7.《2017版-中國2型糖尿病防治指南》變遷解讀

2017版《中國2型糖尿病防治指南》

變遷解讀12017CDS指南更新要點2指南更新對于胰島素治療的啟示中國2型糖尿病防治指南的變遷堅持預(yù)防為主的方針重視管理，血糖控制目標更為嚴格強調(diào)早期達標的重要性修改血糖控制目標強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治更注重中國人群中臨床證據(jù)更符合臨床指南要求中國指南中國證據(jù)中國實踐2003年2007年2010年2013年2017年中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告2017版指南更新要點中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告2型糖尿病的代謝手術(shù)治療糖尿病流行病學更新糖尿病特殊情況更新2型糖尿病綜合管理目標和高血糖治療路徑更新慢性并發(fā)癥管理更新高血糖的藥物治療-胰島素治療路徑010203040506老年糖尿病患者糖尿病與OSAHS綜合管理目標高血糖治療路徑糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變心血管疾病防治糖尿病流行病學更新采用2010年美國糖尿病學會(ADA)診斷標準橫斷面研究，全國抽樣170287例WangL,etal.JAMA.2017

Jun27;317(24):2515-2523.中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告納入最新中國人群證據(jù)成人糖尿病患病率10.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%女性：4.1%

男性：3.9%新診斷糖尿病患病率：6.9%女性：6.1%

男性：7.7%年輕化40歲以下高達5.9%百分比（%）2型糖尿病綜合管理目標-高血壓控制2013版血壓目標<140/80mmHg2017版血壓目標<130/80mmHg(A)老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者,可采取相對寬松的降壓目標值(A)中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告2型糖尿病高血糖治療路徑每日多次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素上述不同作用機制的兩種藥物二甲雙胍+口服類注射類如血糖控制不達標（HbA1c≥7.0%）則進入下一步治療生活方式干預(yù)單藥治療二聯(lián)治療三聯(lián)治療胰島素多次注射二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二甲雙胍+胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑/噻唑烷二酮類/鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑胰島素（1-2次/d）/胰高血糖素樣肽1受體激動劑二甲雙胍+中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告2型糖尿病高血糖治療路徑更新要點將以往的一線、二線、三線和四線藥物治療改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)和胰島素多次注射，強調(diào)達標、持續(xù)達標強調(diào)二甲雙胍的地位，推薦不同作用機制的降糖藥和二甲雙胍聯(lián)合治療，方案更靈活強調(diào)盡早起始胰島素治療，胰島素的使用地位上升為二聯(lián)藥治療藥物二聯(lián)治療選擇中分為口服類和注射類，以方便基層醫(yī)生口服藥類增加了SGLT2抑制劑；注射類包括胰島素和GLP-1受體激動劑推薦基礎(chǔ)+餐時胰島素方案與每日多次預(yù)混胰島素方案之間轉(zhuǎn)換治療路徑更新要點中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告胰島素治療路徑更新-胰島素短期強化治療路徑新診斷2型糖尿病患者，短期胰島素強化時機：HbA1c＞9.0%改為≥9.0%2013年版或或新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射2017年版新診斷2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射或或中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告胰島素治療路徑更新-常規(guī)治療路徑2013年版2017年版或或或較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c＞7.0%預(yù)混胰島素每日1~2次注射(預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物)胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射(中效人胰島素/長效胰島素類似物)胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或口服降糖藥治療3個月后HbA1c≥7.0%預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素

(中效/長效胰島素類似物)胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射1.起始胰島素治療時機：”較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療”改為”口服藥降糖治療3個月后”

HbA1c＞7.0%改為≥7.0%，推薦盡早起始2.胰島素起始治療的選擇：預(yù)混和基礎(chǔ)具有同等重要地位3.胰島素多次注射方案中：推薦“基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次”與“預(yù)混胰島素每日2-3次”之間轉(zhuǎn)換中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告2型糖尿病的代謝手術(shù)治療2013年版2017年版BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病尤其存在其他心血管風險因素時，慎選BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項可選適應(yīng)癥慎選適應(yīng)癥暫不推薦BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病27.5≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，慎選25≤BMI<27.5kg/m2

，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告慢性并發(fā)癥管理更新:糖尿病腎病2013年版2017年版白蛋白排泄率（ACR）為腎損害分期的主要評估指標腎臟損傷定義，白蛋白尿（UACR>30mg/g),或病理、尿液、血液或影像學檢查異?？刂聘哐獕海航祲核幬锸走xACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物刪除修改腎臟損傷定義,白蛋白尿(UACR≥30mg/g),或病理、尿液、血液或影像學檢查異常對伴高血壓且UACR>300mg/g或者eGFR<60ml·min-1(1.73m2)-1的糖尿病患者，首選ACEI或者ARB類藥物治療（A）控制蛋白尿：微量白蛋白尿期，首選ACEI或ARB低蛋白飲食：腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.6-0.8g/kg對伴高血壓且UACR30-300mg/g的糖尿病話患者，推薦首選ACEI或者ARB類藥物治療（B）推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當增加（B）CKD分期腎臟損害程度eGFR【ml·min-1(1.73m2)-1】1期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正?！?02期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60-893a期（G3a）eGFR輕中度下降45-593b期（G3b）eGFR中重度下降30-444期（G4）eGFR重度下降15-295期（G5）腎衰竭<15或透析中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告慢性并發(fā)癥管理更新:糖尿病視網(wǎng)膜病變強調(diào)2型糖尿病患者在診斷后進行首次眼底篩查關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治-調(diào)脂治療推薦降低LDL-C作為首要目標，非HDL-C作為次要目標（A)起始宜應(yīng)用低、中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（B）如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標（B）部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標值以內(nèi)，這時可將其LDL-C基線值降低30%左右（A)明確糖尿病合并血脂異常的危險分層危險等級定義極高危有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）病史高危無ASCVD病史，年齡≥40歲或糖尿病病史大于10年合并一項ASCVD危險因素，或伴有多向ASCVD危險因素者中危無ASCVD病史及相關(guān)危險因素，年齡<40歲或糖尿病史小于10年依據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標值危險等級LDL-C

mmol/L非HDL-Cmmol/L極高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4中危<3.4<4.1中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治-降壓治療2013年版2017年版目標<140/80mmHg部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓<130mmHg≥140/90mmHg考慮啟動藥物治療目標<130/80mmHg（A)老年或伴有嚴重冠心病的糖尿病患者，可采取相對寬松的降壓目標（A)≥140/90mmHg可考慮開始藥物降壓治療，

≥160/100mmHg或者高于目標值20/10mmHg應(yīng)立即啟動藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療（A）≥160mmHg必須啟動藥物治療首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性β受體阻滯劑（A）中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治-抗血小板治療2013年版2017年版>50歲的男性或>60歲的女性≥50歲的男性和女性高危風險者的年齡阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級預(yù)防措施風險評估方法如ACC/AHA的10年動脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD的風險評估工具在評估糖尿病人阿司匹林一級預(yù)防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告糖尿病的特殊情況更新：老年糖尿病患者患者臨床特點/健康狀況評估合理的HbA1c(%)目標空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康(合并較少慢性疾病，完整的認知和功能)較長的預(yù)期壽命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受復(fù)雜/中等程度的健康(多種并存慢性疾病，或2項以上日常活動能力受損，或輕到中度的認知功能障礙)中等長度預(yù)期壽命，高治療負擔，低血糖風險較高，跌倒風險高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復(fù)雜/健康狀況較差(需要長期護理，慢性疾病終末期，或2項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認知功能障礙)有限預(yù)期壽命，治療獲益不確定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90評估使用他汀類藥物的獲益(二級預(yù)防為主)

2017年新增加以下內(nèi)容：中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告糖尿病的特殊情況更新：糖尿病與OSAHS

OSAHS的診斷標準在每晚至少7h的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5，并且當呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時同時出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運動2013年版2017年版口鼻氣流中止超過10s以上定義為呼吸暫停平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI氣流降低超過正常氣流強度的50%以上伴動脈氧飽和度(SaO2)下降4%以上定義為低通氣口鼻氣流中止超過10s以上定義為呼吸暫停平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI氣流降低≥正常氣流強度的50%，伴動脈氧飽和度(SaO2)下降≥3%氣流降低≥正常氣流強度的30%，SaO2下降≥4%中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告12017CDS指南更新要點2指南更新對于胰島素治療的啟示對比三大研究發(fā)現(xiàn)，

起始胰島素治療，盡早達標，獲益明顯1.HanefeldM,etal.DiabetesStoffwHerz2012;21:91–97.2.HanefeldM.DiabetesMetab.2014Dec;40(6):391-9.3.TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;3582560-72.4.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59.EARLY研究1,2一種口服藥失效，即起始胰島素ADVANCE研究3ACCORD研究3基線病程8年，強化治療基線HbA1c8.1%，病程10年，強化治療血糖控制好，不良事件少未明顯改善臨床結(jié)局較高的心血管死亡從指南看胰島素起始或口服降糖藥治療3個月后HbA1c≥7.0%預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素

(中效/長效胰島素類似物)胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射胰島素起始治療更積極中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告使用預(yù)混胰島素比單用基礎(chǔ)胰島素

更有可能使HbA1c

達標HbA1c達標率(%)研究目標預(yù)混BID甘精P-值PAIR-PI1HbA1c

7.0%

30%12%.002PAIR-IN2HbA1c

7.0%42%18%<.001INITIATE3HbA1c

<7.0%66%40%<.001Janka*4HbA1c

7.0%39%50%.05961.MaloneJK,etal.DiabetMed.2005;22(4):374-381.2.MaloneJK,etal.ClinTher.2004;26(12):2034-2044.3.RaskinP,etal.Diabetes

Care.2005;28(2):260-265.4.JankaHU,etal.Diabetes

Care.2005;28(2):254-259.*人胰島素70/30與甘精胰島素+OAMs(磺脲類和二甲雙胍)之間的比較賴脯胰島素25與甘精胰島素降低HbA1c療效相當BuseJB,etal.DiabetesCare2009;32(6):1007-13.****P<0.01HbA1c(%)HbA1c(%)**?**P<0.01;?P<0.001一項多國家(11國)、多中心(242個)、隨機、平行、開放性研究。DURABLE研究比較了2型糖尿病患者在OADs治療的基礎(chǔ)上，加用每日2次賴脯胰島素25(LM25)或每日1次甘精胰島素(GL；來得時)的療效、安全性和對血糖控制效果的持久性。自基線至終點時HbA1c變化各隨訪點的HbA1c值賴脯胰島素25維持達標的時間更持久*不同治療組間差異p=0.050BuseJBetal.DiabetesCare2011;34:249-55自達標測試起至達標維持失敗中位時間(月)*P<0.050研究時間(周)HbA1c(%)LM25+OADsGL+OADs9.08.58.07.57.06.56.001224364660728496108120***賴脯胰島素50與賴脯胰島素25均可有效降低HbA1cLM25LM50HbA1c自基線起的降幅(%)LM25LM50-1.52-1.690.17(-0.01,0.35)p=0.072一項4期、開放性，隨機試驗，納入中國、日本、韓國、土耳其T2DM患者，篩查前診斷2型糖尿病至少6個月患者，使用以下一種或以上OAD：磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-葡萄糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑，首診7.0%≤HbA1c≤11.0%；接受LM25BID(n=207)或LM50BID(n=196)治療26周主要終點是HbA1c自基線變化WatadaH.etal.JournaloftheJapanDiabetessociety,2015;58(Suppl.1):S-368.起始預(yù)混胰島素考慮因素建議選擇預(yù)混胰島素條件建議選擇基礎(chǔ)胰島素>3mmol/L(>54mg/dL)餐后血糖升高程度？<1mmol/L(<18mg/dL)否當需要強化胰島素治療時，患者是否愿意采用基礎(chǔ)-餐時胰島素的治療方案？是是每天有一餐或兩餐有大量的碳水化合物攝入否是患者的生活方式是否有規(guī)律（如飲食模式、工作時間等）否起始胰島素治療時需要考慮的因素TedWu,etal.DiabetesTher.2015.273-287或口服降糖藥治療3個月后HbA1c≥7.0%預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素

(中效/長效胰島素類似物)胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射從指南看胰島素強化新診斷2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射或或中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十一次全國學術(shù)會議（CDS2017）口頭報告基礎(chǔ)/餐時方案中賴脯胰島素

持續(xù)改善HbA1c，顯著減少餐后血糖波動1.LalliCetal.DiabetesCare1999;22:468-477.2.AndersonJHetal.ArchInternalMed1997;157:1249-1255.常規(guī)人胰島素R賴脯胰島素5.05.56.06.57.0024681012時間(月)HbA1c

(%)*******p<0.05一項隨機、開放性、平行組研究，納入56例T1DM患者，接受賴脯胰島素(n=28)或常規(guī)人胰島素R(n=28)治療1年，評估血糖控制情況104123*p<0.001**012人胰島素R賴脯胰島素N=722例T2DM血糖升高值(mmol/L)餐后時間(h)一項隨機、多國、多中心研究，納入722例T2DM患者，賴脯胰島素餐前立即注射，常規(guī)人胰島素餐前30-45分鐘注射，治療6個月2泵中使用賴脯胰島素、不易發(fā)生沉淀物一項研究探討了胰島素類似物的內(nèi)源性纖維化的時間；研究者使用磷酸鹽緩沖鹽水去除胰島素類似物的穩(wěn)定劑后在不同溫度下（37°C和45°C）使用淀粉樣蛋白染色、紫外光分析和電鏡下等不同方式觀察及測量胰島素類似物纖維化形成沉淀物；平均時間(天)WoodsRJetal.JDiabetesSciTechnol2012;6(2):265-276.ThT:ThT熒光檢測Solubleinsulin:紫外光(412nm)下檢測可溶性胰島素濃度

Insolubleinsulin:不溶性胰島素的重力分析

Turbidity(600nm):使用96微孔板進行濁度測試胰島素聚合的不溶性纖絲可對糖尿病患者造成并發(fā)癥如1)降低胰島素的效力

2)堵塞胰島素給藥裝置

3)可能增加免疫性問題研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)門冬胰島素形成沉淀物的時間比賴脯胰島素?早3.5倍PPT

VS

BBT均能使HbA1c達標RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-25*血糖控制不佳定義為7.5%≤HbA1c≤12%所有患者至少注射甘精胰島素90天(≥30IU/天)024周6賴脯胰島素?50TID(n=187)隨機化分組基礎(chǔ)/賴脯胰島素?方案(n=187)02461218-2甘精qd+OAMs血糖控制不佳的T2DM患者*(n=374)

P=0.023基礎(chǔ)+賴脯胰島素?+OADs賴脯胰島素?50TID+OADs(n=374)觀察時間：24周24周HbA1c均值（%）實驗終點HbA1c水平024周6賴脯胰島素?50-賴脯胰島素?50-賴脯胰島素