斷為濕疹（特應(yīng)性皮炎）

X

吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)？次要危險(xiǎn)因素包括有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)？外周血嗜酸性細(xì)胞≥4%？與感染無關(guān)的喘息X第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日經(jīng)以上治療仍未達(dá)到控制時(shí)對(duì)于接受加倍初始劑量吸入型糖皮質(zhì)激素治療哮喘仍未控制的患兒，可選方案包括：進(jìn)一步增加吸入型糖皮質(zhì)激素的給藥劑量，或加用抗白三烯藥物、茶堿，或給予低劑量口服糖皮質(zhì)激素治療數(shù)周，直至患兒哮喘控制獲得改善（證據(jù)級(jí)別D）治療目標(biāo)或控制水平應(yīng)根據(jù)每個(gè)患兒的情況而定，可能需要對(duì)臨床癥狀作出一些妥協(xié)，即接受一定程度的持續(xù)癥狀，以避免使用過高劑量的口服/吸入型糖皮質(zhì)激素或茶堿所引起的副作用第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（2）周--，女，2y2m，DOB：2007-6-102009-8-6就診主訴：咳喘2天，不熱第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（2）-既往史病史2月前(6.12~6.13)咳喘一次病歷記錄流涕、噴嚏2天，伴喘1天，體溫37.5；雙肺痰鳴，少許喘鳴(day1)-哮鳴(day2)血RT：WBC8.77x109/L，N55.7%診斷：支氣管炎、喘息性支氣管炎治療：輸液（頭孢唑肟+地米），未用治療哮喘藥個(gè)人過敏史（-）、濕疹？家族過敏？第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（2）-體檢與輔助檢查pE:略煩躁，呼吸略急促，輕度三凹，雙肺中量呼氣相哮鳴音及少量細(xì)濕羅音血RT：WBC8.1X109/L，N64%，CRP<1mg/L輔助檢查肺功能（包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）過敏原檢測(cè)第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（2）-診斷與治療霧化：Pulmicort令舒+可必特喘息明顯緩解，三凹消失雙肺哮鳴音明顯減少，仍聞及少量細(xì)濕羅音內(nèi)科門診已輸液：頭孢+地米+中藥哮喘？二次霧化：令舒+可必特孟魯斯特+丙卡特羅第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（2）-隨診第二天復(fù)診癥狀：咳喘明顯減輕，晨仍咳，精神明顯好轉(zhuǎn)體檢：呼吸平，雙肺呼吸音粗，左肺少量痰鳴+中濕羅音處理：繼續(xù)霧化1次+繼續(xù)輸液第三天復(fù)診活動(dòng)后輕咳體檢：呼吸平，雙肺呼吸音粗，未聞羅音處理：停輸液，回家服藥治療第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（2）-輔助檢查第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（2）-輔助檢查第六十頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（2）-輔助檢查潮氣+擠壓法肺功能兩周后過敏原檢查Phaditop:4級(jí)，F(xiàn)x5E:2級(jí)；d1:4級(jí)，d2：5級(jí)潮氣量（ml/kg）呼吸頻率（次/min）吸呼比達(dá)峰時(shí)間比達(dá)峰容積比VmaxFRC9.1340.5110.415.74310.6280.6714.016.911516.4%-17.9%31.8%35.1%7.7%167.4%第六十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息（2）-小結(jié)病例特點(diǎn)2y2m，第二次喘息喘息癥狀重，明顯呼氣相哮鳴，伴細(xì)濕羅音典型支氣管痙攣-對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)佳臨床癥狀和體征顯著改善肺功能功能顯著改